殼聚糖季銨鹽生物膠體液在修復(fù)皮膚軟組織缺損中的應(yīng)用①

張 浩,王大麗,周緒雷,趙宏偉,魯志梅,徐 濤,王 勇

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

殼聚糖季銨鹽生物膠體液在修復(fù)皮膚軟組織缺損中的應(yīng)用①

張 浩,王大麗,周緒雷,趙宏偉,魯志梅,徐 濤,王 勇

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

目的:探討提高皮膚軟組織缺損時(shí)植皮及皮瓣修復(fù)的成功率。方法:對因創(chuàng)傷所造成的皮膚軟組織缺損常采用植皮或是不需吻合血管的帶蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)。由于修復(fù)之前創(chuàng)傷已經(jīng)導(dǎo)致組織壞死及感染的存在，為了避免因感染因素造成植皮或皮瓣壞死或是皮瓣不愈合，采用殼聚糖季銨鹽生物膠體液在清創(chuàng)術(shù)后進(jìn)行局部濕敷。選擇2014-04～2016-10，共計(jì)47例患者。對皮膚軟組織缺損的47例病人進(jìn)行手術(shù)治療，采用自體皮片移植手術(shù)方法20例。皮瓣修復(fù)27例(總計(jì)28個(gè)皮瓣)。結(jié)果:游離皮片移植成活率接近100%的13例，成活率超過80%的5例，有2例成活率60%左右。應(yīng)用帶蒂皮瓣修復(fù)的病人皮瓣均成活。皮瓣邊緣出現(xiàn)滲出不愈合病人10例，經(jīng)隨訪形成經(jīng)久不愈竇道的3例。結(jié)論:在修復(fù)皮膚軟組織缺損中應(yīng)用殼聚糖季銨鹽生物膠體液可以提高植皮成活率及帶蒂皮瓣成活率，可以較好的應(yīng)用于皮膚軟組織缺損的修復(fù)。

植皮；皮瓣；軟組織缺損; 殼聚糖季銨鹽

嚴(yán)重創(chuàng)傷后出現(xiàn)人體皮膚軟組織缺損在臨床中非常常見。植皮是修復(fù)皮膚及皮下軟組織缺損的最常用最簡便的方法。而皮瓣是修復(fù)較大面積皮膚軟組織缺損所引起的神經(jīng)、血管、肌腱、骨關(guān)節(jié)以及植入人工材料外露的最有效方法。盡管帶蒂皮瓣是眾多皮瓣修復(fù)方法中最簡便、風(fēng)險(xiǎn)最小、療效最確切的，但在實(shí)際操作中由于感染等因素存在仍會對手術(shù)成功率帶來影響。當(dāng)組織毀損嚴(yán)重或是已經(jīng)接受一定時(shí)間治療的患者這種影響愈加明顯。我們對于進(jìn)行非創(chuàng)傷早期進(jìn)行植皮和皮瓣修復(fù)的病例，采取殼聚糖季銨鹽生物膠體液臨床應(yīng)用，收到較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014-04～2016-10，共計(jì)47例患者。對皮膚軟組織缺損的47例病人進(jìn)行手術(shù)治療，采用自體皮片移植手術(shù)方法20例。皮瓣修復(fù)27例(總計(jì)28個(gè)皮瓣)。男31例，女16例；年齡14～61歲，平均40歲。致傷原因：車禍外傷29例，高壓電損傷6例，碾壓撕脫傷3例，其他非外傷9例。皮膚軟組織缺損部位：面部5例、手部11例、下肢31例。手術(shù)時(shí)間：20例植皮病人為傷后24h～6周；18例骨折術(shù)后接骨板外露病人均采用有蒂皮瓣進(jìn)行二期修復(fù)，病程為術(shù)后的3～32周；剩余9例為瘢痕攣縮畸形修復(fù)。

病人常規(guī)取材進(jìn)行微生物培養(yǎng)，取材分為創(chuàng)面分泌物(32例)及壞死組織(15例)。微生物檢測結(jié)果以金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌為主要致病菌。金黃色葡萄球菌19例、銅綠假單胞菌13例。

