經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術92例臨床分析

寧繼鵬，付志本，龐國棟，李恒平

(萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院，山東 萊蕪，271126)

經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術92例臨床分析

寧繼鵬，付志本，龐國棟，李恒平

(萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院，山東 萊蕪，271126)

目的:探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)治療闌尾炎的療效及手術價值。方法:回顧分析2013年5月至2015年4月92例經(jīng)臍單孔LA患者的臨床資料。術中使用常規(guī)腹腔鏡器械完成手術，無特殊器械。結(jié)果:92例患者中83例成功施行單孔LA，成功率90．2%。術中出血量10～34 ml，平均(15．26±5．36)ml;術后排氣時間8～28 h，平均(14．12±2．46)h;住院2～7 d，平均(3．0±1．81)d，92例均治愈出院。術后病理證實急性單純性闌尾炎47例、慢性闌尾炎16例、化膿性闌尾炎20例、壞疽性闌尾炎9例。83例隨訪3～12個月，均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論:經(jīng)臍單孔LA對器械要求不高，可在基層醫(yī)院開展，并以腹部切口少、美觀、術后康復快等特點逐漸被患者尤其年輕女性患者所接受，能較好地避免開腹手術切口感染、不愈合等并發(fā)癥。

闌尾切除術;腹腔鏡檢查;經(jīng)臍;單孔

自1983年Semm首例腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)［1］取得成功以后，雖然在世界范圍內(nèi)LA有了大宗病例報告，但相較傳統(tǒng)手術而言，仍有爭議，尤其在腹腔殘余感染等并發(fā)癥方面。隨著術者技術水平的提高、器械的改進［2］、并發(fā)癥的減少，憑借康復快、美容等優(yōu)勢，LA已逐漸被接受。而經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術［3］就是在這種背景下走入醫(yī)生們的視野，近年，隨著人們對腹部美觀的要求越來越高，尤其年輕女性，經(jīng)臍單孔LA逐漸得到開展，本文分析2013年5月至2015年4月我院施行的92例經(jīng)臍單孔LA的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2013年5月至2015年4月我院施行的92例經(jīng)臍單孔LA患者，其中男40例，女52例，7～65歲，平均(25．15±10．15)歲，發(fā)病時間3～7 d。16例有腹部手術史(剖宮產(chǎn)術、膽囊切除術等)，56例血WBC 10～20×109/L，15例超過20×109/L，21例WBC低于10×109/L。彩超檢查示54例闌尾寬7～10 mm，18例＞10 mm，20例＜7 mm，其中32例見右下腹或盆腔積液，23例發(fā)現(xiàn)闌尾糞石。

1．2 手術方法 氣管插管麻醉或椎管內(nèi)麻醉，常規(guī)建立CO2氣腹，壓力維持在9～13 mmHg，患者取仰臥位，頭低足高左傾位。術者立于患者左側(cè)，助手立于術者右側(cè)。沿臍下緣6～11點方向做1．5～2 cm弧形切口，由右至左依次穿刺5 mm、5 mm、10 mm或5 mm、5 mm、5 mm Trocar，置入抓鉗、電凝鉤及腔鏡。有腹部手術史的患者，逐層分離直視下穿刺Trocar。首先探查腹盆腔其他臟器情況，判斷有無合并癥，分離鉗提起闌尾，如果闌尾與周圍粘連，可根據(jù)情況采用鈍性或電凝鉤分離，闌尾系膜用電凝鉤或Hem-o-lok夾閉切斷，根部用Roeder結(jié)套扎法加一枚Hem-o-lok或兩枚Hem-o-lok夾閉處理。殘端用電凝鉤處理。將闌尾放置污物袋內(nèi)自臍部切口取出，縫合切口。術后予以抗感染治療。

2 結(jié)果

83例成功施行單孔LA，9例因闌尾根部壞疽、闌尾位于腹膜后并與周圍粘連嚴重、形成闌尾周圍膿腫中轉(zhuǎn)三孔LA或開腹闌尾切除術。手術成功率90．2%。術中出血量 10～34 ml，平均(15．26± 5．36)ml;術后排氣時間 8～28 h，平均(14．12± 2．46)h;住院2～7 d，平均(3．0±1．81)d;術后5例患者因臍部切口愈合不良換藥后愈合，92例均治愈出院。術后病理證實急性單純性闌尾炎47例、慢性闌尾炎16例、化膿性闌尾炎20例、壞疽性闌尾炎9例。隨訪3～12個月，均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

