鼻內(nèi)鏡或鼻內(nèi)鏡輔助治療鼻腔鼻竇腫瘤

許波　許昱

[摘 要] 目的：分析鼻內(nèi)鏡或鼻內(nèi)鏡輔助治療鼻腔鼻竇良惡性腫瘤的臨床效果與安全性。方法：回顧2010年5月—2013年3月308例鼻內(nèi)鏡或鼻內(nèi)鏡輔助治療鼻腔鼻竇腫瘤患者資料，分析患者后預(yù)后情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，總結(jié)其治療方案的療效與安全性。結(jié)果：113例惡性腫瘤組患者病灶均在鼻內(nèi)鏡或鼻內(nèi)鏡輔助下完全切除，未出現(xiàn)不良并發(fā)癥，隨訪期間1例惡性黑色素瘤患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，1例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者因廣泛腦膜侵犯病死，3例患者發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5例患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。195例良性腫瘤組患者病灶均在鼻內(nèi)鏡或鼻內(nèi)鏡輔助下完全切除，未出現(xiàn)不良并發(fā)癥，術(shù)后臨床癥狀完全消失且鼻內(nèi)鏡檢查示鼻腔通暢度良好，未見新生物、分泌物，隨訪期間出現(xiàn)3例復(fù)發(fā)，均為內(nèi)翻性乳頭狀瘤，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下再次手術(shù)切除，隨訪期間未見復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移與病死。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡或鼻內(nèi)鏡輔助治療鼻腔鼻竇良惡性腫瘤均具有良好的安全性與確切的臨床療效，值得作為鼻腔鼻竇腫瘤的首選治療方式予以推廣。

[關(guān)鍵詞] 鼻內(nèi)鏡；輔助；鼻腔鼻竇腫瘤

中圖分類號：R765 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）01-065-03

DOI：10.11876/mimt201701026

鼻腔鼻竇是上氣道的重要生理解剖部位，其結(jié)構(gòu)、功能相似，且兩者病變可相互影響，造成瘤體起源部位難以判別，故臨床常視鼻腔鼻竇為一個(gè)功能單位，并對其腫瘤及瘤樣病變實(shí)施同時(shí)治療[1]。傳統(tǒng)治療鼻腔鼻竇腫瘤的方式以鼻側(cè)切開等開放性手術(shù)為主，具有創(chuàng)傷大、易遺留瘢痕等弊端，對患者術(shù)后美觀度造成明顯影響[2]。自20世紀(jì)70年代至今鼻內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展為鼻腔鼻竇良惡性腫瘤治療效果與安全性的提高奠定了良好的基礎(chǔ)，也逐漸成為鼻腔鼻竇腫瘤的首選治療方案[3]。我科2010年至2013年為308例患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡或鼻內(nèi)鏡輔助治療鼻腔鼻竇腫瘤，現(xiàn)結(jié)合臨床資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年5月—2013年3月經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)檢查明確病變類型[4]的鼻腔鼻竇腫瘤患者中308例隨訪時(shí)間≥2年。按照其腫瘤性質(zhì)，將惡性腫瘤患者納入惡性腫瘤組（n=113），將良性腫瘤或占位性病變患者納入良性腫瘤組（n=195）。惡性腫瘤組男68例，女45例，年齡19～73歲，平均年齡（51.83±10.45）歲，病變類型：篩竇癌34例，嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤21例，腺樣囊性癌17例，惡性黑色素瘤41例。良性腫瘤組男115例，女80例，年齡18～80歲，平均年齡（45.94±11.83）歲，病變類型：內(nèi)翻性乳頭狀瘤93例，出血壞死性息肉34例，鼻腔鼻竇囊腫29例，血管瘤14例，其他（骨瘤、神經(jīng)鞘瘤、混合瘤等）25例。

1.2 治療方案

按照患者術(shù)前鼻腔鼻竇影像學(xué)檢查結(jié)果，針對病變主體部位與范圍選擇合適的鼻內(nèi)鏡或鼻內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療，其具體術(shù)式見表1。惡性腫瘤組患者術(shù)后根據(jù)情況接受放化療或生物免疫治療等綜合輔助治療[5-6]。

2 結(jié)果

113例惡性腫瘤組患者病灶均在鼻內(nèi)鏡或鼻內(nèi)鏡輔助下完全切除，未出現(xiàn)不良并發(fā)癥，隨訪期間1例惡性黑色素瘤患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，1例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者因廣泛腦膜侵犯病死，3例患者發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5例患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

195例良性腫瘤組患者病灶均在鼻內(nèi)鏡或鼻內(nèi)鏡輔助下完全切除，未出現(xiàn)不良并發(fā)癥，術(shù)后臨床癥狀完全消失且鼻內(nèi)鏡檢查示鼻腔通暢度良好，未見新生物、分泌物，隨訪期間出現(xiàn)3例復(fù)發(fā)，均為內(nèi)翻性乳頭狀瘤，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下再次手術(shù)切除，隨訪期間未見復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移與病死。

病例1，楊某，女，51歲，主訴：左鼻額部疼痛2個(gè)月；查體見：左側(cè)鼻腔暗紅色息肉樣組織，起源于鉤突；影像學(xué)檢查示：鼻腔軟組織占位。行鼻內(nèi)鏡切除治療，術(shù)后病理組織學(xué)檢查示：出血壞死性息肉（圖1）。術(shù)后患者臨床癥狀完全緩解，隨訪29個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。