1.2 治療方法

1.2.1 ①植皮采用自體皮片移植，以刃厚皮片郵票狀植皮法。②皮瓣設(shè)計(jì)：不含知名血管的隨意皮瓣應(yīng)該嚴(yán)格控制皮瓣的長寬比例，為1.0～1.5∶1[1]。皮瓣面積比將要修復(fù)的創(chuàng)面大20%，并且保證蒂部無張力。神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣應(yīng)遵循神經(jīng)走向，合理設(shè)計(jì)。

1.2.2 術(shù)前處置：非急診手術(shù)病例手術(shù)前術(shù)區(qū)殼聚糖季銨鹽生物膠體液浸透無菌紗布局部濕敷，紗布約5層，外用無菌厚敷料包扎，換藥更換每日一次。

1.2.3 手術(shù)中操作：手術(shù)時(shí)要手法輕柔，愛護(hù)組織，清創(chuàng)徹底、止血要徹底。皮瓣縫合后皮瓣平整、無張力。針對有感染病灶存在的病例，術(shù)中應(yīng)用除常規(guī)應(yīng)用1.5%過氧化氫、生理鹽水、稀釋的碘伏溶液、生理鹽水依次沖洗后，再植皮或皮瓣修復(fù)前局部加用浸透殼聚糖季銨鹽生物膠體液紗布局部濕敷5min。

1.2.4 術(shù)后處置：植皮后創(chuàng)面內(nèi)層覆蓋殼聚糖季銨鹽生物膠體液紗布后加壓包扎。皮瓣修復(fù)病例皮瓣下置引流，殼聚糖季銨鹽生物膠體液紗布外敷蓋并適度加壓包扎。依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果術(shù)后選用敏感抗生素。針對慢性骨髓炎病例抗生素難以在病灶內(nèi)達(dá)到有效殺菌濃度，不能僅依靠應(yīng)用抗生素替代徹底清創(chuàng)。術(shù)后術(shù)后12h內(nèi)必須觀察皮瓣血運(yùn)情況，發(fā)現(xiàn)皮瓣血運(yùn)障礙及時(shí)處理。植皮“打包”敷料拆除時(shí)間是術(shù)后7～10d，郵票狀皮片移植換藥時(shí)間是術(shù)后48～72h。

2 結(jié)果

植皮生長良好，未出現(xiàn)因感染導(dǎo)致的皮片溶解。植皮20例，成活率接近100%的13例，成活率超過80%的5例，有2例成活率60%左右。

27例皮瓣移植病人手術(shù)效果良好，因?yàn)槭菐У倨ぐ瓿苫盥瘦^高，達(dá)到修復(fù)目的。術(shù)后10例皮瓣邊緣有滲出未愈。未愈病例中7例在后續(xù)再次接受壞死病灶清除或是人工植入物取出手術(shù)治療而愈合，余下3例到目前持續(xù)未愈。

借鑒張浩等的隨訪方法[2]，進(jìn)行了部分改進(jìn)。對療效進(jìn)行滿意度評價(jià)，仍采用評分制，見表1，對本組病人術(shù)后45例患者均進(jìn)行了復(fù)診或是電話隨訪，時(shí)間為2～30個(gè)月，平均17個(gè)月。由醫(yī)患雙方共同填寫，此評價(jià)方法帶有明顯主觀性，并且隨訪時(shí)間相對較短。本組隨訪患者病例統(tǒng)計(jì)的總體滿意率達(dá)到86.67%。見表2。

表1 療效滿意度評價(jià)計(jì)分表

說明：按表中4項(xiàng)內(nèi)容分項(xiàng)計(jì)分：優(yōu)計(jì)2分；良計(jì)1分；可計(jì)0分；差計(jì)-1分。累加計(jì)算總分值，根據(jù)總計(jì)分值評價(jià)療效滿意度：評價(jià)全部為優(yōu)和良的為滿意，得分范圍4～8分。一般0～3分；不滿意-1～-4分。

