46例眼后節(jié)球內(nèi)異物手術(shù)療效觀察①

姜 偉，張 劍，吳祥紅，宿星杰，劉宏偉，齊艷秀，李思瑩，孟 巖，王玉清

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院， 黑龍江 佳木斯 154003)

46例眼后節(jié)球內(nèi)異物手術(shù)療效觀察①

姜 偉，張 劍，吳祥紅，宿星杰，劉宏偉，齊艷秀，李思瑩，孟 巖，王玉清

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院， 黑龍江 佳木斯 154003)

目的: 回顧性分析不同的手術(shù)方法治療眼外傷后眼后節(jié)球內(nèi)異物的手術(shù)效果。方法: 對46例(46眼)單眼眼球穿通傷合并球內(nèi)異物的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果: 手術(shù)取出異物后保住眼球45 眼(98%) ，未保住眼球1眼( 2%) 。成功取出 46 例，均完整取出異物。其中8例并發(fā)外傷性白內(nèi)障( 8/46，17%) ，18 例并發(fā)玻璃體積血( 18/46，39%) ，5例繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離(5/46，11%) ，5例繼發(fā)眼內(nèi)炎(5/46，11%)。其中一期 40眼行鞏膜外路電磁鐵吸出異物( 40/46，87%)，6眼采用玻璃體切除術(shù)取出異物( 6/46，13%)。二期術(shù)后合并癥25例( 25/46，54%)而再次行玻璃體切割術(shù)；5例( 5/46，11%)而行晶體玻璃體次全切割術(shù)。結(jié)論: 對于磁性異物，以一期行鞏膜外路磁吸術(shù)為首選；而對于非磁性異物及磁性異物外路磁吸術(shù)無法吸出者的病例需行玻璃體切除聯(lián)合球內(nèi)異物取出術(shù)取出異物。

眼球穿通傷; 球內(nèi)異物

當(dāng)外傷眼合并有晶狀體渾濁和(或)玻璃體積血、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變及視網(wǎng)膜脫離的病例需二期行玻璃體切除術(shù)。而最終能否保住眼球和手術(shù)是否完整取出異物及眼內(nèi)并發(fā)癥相關(guān)聯(lián)。

1 對象和方法

1．1 對象

患者46 例(46眼)，其中男43例，女3例，年齡16～65(平均 38．15±9．86)歲，右眼38眼，左眼8 眼。異物性質(zhì):磁性異物43眼(93%) ，非磁性異物3眼(7%)，其中銅質(zhì)異物1眼，瓷性異物2眼。異物尺寸:大者 7mm×4mm×3mm，小者0.2mm×0.1mm×0.1mm。異物所處眼球位置: 均位于玻璃體腔內(nèi)。入院術(shù)前視力:無光感～0.02(28眼)，0.02～0.05(12眼)，0.05～0.1(5眼)，0.1～0.3(1眼)，無高于0.3者。

1.2 方法

1.2.1 患者術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，異物可能的性質(zhì)。檢查外傷眼視力、眼球穿通傷部位和眼眶64層CT；屈光間質(zhì)清晰者行間接檢眼鏡檢查；存在眼屈光間質(zhì)渾濁且明確異物外傷史而CT顯影不清者，則查彩超。來確定異物的部位、數(shù)目、性質(zhì)及尺寸。磁性異物入院后立即一期行電磁鐵磁吸術(shù)+穿通傷口清創(chuàng)縫合修復(fù)角膜和(或) 鞏膜等傷口；對于磁吸術(shù)無法取出的磁性異物及非磁性異物需一期行玻璃體切割+球內(nèi)異物取出+穿通傷口清創(chuàng)縫合術(shù)。

在距異物最近距離睫狀體平坦部行磁吸實(shí)驗(yàn)后，切開角鞏膜緣結(jié)膜瓣，磁力最強(qiáng)處切開鞏膜全層，選擇鞏膜外路單純睫狀體平坦部球內(nèi)異物取出術(shù)吸出異物縫合切口。如反復(fù)吸引仍不見磁性異物、復(fù)雜的眼內(nèi)異物(如非磁性異物、多發(fā)異物等)者行經(jīng)典的玻璃體切割術(shù)，切除玻璃體，以異物爪取出異物。

