分診制醫(yī)改的難點(diǎn)與痛點(diǎn)調(diào)查分析

王歡

[摘要]醫(yī)療資源配置作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，其配置合理性是衡量醫(yī)改方案效益、效率原則的標(biāo)準(zhǔn)，其配置效率和公平性直接關(guān)系到人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生利益及健康公平，在此背景下開展醫(yī)療資源配置及服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查的研究具有重要的理論和實(shí)踐價(jià)值。文章通過對(duì)廣西區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生配置現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查，分析現(xiàn)階段分診制醫(yī)改的難點(diǎn)與痛點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]分診制醫(yī)改洛倫茲曲線；基尼系數(shù)；博弈論

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.08.148

隨著國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的快速發(fā)展，我國(guó)的醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的大大改善，有效地解決了一些就醫(yī)問題，然而醫(yī)療衛(wèi)生不公平現(xiàn)象日益突出的問題仍然存在。群眾“掛號(hào)難，看病難、看病貴”的問題日益凸顯，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和改革面臨更多深層次的矛盾和問題。各個(gè)地區(qū)可供利用的醫(yī)療衛(wèi)生資源均是有限和稀缺的。通過對(duì)廣西區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生配置現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查，分析現(xiàn)階段分診制醫(yī)改的難點(diǎn)與痛點(diǎn)，以求合理公平地配置衛(wèi)生資源，以提高衛(wèi)生資源的利用效率，滿足全體居民的衛(wèi)生服務(wù)需求。

1難點(diǎn)調(diào)查：醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源不均衡現(xiàn)象

廣西壯族自治區(qū)劃為14個(gè)地級(jí)市行政區(qū)，由廣西統(tǒng)計(jì)年鑒可知全區(qū)常住人口密度呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)，所以區(qū)內(nèi)醫(yī)療資源數(shù)量也理應(yīng)呈上升趨勢(shì)。

1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)、床位及人力資源總體配置

廣西區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)從2010年的10341個(gè)增加至2015年的34440個(gè)，[1]總體呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，調(diào)查中還得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量變化的趨勢(shì)呈緩和增長(zhǎng)狀態(tài)。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位總數(shù)也持續(xù)增加，人均占有量穩(wěn)步上升，至2015年年底全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位達(dá)21.45萬張，每萬常住人口占有44.72張床位，但與同期全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位總數(shù)為每萬人口49.7萬張相比仍有一定差距。截止2015年全區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員27.49萬人，區(qū)內(nèi)衛(wèi)生人力資源總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相一致，但區(qū)域之間分布不均、整體素質(zhì)不高。從6年前的18.57萬人到2015年增長(zhǎng)了48.03%，而區(qū)內(nèi)每萬人口醫(yī)護(hù)比為1∶1.23。

廣西各區(qū)域的衛(wèi)生資源，特別是衛(wèi)生人力和床位數(shù)在今后的一段時(shí)期仍可給予適度發(fā)展，衛(wèi)生人力的發(fā)展速度可適當(dāng)快于床位的發(fā)展速度，進(jìn)一步提高床位與人員的比例，適當(dāng)放慢醫(yī)生的發(fā)展速度，加快護(hù)士等其他醫(yī)技人員的發(fā)展速度，合理配置各類人員的構(gòu)成比例。

1.2醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政配置公平性分析

本文采用洛倫茨曲線（以下稱Lorenz曲線）和基尼系數(shù)（以下稱Gini系數(shù)）評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政配置的公平性。[2]參照經(jīng)濟(jì)學(xué)中人群收入分配公平性的Gini系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，Gini系數(shù)在0.3以下為最佳的平均狀態(tài)或比較平均狀態(tài)，在0.3～0.4為相對(duì)平均，超過0.4為警戒狀態(tài)，0.4～0.5之間表示不公平，達(dá)到0.6以上則屬高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)。當(dāng)基尼系數(shù)為1時(shí)，表示資源集中在某個(gè)階層，為最不公平。[3]對(duì)廣西區(qū)內(nèi)14個(gè)地級(jí)市的醫(yī)療衛(wèi)生支出和面積與人口進(jìn)行調(diào)查，繪制Lorenz曲線如圖1和圖2所示。

圖中橫軸分別表示區(qū)內(nèi)14個(gè)地級(jí)市面積累計(jì)百分比和人口累積百分比，縱軸為衛(wèi)生財(cái)政支出累計(jì)百分比。公式中的Wi是按醫(yī)療財(cái)政支出分組后各組的面積占總面積（人口占總?cè)丝跀?shù)）的比重；Yi是按醫(yī)療財(cái)政支出分組后，各組面積（人口）所擁有的醫(yī)療財(cái)政支出占醫(yī)療財(cái)政支出總額的比重；Vi是Yi從i=1到14的累計(jì)數(shù)。得到區(qū)內(nèi)每萬人醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出指標(biāo)按照面積、人口分布的Gini系數(shù)結(jié)果分別為0.3771和0.3444，按照國(guó)際慣例屬于“相對(duì)平均”，與理想水平仍有差距，應(yīng)穩(wěn)步增加對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政的投入預(yù)算。

2痛點(diǎn)調(diào)查：患者對(duì)基層醫(yī)院、大醫(yī)院不信任

隨著醫(yī)改工作的不斷深入，為切實(shí)解決群眾“看病難、看病貴”的問題，真正實(shí)現(xiàn)“大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)、康復(fù)回社區(qū)”的設(shè)想，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療資源下沉，國(guó)務(wù)院提出了“基層首診、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療就診模式?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)作為分級(jí)診療的第一道關(guān)口，承擔(dān)著常見病、多發(fā)病的診治。進(jìn)一步挖掘基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源、提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和水平是一項(xiàng)重中之重的工作。

