公立醫(yī)院改革下的現(xiàn)代醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度建設(shè)研究

彭煦+任澤娟

[摘要]在公立醫(yī)院全面改革背景下，對其運(yùn)營及管理一切相關(guān)的機(jī)制都提出了新的要求，以往相匹配的制度體系已無法滿足公立醫(yī)院改革及發(fā)展需要，逐漸顯露出了諸多問題，迫切需要加以改進(jìn)和完善，唯此才能促進(jìn)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。文章主要對公立醫(yī)院改革背景下的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度建設(shè)進(jìn)行研究，通過對公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度的優(yōu)化建設(shè)來提高財(cái)務(wù)管理整體效率，進(jìn)而降低公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)，為公立醫(yī)院的深入改革作出貢獻(xiàn)。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院；改革；財(cái)務(wù)管理；制度

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.08.247

為了解決社會(huì)大眾“看病貴”“看病難”等醫(yī)療問題，自2009年起，國家就出臺(tái)了諸多政策來引導(dǎo)、規(guī)范、支持公立醫(yī)院的深化改革，當(dāng)然，公立醫(yī)院自身也采取了一系列措施來實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院全面改革目標(biāo)。在各項(xiàng)改革內(nèi)容中，財(cái)務(wù)管理制度的建設(shè)是關(guān)鍵，醫(yī)院收支的規(guī)范、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的防范、醫(yī)藥費(fèi)用的控制等，都是公立醫(yī)院改革過程中的重中之重，是順利完成公立醫(yī)院改革的基石。因此，對于公立醫(yī)院改革背景下的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度建設(shè)進(jìn)行研究具有重要的意義。文章主要基于公立醫(yī)院改革背景，針對目前公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理在預(yù)算管理、成本管理、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理等方面存在的問題，提出了綜合性、可行性、有效性的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度建設(shè)策略，具有一定的借鑒價(jià)值。

1公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題

1.1公立醫(yī)院預(yù)算管理問題

一直以來，公立醫(yī)院預(yù)算管理并未充分結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況及考慮醫(yī)院未來發(fā)展需求，加上預(yù)算管理意識(shí)的陳舊、預(yù)算管理方法的落后等因素的影響，進(jìn)而導(dǎo)致公立醫(yī)院預(yù)算管理出現(xiàn)了諸多問題，無法滿足目前公立醫(yī)院改革需要。

第一，預(yù)算編制方法缺乏有效性。目前公立醫(yī)院所采用的預(yù)算編制方法較為單一，以傳統(tǒng)的增量預(yù)算法為主。該編制方法側(cè)重于財(cái)務(wù)的收支預(yù)算，預(yù)算項(xiàng)目不全，預(yù)算偏離實(shí)際，缺乏全面性和真實(shí)性。同時(shí)由于預(yù)算編制方法科學(xué)性的缺乏，易影響預(yù)算結(jié)果的準(zhǔn)確性，進(jìn)而無法給管理層的科學(xué)決策提供有效的參考信息。第二，預(yù)算支出執(zhí)行率不高。多數(shù)公立醫(yī)院的預(yù)算數(shù)與實(shí)際執(zhí)行數(shù)相差甚遠(yuǎn)，這主要是由于上述所使用的傳統(tǒng)增量預(yù)算法所導(dǎo)致的，僅根據(jù)上一年實(shí)際執(zhí)行數(shù)增加一定的比例，沒有充分考慮市場行情、整體建設(shè)、未來發(fā)展等實(shí)際情況。例如，某公立醫(yī)院2014年預(yù)算支出數(shù)與實(shí)際支出數(shù)存在著較大的差距，這是由于未對該公立醫(yī)院2014年所新建的住院部建筑工程作嚴(yán)謹(jǐn)?shù)某杀緶y算。這充分說明多數(shù)公立醫(yī)院的預(yù)算管理流于形式，預(yù)算執(zhí)行力較低，無法發(fā)揮預(yù)算管理的內(nèi)在效用。第三，預(yù)算管理體制不健全。一直以來，公立醫(yī)院預(yù)算收支數(shù)與實(shí)際收支數(shù)差額較大，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)在一定程度上是由于預(yù)算管理體制的不健全所導(dǎo)致的，特別是預(yù)算管理執(zhí)行機(jī)制的不規(guī)范、不完善甚至是缺乏會(huì)直接降低預(yù)算對實(shí)際支出數(shù)的約束力，進(jìn)而影響預(yù)算的執(zhí)行。