1.2.2 二期手術(shù)：5例(5眼)伴外傷性白內(nèi)障而無玻璃體積血或視網(wǎng)膜裂孔者，如觀察數(shù)天后，在外溢的晶狀體皮質(zhì)播散繼發(fā)晶狀體溶解性青光眼前，聯(lián)合常規(guī)晶玻切手術(shù)(玻璃體次全切除術(shù))；5例(5眼)晶狀體透明伴有單純視網(wǎng)膜裂孔者患者及3例(3眼)玻璃體積血吸收后但無視網(wǎng)膜脫離，行眼內(nèi)光凝，并隨診觀察。12例(12眼)玻璃體積血二期行玻璃體切割手術(shù)；3例(3眼)玻璃體積血伴外傷性白內(nèi)障二期行晶玻切手術(shù)；5例(5眼)視網(wǎng)膜脫離者，5例(5眼)并發(fā)眼內(nèi)炎，二期行玻璃體切割+硅油填充手術(shù)。術(shù)后根據(jù)合并癥使用廣譜抗生素、激素及止血藥等。其中1例(1眼)一期異物磁吸術(shù)后并發(fā)眼內(nèi)炎并二期行玻璃體切割+硅油填充，術(shù)后抗生素治療仍未控制眼內(nèi)炎者，10d后行眼球摘除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 療效

本組46眼內(nèi)異物均成功取出，其中 40 眼( 87%) 異物經(jīng)磁吸術(shù)鞏膜外路取出，6眼(13%)行玻切術(shù)取出。45眼(98%)成功保留眼球; 1眼(2%)最終行眼球摘除術(shù)，一期一例鐵質(zhì)異物行磁吸術(shù)急診取異物后仍并發(fā)感染，盡管通過全身輸液和局部玻璃體腔注射抗生素治療仍不能控制眼內(nèi)炎，二期積極行玻璃體切割+硅油填充術(shù)后，術(shù)中取玻璃體行病原學(xué)培養(yǎng)證實(shí)為綠膿桿菌感染，術(shù)后繼續(xù)抗生素治療觀察10d后炎癥不能控制，最終行眼球摘除術(shù)。

2.2 術(shù)后最佳矯正視力無光感～0.02(1眼)，0.02～0.05(3眼)，0.05～0.1(14眼)，0.1～0.3(16眼)，高于0.3(12眼)。較術(shù)前明顯提高。在術(shù)后6個(gè)月隨訪期內(nèi)，術(shù)后最佳矯正視力較術(shù)前明顯提高,見表1。

表1 術(shù)前平均視力和術(shù)后平均視力對比±s)

注：t=33.26,P<0.05。

2.3 并發(fā)癥 46例成功取出球內(nèi)異物患者中，8例并發(fā)外傷性白內(nèi)障( 8/46，17%) ，18例并發(fā)玻璃體積血(18/46，39%) ，5例繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離(5/46，11%) ，5例發(fā)生眼內(nèi)炎(5/46，11%) 。二期手術(shù)中：5例外傷性白內(nèi)障患者二期行外傷性白內(nèi)障摘除并聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，12例玻璃體積血，3例玻璃體積血+外傷性白內(nèi)障，5例眼內(nèi)炎及5例視網(wǎng)膜脫離，給予玻璃體切割術(shù)治療，根據(jù)情況填充惰性氣體或硅油，1例因眼內(nèi)炎無法控制進(jìn)而行眼球摘除術(shù)。

3 討論

球內(nèi)異物是眼外傷患者視力下降的主要因素之一,相對于玻璃等穩(wěn)定的非金屬異物,植物異物及金屬異物對眼睛的損害更大,如取出不及時(shí),會引發(fā)炎癥、毒性反應(yīng)、牽拉性網(wǎng)脫等嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至?xí)l(fā)眼球萎縮。所以對于球內(nèi)異物，患者必須盡快取出[1]。眼科醫(yī)生對急診眼外傷患者，要仔細(xì)詢問病史并及時(shí)行眼部查體。常規(guī)進(jìn)行的眼眶CT掃描，了解異物的性質(zhì)。如CT未顯影異物而高度懷疑球內(nèi)異物的患者進(jìn)一步行超聲檢查，了解有無強(qiáng)回聲顯影異物，同時(shí)了解玻璃體狀況。通過詢問病史、查體及相關(guān)輔助檢查，可準(zhǔn)確定位異物位置，知曉異物性質(zhì)，避免漏診球內(nèi)異物。