2.1基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源薄弱

丁香園網(wǎng)站的一項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在調(diào)查人數(shù)13288人中，41.7%的受訪者會(huì)選擇去大城市大醫(yī)院（三甲），19.5%的受訪者會(huì)選擇去縣市區(qū)級(jí)醫(yī)院（二級(jí)），還有27.6%的受訪者會(huì)選擇去社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院（一級(jí)），醫(yī)療服務(wù)呈現(xiàn)“倒三角模式”。[4]這說明隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的進(jìn)步，患者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的要求較以前有了很大提高。

實(shí)行醫(yī)改以來，“大醫(yī)院門庭若市，小醫(yī)院門可羅雀”現(xiàn)象依然存在，究其根本，80%的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大城市的大醫(yī)院里，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置不均，衛(wèi)生資源配置總量不適應(yīng)城鄉(xiāng)居民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，城鄉(xiāng)之間的基本醫(yī)療服務(wù)差距大。

2.2大醫(yī)院過度醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)療服務(wù)“倒三角”模式，患者不放心基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平而去大醫(yī)院看病，大醫(yī)院卻不區(qū)分患者的需求，讓患者將所能涉及的檢查項(xiàng)目都檢查一遍。信息不對(duì)稱、落后的支付方式、醫(yī)生的自我保護(hù)均是造成過度醫(yī)療服務(wù)的根源。周淼認(rèn)為患者追求健康的迫切心態(tài)誘導(dǎo)了過度醫(yī)療的發(fā)生，醫(yī)方實(shí)施過度醫(yī)療受到宏觀環(huán)境和微觀運(yùn)行機(jī)制的多種因素影響。[5]

在醫(yī)院與患者的博弈模型中，[6]博弈方為醫(yī)院和患者，假設(shè)醫(yī)院的博弈策略為（過度醫(yī)療、適度醫(yī)療），而患者的博弈策略為（接受、不接受）。博弈模型的主要變量有：a表示醫(yī)院過度醫(yī)療的患者損失，b表示患者不接受過度醫(yī)療的再檢查費(fèi)用，c表示醫(yī)院適度醫(yī)療的利潤(rùn)，d表示醫(yī)院適度醫(yī)療的利潤(rùn)，e表示過度醫(yī)療后醫(yī)院聲譽(yù)下降減少的收入，f表示適度醫(yī)療后醫(yī)院聲譽(yù)上升增加的收入。

假設(shè)在醫(yī)院-患者博弈過程中，過度醫(yī)療行為一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院聲譽(yù)急劇下降導(dǎo)致收入減少，即e的值遠(yuǎn)大于其他值。則對(duì)于醫(yī)院而言，患者不接受醫(yī)院的醫(yī)療措施時(shí)，由于f>d-e，醫(yī)院的最優(yōu)策略是適度醫(yī)療，而當(dāng)患者接受醫(yī)院的醫(yī)療措施時(shí)，由于c+d>c（d>0），因此過度醫(yī)療是醫(yī)院的最佳策略；對(duì)于患者而言，當(dāng)醫(yī)院過度醫(yī)療時(shí)，由于-a-b+e>-a，故最佳策略是不接受醫(yī)院的過度醫(yī)療，而醫(yī)院適度醫(yī)療時(shí)由于-b-f<0，故最佳策略是接受?？梢钥闯鲞@是一個(gè)混合戰(zhàn)略博弈。醫(yī)患博弈支付矩陣見下表。

醫(yī)療衛(wèi)生管理體制存在的問題誘發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度醫(yī)療行為。目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的政府投入和補(bǔ)償不足，在現(xiàn)有的體制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身的生存和發(fā)展，把收入與服務(wù)直接掛鉤，作為各個(gè)科室績(jī)效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)之一。另外，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的特殊性為過度醫(yī)療提供了可能。在衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中，醫(yī)務(wù)人員擁有專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，因此占據(jù)著信息的優(yōu)勢(shì)，而患者群體相對(duì)處于劣勢(shì)，患者對(duì)健康的消費(fèi)實(shí)際上是一種醫(yī)生指導(dǎo)下的消費(fèi)。而醫(yī)學(xué)領(lǐng)域始終具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，醫(yī)務(wù)人員提供過度醫(yī)療可能出于一種“防御性”的動(dòng)機(jī)。醫(yī)患關(guān)系的空前緊張，也急需有力的解決措施。

綜上所述，我國(guó)的遠(yuǎn)程醫(yī)療以及分診制醫(yī)改起步較晚，在發(fā)展過程中面臨著很多問題，例如分診制醫(yī)改標(biāo)準(zhǔn)化問題、醫(yī)患雙方的認(rèn)知程度差異、醫(yī)療法規(guī)和責(zé)任的認(rèn)定、投資回報(bào)等問題，然而最大的問題還是醫(yī)療資源分配不均，基層醫(yī)院醫(yī)療資源的貧乏及大部分患者對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)療水平的不信任是造成目前我國(guó)看病難和在大醫(yī)院扎堆現(xiàn)象的主要成因。因此在我國(guó)當(dāng)前的分診制醫(yī)改過程中，要針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源薄弱，應(yīng)改善目前基層醫(yī)院醫(yī)療資源貧乏的現(xiàn)狀，提供較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，并且提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平，提高患者對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的信任度。

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