1.2公立醫(yī)院成本管理問題

成本管理是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的基礎(chǔ)，公立醫(yī)院成本主要包括固定成本、藥品成本等組成部分。

1.2.1藥品成本問題

雖然近些年的醫(yī)療改革打破了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，在一定程度上減緩了藥物價(jià)格的上漲，但還是有部分醫(yī)療費(fèi)用難以細(xì)化和量化，加上個(gè)別醫(yī)院工作人員謀取私利現(xiàn)象的存在，藥品成本還是依舊偏高，“看病貴”的現(xiàn)象自然也無法完全剔除。這就要求加強(qiáng)內(nèi)部控制，杜絕醫(yī)生謀取私利行為的發(fā)生，并完善醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度，進(jìn)而讓老百姓感受到實(shí)實(shí)在在的醫(yī)療優(yōu)惠。

1.2.2其他成本問題

在公立醫(yī)院中，藥品及藥材成本固然是醫(yī)療支出總額的主要組成部分，對醫(yī)療支出總額起著直接的決定性作用。然而，隨著科技的發(fā)展，藥物和醫(yī)療設(shè)備將繼續(xù)進(jìn)步升級，需要配備更多的管理人員，花費(fèi)更多的維護(hù)費(fèi)用，這樣一來，維修成本和人員經(jīng)費(fèi)也會(huì)在醫(yī)療支出總額中占一定比例。

1.2.3固定資產(chǎn)管理問題

對于公立醫(yī)院而言，固定資產(chǎn)是運(yùn)營管理的一個(gè)基礎(chǔ)部分，因?yàn)楣⑨t(yī)院的診斷、治療、護(hù)理等環(huán)節(jié)都離不開醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備及建筑設(shè)施。由于固定資產(chǎn)占了總資產(chǎn)的較大比例，這就決定了固定資產(chǎn)管理效率將直接影響公立醫(yī)院的總支出額。但從目前公立醫(yī)院固定資產(chǎn)管理現(xiàn)狀來看，仍然存在著諸多的問題。首先，固定資產(chǎn)管理不規(guī)范。當(dāng)前，公立醫(yī)院在購置、使用、存放、維修固定資產(chǎn)方面存在著諸多不規(guī)范的現(xiàn)象。例如，在沒有充分研討的前提下，購置配置較低、價(jià)格較高，且與實(shí)際需求不相符的醫(yī)療設(shè)備，導(dǎo)致設(shè)備閑置，造成不必要的花費(fèi)和資源浪費(fèi)。其次，固定資產(chǎn)報(bào)廢程序不合理。在資產(chǎn)報(bào)廢過程中，沒有確立合理的程序，時(shí)常會(huì)出現(xiàn)不經(jīng)過審批就直接報(bào)廢設(shè)備的情況。最后，固定資產(chǎn)清查不科學(xué)。醫(yī)院固定資產(chǎn)具有規(guī)模大、種類繁多、布設(shè)分散等特點(diǎn)，在固定資產(chǎn)清查過程，往往只是收集科室的數(shù)據(jù)進(jìn)行簡單的核對，并未對報(bào)廢的固定資產(chǎn)進(jìn)行查驗(yàn)，易產(chǎn)生資產(chǎn)實(shí)物與賬面金額不相符的情況。