近年，隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，經(jīng)自然腔道外科技術［4］、單孔腹腔鏡技術的不斷出現(xiàn)，經(jīng)陰道LA、經(jīng)臍單孔LA逐漸應用于臨床，但目前，腹腔鏡及內(nèi)鏡技術不能滿足經(jīng)自然腔道(消化道、陰道)的需求［5］，并且存在空腔臟器感染、標本取出困難等難題，在經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科技術不成熟及難以推廣的前提下，腹腔鏡技術因具有手術創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、術后美容效果好、術后康復快、住院時間短等特點可大力推廣，而且外科醫(yī)師不斷致力于減少切口數(shù)量來減少手術損傷及美容效果。LA從4孔、3孔至2孔［6］，手術方式不斷改進，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術經(jīng)人體固有通道“臍孔”入路［7］進行手術，有學者將其作為經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術［8］的補充，其中經(jīng)臍單孔LA、膽囊切除術為代表的單孔腹腔鏡技術具有更實際的意義，根據(jù)筆者近年單孔LA的經(jīng)驗，將體會報道如下。

3．1 患者選擇 經(jīng)臍單孔LA適于:(1)各年齡段患者，尤其對腹部切口有特殊要求的年輕女性患者。(2)急性發(fā)作病史不超過3 d，或急性發(fā)作應用抗生素治療好轉(zhuǎn)，或慢性病史經(jīng)彩超或CT檢查未形成闌尾周圍膿腫者。(3)術前無彌漫性腹膜炎或術中發(fā)現(xiàn)闌尾根部未壞疽。

3．2 手術技巧 (1)對于經(jīng)臍單孔LA，穿刺第一枚Trocar置入腹腔鏡，穿刺第二及第三枚Trocar時由于腹腔鏡角度問題［9］，穿刺時接近盲穿，一定要注意穿刺的力度及角度，避免損傷腸管及腹主動脈，可用第一枚Trocar作為引導，盡量順著第一枚Trocar的方向穿刺。(2)由于臍部操作空間狹小，還需要分離、暴露、結(jié)扎、止血、離斷等操作，腹腔鏡及其他器械可能會出現(xiàn)“打架”現(xiàn)象，操作器械間、操作器械與腹腔鏡間相互干擾、碰撞，難以形成有效的操作三角，因此需要有手術經(jīng)驗的醫(yī)師施術，選好使用器械時的角度，必要時調(diào)換穿刺孔操作。筆者體會:①腹腔鏡不要進入太深，以盡可能增大手術視野。②有條件時可使用可彎曲的操作器械，以增大操作角度，也可使用帶鎖的操作器械，調(diào)整好角度后鎖死器械，另一只手可更好地操作。(3)單孔操作于腹腔內(nèi)打結(jié)困難，闌尾系膜可用Hem-o-lok夾閉，對于系膜肥厚者，可采用分段夾閉;如果條件允許，也可直接用超聲刀切斷系膜。對于闌尾根部，選用現(xiàn)成Roeder［10］結(jié)套扎法加一枚 Hem-o-lok或兩枚Hem-o-lok夾閉處理闌尾根部;對于根部較粗的患者，有時Hem-o-lok難以達到封閉殘端的效果，可采用兩道現(xiàn)成的Roeder結(jié)套扎法套扎。(4)由于腹腔鏡視野開闊，如果有腹腔膿液可采用紗布蘸凈、局部生理鹽水或慶大霉素沖洗的方法，絕大部分可避免放置引流管。(5)臍部切口縫合一定嚴密，可采用2-0或3-0可吸收線縫合，避免臍疝形成及避免線結(jié)排斥反應。臍部切口縫合過程中盡量選用9×20圓針，避免縫合針斷裂，帶來不必要的麻煩。

3．3 中轉(zhuǎn)三孔法LA或開腹闌尾切除術的指征

(1)根部壞疽嚴重;(2)闌尾周圍膿腫;(3)腹膜后闌尾且粘連嚴重者，應及時中轉(zhuǎn)三孔法LA或開腹闌尾切除術，根據(jù)情況決定是否放置引流管，避免殘端瘺、腸管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

3．4 隨著目前胃腸道腫瘤發(fā)病率越來越高，對于反復右下腹痛、老年患者或癥狀體征不典型者，術前應查大便常規(guī)+潛血、腹部CT檢查，排除回盲部腫瘤的可能，術中常規(guī)探查回盲部有無占位及梗阻［11］。