球內(nèi)異物常伴有開放性眼外傷，所以異物引起的化學(xué)反應(yīng)和攜帶病原菌會引起玻璃體腔的感染或非感染性炎癥。球內(nèi)異物一經(jīng)確診，均應(yīng)急癥取出。而異物中以金屬異物多見，約占 84%～86%[2](本組金屬異物共 44例(96%) ，高于上述結(jié)果)。在玻切手術(shù)開展以前，鞏膜外路磁吸術(shù)是取出眼后節(jié)磁性異物的唯一方法，如無其他眼內(nèi)并發(fā)癥，此方法簡單，創(chuàng)傷小，高效，術(shù)后視功能恢復(fù)好。

一期顯微手術(shù)的修復(fù)質(zhì)量決定了傷眼的預(yù)[3]。尤其傷后24h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)會大大降低眼內(nèi)炎發(fā)生[4]，因此要首先關(guān)閉角、鞏膜創(chuàng)口，維持眼球結(jié)構(gòu)完整，即可避免毒性反應(yīng)及眼內(nèi)炎發(fā)生，又可為二期手術(shù)爭取有利條件。因?yàn)榍騼?nèi)異物會引起創(chuàng)道附近細(xì)胞增殖，進(jìn)而引發(fā)增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變。這種病理過程一般發(fā)生在傷后2～6周。因此傷后7～14d是很多學(xué)者公認(rèn)的Ⅱ期手術(shù)最佳時(shí)期[4]，此時(shí)玻璃體后脫離已形成而較易將玻璃體及其內(nèi)纖維增生切除，從而解除其對視網(wǎng)膜的牽拉，手術(shù)會相對安全、簡單。對于球內(nèi)非磁性異物，玻璃體切割聯(lián)合異物取出術(shù)是最佳手術(shù)方法。玻璃體切割術(shù)在手術(shù)顯微鏡下直視取出異物，切除混濁的晶狀體和玻璃體積血，對眼組織損傷少，還能復(fù)位視網(wǎng)膜、預(yù)防牽拉性視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥[5]，進(jìn)而恢復(fù)視功能。本研究絕大多數(shù)患者(45/46)術(shù)后視力均取得不同程度的改善，通過對患者術(shù)前及術(shù)后視力比較，證實(shí)術(shù)后視力較術(shù)前明顯提高(P<0.05)。

眼內(nèi)炎是球內(nèi)異物患者威脅視功能的嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。據(jù)報(bào)道，眼內(nèi)炎在開放性眼外傷的發(fā)生率是3%～11%，在球內(nèi)異物中的發(fā)生率為3%～17%[7]。本組1眼玻璃體異物磁吸術(shù)后繼發(fā)眼內(nèi)炎，雖然進(jìn)行玻璃體切割聯(lián)合硅油植入術(shù)，術(shù)后抗感染治療，均無法控制炎癥加重，加之患者已喪失視功能，而行眼球摘除術(shù)。球內(nèi)異物繼發(fā)眼內(nèi)炎的原因可能有二:(1)眼內(nèi)炎除玻璃體腔注藥外，其余給藥方式很難在玻璃體腔內(nèi)達(dá)到有效藥物濃度[8];(2)玻璃體是病原體良好的培養(yǎng)基，病原體隨異物進(jìn)入玻璃體腔內(nèi)并大量繁殖，其毒素會引起視網(wǎng)膜功能及其血供嚴(yán)重受損[9]。

球內(nèi)異物是一種嚴(yán)重的復(fù)合性眼外傷，治療原則除取出異物外，還需要恢復(fù)視功能。所以對于術(shù)者要求能選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)且具備嫻熟的手術(shù)技巧。因?yàn)榍騼?nèi)異物多數(shù)由于勞動(dòng)中意外受傷所致，所以要加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)宣傳，預(yù)防外傷發(fā)生。

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姜偉(1974～)男，黑龍江牡丹江人，博士，副主任醫(yī)師。

王玉清(1966～)女，黑龍江佳木斯人，碩士，主任醫(yī)師。E-mail:101jw@163.com。

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1008-0104(2017)01-0101-02

2016-04-05)