表2 隨訪患者統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 討論

立足于邊疆省份，從自身能力出發(fā)，選擇掌握熟練、執(zhí)行簡易的方法在為病人減少醫(yī)療支出的前提下獲得相對滿意的治療效果是工作中始終注意的問題。植皮是修復(fù)皮膚及皮下軟組織缺損的最常用最簡便的方法。而皮瓣是修復(fù)較大面積皮膚軟組織缺損所引起的神經(jīng)、血管、肌腱、骨關(guān)節(jié)以及植入人工材料外露的最有效方法，帶蒂皮瓣明顯具有操作簡便、高成活率的優(yōu)勢[2]。

金黃色葡萄球菌是皮膚軟組織感染的主要病原菌，住院病人尤其是已經(jīng)歷長期使用抗生素的病例，病原菌以金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌為主要致病菌[4,5]，這一點(diǎn)也與我院臨床微生物檢測結(jié)果相一致。

感染是影響植皮成活、皮瓣成活的重要因素。在已有骨髓炎病例在皮瓣修復(fù)后常有骨髓炎復(fù)發(fā)，無法愈合。這與小腿局部解剖結(jié)構(gòu)不利于廣泛清創(chuàng)，以及沒有足夠血運(yùn)豐富的組織填塞死腔[6]有關(guān)。清創(chuàng)時(shí)盡可能去除脂肪及筋膜組織并結(jié)合術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)藥敏實(shí)驗(yàn)，選用有效抗生素：如利奈唑胺、萬古霉素[3]。在術(shù)前已有骨膜缺失，骨及鋼板外露的病人中即使應(yīng)用皮瓣覆蓋了創(chuàng)面，皮瓣血運(yùn)良好，完全成活，傷口仍會有分泌物，不能愈合。這說明由于異物的存在，常常導(dǎo)致皮膚軟組織缺損、感染，伴有內(nèi)置物外露的病例傷口很難愈合，在不影響骨折愈合的前提下盡早去除鋼板或選擇更換為外固定是促進(jìn)愈合的有效方法[2]。

殼聚糖具有抑制細(xì)菌生長的作用，但只限于在酸性條件下，殼聚糖季銨鹽對殼聚糖進(jìn)行了增強(qiáng)正電性的改性，在酸性、中性、堿性條件下都易溶，于是極大地增強(qiáng)了它的抑菌性能。 Qin等用微量熱量法檢測殼聚糖季銨鹽的抗菌活性，結(jié)果顯示殼聚糖季銨鹽具有更好的抑菌效果，且對金黃色葡萄球菌的抑制作用比對大腸桿菌的更顯著[7,8]。

我們在植皮及皮瓣修復(fù)病人治療中應(yīng)用殼聚糖季銨鹽，對抗感染產(chǎn)生輔助作用，提高了手術(shù)成功率。

[1]王煒.整形外科學(xué)[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社,1999:100-209

[2]張浩，張曉東，庾東春，等.應(yīng)用帶蒂皮瓣修復(fù)皮膚軟組織缺損[J].中華骨科雜志，2012,32(3):260-264

[3]耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家委員會.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識2011年更新版[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版)，2011,5(3):272-384

[4]藥小萍，吳學(xué)勇，翁麗貞，等.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的流行病學(xué)及耐藥性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011,21(16):3483-3485

[5]嚴(yán)蓮珍，王魯君，鄒德勇，等.住院患者醫(yī)院感染病原菌分布于耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011,21(13):3836-3838

[6]Tulner SA, Schaap GR, Strackee SD, et al. Long-term results of multiple-stage treatment for posttraumatic osteomyelitis of the tibia[J]. J Trauma, 2004, 56(3):633-642

[7]鐘婧，洪艷，陳男，等.殼聚糖季銨鹽的最新研究進(jìn)展[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2008,12(6):1115-1118

[8]劉振儒，趙紅霞.水溶性殼聚糖季銨鹽的抗菌性能[J].青島科技大學(xué)學(xué)報(bào),2006,27(4):317-319

黑龍江省衛(wèi)生廳科研課題，編號：2012-193。

張浩(1970～)男，黑龍江鶴崗人，學(xué)士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。

R622+1

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1008-0104(2017)01-00034-02

2016-11-29)