總之，經(jīng)臍單孔LA以腹部切口少、美觀、術后疼痛輕、康復快等特點逐漸被大多數(shù)患者尤其年輕女性患者所接受，而且單孔LA學習曲線不長，對器械要求不高，年輕醫(yī)師即可學習操作。重復消毒利用的Trocar減少了患者的費用，可在基層醫(yī)院大力開展。隨著穿刺裝置、手術器械的完善及術者手術經(jīng)驗的積累、技術水平的提高，經(jīng)臍單孔LA會逐漸展示出優(yōu)越性，其極具推廣價值，具有成為一定時期內(nèi)主流闌尾切除術的潛力。

［1］ 陳生，江訊，馮仲信．經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術的臨床體會［J］．腹腔鏡外科雜志，2011，16(12):945-946．

［2］ 薛菊存，楊富財．經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術的手術方法及技巧改進［J］．腹腔鏡外科雜志，2012，17(1):25-27．

［3］ 謝文昆，馮春善，覃家茂，等．經(jīng)臍單孔腹腔鏡與常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術對比研究［J］．微創(chuàng)醫(yī)學，2013，8(5):591-592．

［4］ 胡三元，楊慶蕓．要正確認識NOTES［J］．腹腔鏡外科雜志，2010，15(9):649-651．

［5］ 張光永，楊慶蕓，胡三元．經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術的現(xiàn)狀與展望［J］．腹腔鏡外科雜志，2009，14(1):78-80．

［6］ 鄭立，朱黎．經(jīng)臍單孔法行腹腔鏡闌尾切除術和開腹闌尾切除術治療闌尾炎療效對比［J］．中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，10(30): 44-45．

［7］ 潘凱．腹腔鏡胃腸外科手術學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:171-181．

［8］ 孫棟，劉少壯，張光永．單孔腹腔鏡技術在普通外科的應用［J］．腹腔鏡外科雜志，2011，16(2):149-151．

［9］ 鄭民華，張卓．腹腔鏡經(jīng)臍單孔腹腔鏡和NOTES應用現(xiàn)狀與評價［J］．中國實用外科雜志，2009，29(1):33-34．

［10］ K ckerling F，Schug-Pass C，Grund S．Laparoscopic appendectomy．The new standard?［J］．Chirurg，2009，80(7):594-601．

［11］ Kim HJ，Lee JI，Lee YS，et al．Single-port transumbilical laparoscopic appendectomy:43 consecutive cases［J］．Surg Endosc，2010，24(11):2765-2769．

Clinical analysis of 92 cases of transumbilical single port laparoscopic appendectomy

NING Ji-peng，F(xiàn)U Zhi-ben，PANG Guodong，et al．Department of General Surgery，Laiwu Steel Group Hospital，Laiwu 271126，China

Objective:To investigate the effect and value of the transumbilical single port laparoscopic appendectomy in treatment of appendicitis．Methods:Clinical data of 92 cases of transumbilical single port laparoscopic appendectomy from May 2013 to Apr．2015 were retrospectively analyzed．Conventional laparoscopic instruments were used in the operation．Results:Single port transumbilical laparoscopic appendectomy was successfully performed in 83 of 92 patients with a success rate of 90．2%．The amount of intraoperative bleeding was 10-34 ml，with an average of(15．26±5．36)ml．The postoperative exhaust time was 8 to 28 h，with an average of(14．12± 2．46)h．The hospitalization time was 2 to 7 d，with an average of(3．0±1．81)d．All of the 92 patients made full recovery．The postoperative pathology indicated 47 cases of acute appendicitis，16 cases of chronic appendicitis，20 cases of suppurative appendicitis and 9 cases of gangrenous appendicitis．83 patients did not suffer from serious complications during the follow-up of 3 to 12 months．Conclusions:Transumbilical single port laparoscopic appendectomy has no high requirement for instruments and it can be carried out in primary hospitals．This procedure is gradually accepted by patients especially young women because of some advantages such as few abdominal incisions，aesthetic value and fast recovery．Compared with laparotomy，postoperative complications such as incision infection and nonhealing are fewer in transumbilical single port laparoscopic appendectomy．

Appendectomy;Laparoscopy;Transumbilicus;Single port

R656．8

A

1009－6612(2017)02－0134－03

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．134

2016－08－19)

(英文編輯:黃 鑫)

1通訊作者:李恒平，E-mail:lgyylhp@163．com

寧繼鵬(1982—)男，山東省萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院普通外科主治醫(yī)師，主要從事胃腸外科及腹腔鏡外科的研究。