1.3公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理問題

財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)對于公立醫(yī)院而言是不可避免的，如何防范或避免風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生，對于公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理而言是不可或缺的，目前公立醫(yī)院仍存在著一些問題。第一，財(cái)務(wù)決策風(fēng)險(xiǎn)較常見。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)決策仍沿用傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)及領(lǐng)導(dǎo)決策方式，缺乏科學(xué)性和實(shí)質(zhì)性，容易產(chǎn)生決策失誤。例如，對于某投資項(xiàng)目，未進(jìn)行全面的可行性及經(jīng)濟(jì)性評介，缺乏財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，將公立醫(yī)院置于風(fēng)險(xiǎn)之中。第二，內(nèi)部控制制度不完善。內(nèi)部控制制度和財(cái)務(wù)管理制度不完善是普遍存在的問題，例如，大型醫(yī)療設(shè)備購置時(shí)，沒有公開招標(biāo)和競標(biāo)，而是私下交易，這樣的采購過程，缺乏監(jiān)督和檢查，易滋生監(jiān)守自盜行為，給醫(yī)院帶來損失。

2公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度建設(shè)策略

2.1預(yù)算管理的加強(qiáng)

2.1.1科學(xué)編制預(yù)算報(bào)表

公立醫(yī)院預(yù)算編制應(yīng)在仔細(xì)分析上一年預(yù)算情況的基礎(chǔ)上，找出相關(guān)問題及關(guān)鍵因素，及時(shí)制定應(yīng)對策略，并遵循收支平衡、以收定支、確保重點(diǎn)、總體規(guī)劃的原則。同時(shí)做好基礎(chǔ)準(zhǔn)備工作，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)狀及發(fā)展規(guī)劃對各個(gè)部門提交的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行仔細(xì)核對，對于相關(guān)問題及時(shí)反饋、核查和調(diào)整。

2.1.2嚴(yán)格審核、執(zhí)行預(yù)算

為了解決公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行率較低這個(gè)問題，在確定預(yù)算報(bào)表時(shí)，基于預(yù)算的真實(shí)性、完整性、科學(xué)性及可行性考慮，管理者及財(cái)務(wù)科都要在仔細(xì)考量后進(jìn)行批復(fù)。同時(shí)在預(yù)算報(bào)表確定后，日常業(yè)務(wù)及各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)都應(yīng)接受預(yù)算報(bào)表數(shù)值的約束，且報(bào)表每一項(xiàng)金額落實(shí)到個(gè)人，將預(yù)算執(zhí)行責(zé)任具體化，以便實(shí)際金額與預(yù)算金額產(chǎn)生偏差時(shí)，能找到緣由，進(jìn)而及時(shí)制定控制策略。另外，由于預(yù)算的執(zhí)行結(jié)果能為醫(yī)院的決策及發(fā)展提供有用信息參考，可將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果作為績效考核的內(nèi)容之一，以此激勵(lì)所有人員認(rèn)真完成預(yù)算執(zhí)行。

2.2成本管理的改善

2.2.1成本費(fèi)用的控制

結(jié)合公立醫(yī)院主要成本控制問題及內(nèi)容，主要通過成本管理制度的完善，改善成本管理現(xiàn)狀。為了實(shí)現(xiàn)成本管理目標(biāo)，需以完善的成本管理制度業(yè)基礎(chǔ)，通過有效的成本管理制度，將成本管理全員化、具體化。優(yōu)化配資崗位，實(shí)現(xiàn)對人力成本的控制；建立招標(biāo)采購制度，保證采購物品整體質(zhì)量；強(qiáng)化資金管理與利用，減少營運(yùn)成本。同時(shí)引入成本管理與控制績效考核機(jī)制，進(jìn)而增強(qiáng)成本管理的全員參與性及執(zhí)行力。

2.2.2固定資產(chǎn)管理的加強(qiáng)

提高固定資產(chǎn)利用效率及合理配置、使用、維護(hù)固定資產(chǎn)對于公立醫(yī)院的意義重大，可采取以下具體措施。首先，完善固定資產(chǎn)的內(nèi)部控制制度。應(yīng)規(guī)范固定資產(chǎn)的操作流程，并將設(shè)備的使用情況記錄存檔。同時(shí)建立相關(guān)的制度來提高固定資產(chǎn)的使用效率，包括固定資產(chǎn)的投資規(guī)劃、預(yù)算、使用管理、維護(hù)管理、處置等。其次，優(yōu)化固定資產(chǎn)處置行為。在固定資產(chǎn)的處置過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵循固定資產(chǎn)管控制度，并由使用科室上報(bào)至管理部門及專家鑒定獲得批復(fù)后，方可對固定資產(chǎn)進(jìn)行處置。同時(shí)固定資產(chǎn)處置的應(yīng)報(bào)送財(cái)務(wù)科以及其他相關(guān)部門進(jìn)行核銷處理。最后，加強(qiáng)固定資產(chǎn)的盤點(diǎn)。定期對固定資產(chǎn)進(jìn)行盤點(diǎn)，及時(shí)處理固定資產(chǎn)盤盈及盤虧問題，若盤盈，需報(bào)財(cái)務(wù)部及相關(guān)管理部門入賬；若盤虧，需查清原因，落實(shí)責(zé)任。

2.3財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的防范

公立醫(yī)院改革的深入引入了諸多市場競爭因素，加上日趨復(fù)雜競爭環(huán)境，難免會(huì)增加公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，公立醫(yī)院應(yīng)樹立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，通過以下措施來預(yù)防財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。首先，增強(qiáng)預(yù)算控制力度。在預(yù)算編制過程中，應(yīng)采用全面預(yù)算編制方法，對預(yù)算項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)化，并結(jié)合實(shí)際情況及未來發(fā)展，研究、分析、評估醫(yī)療市場行情、醫(yī)院整體建設(shè)、科室發(fā)展規(guī)劃等信息。同時(shí)加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)督與控制，在實(shí)際執(zhí)行過程中，若存在偏差現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)分析和處理，實(shí)時(shí)調(diào)整預(yù)算，以保證預(yù)算執(zhí)行力度。其次，增強(qiáng)內(nèi)部管控力度。一方面，優(yōu)化和健全公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，充分應(yīng)用先進(jìn)財(cái)務(wù)管理信息技術(shù)，加上財(cái)務(wù)管理制度完善，以此為基礎(chǔ)規(guī)范財(cái)務(wù)管理具體活動(dòng)；另一方面，改善決策機(jī)制，改變傳統(tǒng)決策方法，對于重大投資項(xiàng)目的決策，要作事前財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的分析、調(diào)查、研究和預(yù)測，以保證決策的科學(xué)性。另外，在投資項(xiàng)目前，強(qiáng)化項(xiàng)目的可行性分析，并對項(xiàng)目進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性、有效性、科學(xué)性的評價(jià)，以降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。最后，增強(qiáng)流動(dòng)資產(chǎn)管理力度。在保證醫(yī)院運(yùn)營正常的基礎(chǔ)上，提高流動(dòng)資產(chǎn)的使用效率。采用科學(xué)的存貨采購模型，做好存貨采購計(jì)劃，并根據(jù)ABC存貨管理辦法，重點(diǎn)管理好占存貨最大比例的藥品，保證藥品采購的質(zhì)量和庫存數(shù)。同時(shí)，充分利用借貸等方式，提高資金的使用效率，降低資金占用量。盡量減少應(yīng)收賬款的金額，減少壞賬給公立醫(yī)院帶來的損失。

3結(jié)論

隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理思想及方法已無法滿足公立醫(yī)院發(fā)展需要，必然會(huì)出現(xiàn)諸多問題，這就要求財(cái)務(wù)管理同步作出改進(jìn)和完善，進(jìn)而提高公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理效率，為公立醫(yī)院持續(xù)發(fā)展創(chuàng)設(shè)良好的條件和環(huán)境。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳博.河北省公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理問題研究——以M醫(yī)院為例[D].保定：河北大學(xué)，2014.

[2]李瑛.新醫(yī)改背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度探究[J].中共銀川市委黨校學(xué)報(bào)，2016（2）.

[3]王嘯.新醫(yī)改下的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理問題研究[D].北京：首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)，2014.

[4]姬燕菊.醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理存在問題與對策探究——以M醫(yī)院為例[J].財(cái)經(jīng)界：學(xué)術(shù)版，2015（7）.

[5]丁念.公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警及防范機(jī)制探究[J].科技經(jīng)濟(jì)市場，2015（8）.