病例2，趙某，女，44歲，主訴：右側(cè)眼眶包塊持續(xù)擴(kuò)大8年伴視力下降；查體見：右側(cè)額眼球、右側(cè)上瞼內(nèi)側(cè)包塊突出，包塊體積約5×3×3 cm3；影像學(xué)檢查示：右側(cè)篩竇類圓形軟組織影，向右突入眼眶并壓迫眶內(nèi)容物。行鼻內(nèi)鏡輔助聯(lián)合鼻側(cè)切開術(shù)治療，術(shù)后病理組織學(xué)檢查示：嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤（圖2）。術(shù)后患者臨床癥狀完全緩解，患者自訴美觀度滿意，隨訪31個(gè)月，隨訪期間未見復(fù)發(fā)。

3 討論

由于鼻腔鼻竇具有解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、毗鄰眼眶顱底等多種重要神經(jīng)血管等特點(diǎn)，開放性手術(shù)往往難以避免對面部正常結(jié)構(gòu)造成破壞，不僅可造成術(shù)后瘢痕遺留，還易導(dǎo)致術(shù)后鼻腔干燥、結(jié)痂等并發(fā)癥的發(fā)生，安全性有待商榷[7-9]。隨著微創(chuàng)技術(shù)普及，鼻內(nèi)鏡也應(yīng)用于良惡性腫瘤的治療[10]。

較開放性手術(shù)而言，鼻內(nèi)鏡或鼻內(nèi)鏡輔助治療鼻腔鼻竇腫瘤具有微創(chuàng)、術(shù)野清晰、切除范圍廣泛且精確等優(yōu)勢，在前期鼻竇探查過程中，鼻內(nèi)鏡可為腫瘤性質(zhì)、切除范圍的判斷提供可靠參考，在鼻腔鼻竇腫瘤的治療中，鼻內(nèi)鏡在保證病灶切除的同時(shí)還可開放鼻竇、促進(jìn)引流，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。本研究就鼻內(nèi)鏡或鼻內(nèi)鏡輔助治療鼻腔鼻竇良惡性腫瘤的臨床效果與安全性進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果表明，該方案在鼻腔鼻竇良惡性腫瘤的治療中均具有良好的臨床療效，且患者術(shù)后均未見明顯并發(fā)癥發(fā)生，在良惡性腫瘤的治療中，鼻內(nèi)鏡能夠提供高分辨圖像且支持圖像局部放大，為安全緣的保留及病灶的完全切除奠定了有利基礎(chǔ)[14]；在鼻內(nèi)鏡直視下，部分影像學(xué)檢查無法發(fā)現(xiàn)的微小病變可檢出并直接切除[15]，故能夠在縮小手術(shù)范圍、降低治療創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上，盡可能保證病灶切除的完整性，對術(shù)后病灶復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的控制具有積極意義；鼻內(nèi)鏡技術(shù)能夠最大限度降低術(shù)中鼻腔、鼻竇周圍正常組織所受影響與損傷，可在保證患者美觀度的前提下降低其術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) [16]。

臨床中，若患者為良性腫瘤且病變范圍較小、累及區(qū)域有限，可僅實(shí)施鼻內(nèi)鏡治療，以期在最小創(chuàng)傷的前提下達(dá)到最可靠的治療效果；若患者病變范圍累及上頜竇前內(nèi)下壁、硬腦膜等鼻內(nèi)鏡無法到達(dá)之處時(shí)，應(yīng)果斷聯(lián)合上頜竇根治術(shù)或鼻側(cè)切開術(shù)，從而避免單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)的局限性，同時(shí)相對地降低手術(shù)創(chuàng)傷[17]。此外，Shibao等[18]指出，若患者術(shù)前評估結(jié)果為傳統(tǒng)入路、鼻內(nèi)鏡手術(shù)均無法完全切除病灶，則建議優(yōu)先選擇鼻內(nèi)鏡手術(shù)并輔以術(shù)后放化療，從而盡可能保證患者恢復(fù)速度、提高治療效果。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡或鼻內(nèi)鏡輔助治療鼻腔鼻竇腫瘤具有微創(chuàng)、安全、有效的特點(diǎn)，對良惡性腫瘤患者預(yù)后質(zhì)量的保證均具有重要意義，應(yīng)嚴(yán)格把握鼻內(nèi)鏡或鼻內(nèi)鏡輔助治療的適應(yīng)證并完善臨床操作技術(shù)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Tall A， Ndiaye C， Diom E S， et al. Solitary neurofibroma originating from the posterior nasal septum： Transnasal endoscopic resection[J]. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis， 2015， 132（4）： 223-225.

[2] 劉磊峰. 鼻內(nèi)鏡技術(shù)用于鼻腔鼻竇腫瘤治療的探討[D]. 沈陽：中國醫(yī)科大學(xué)， 2009.

[3] Dhanasekaran S V， Nair J S， Raja K， et al. A Clinical Study on the Influence of Sinusitis in Chronic Suppurative Otitis Media[J]. Bengal J Otolaryngol Head Neck Surg， 2016， 24（2）： 49-53.

[4] Shpilberg K A， Daniel S C， Doshi A H， et al. CT of anatomic variants of the paranasal sinuses and nasal cavity： poor correlation with radiologically significant rhinosinusitis but importance in surgical planning[J]. Am J Roentgenol， 2015， 204（6）： 1255-1260.

[5] 黃海云， 黃永望， 傅德慧， 等. 功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)前后Ⅱ型慢性鼻竇炎患者鼻腔共鳴特性分析[J]. 聽力學(xué)及言語疾病雜志， 2014， 22（1）： 45-47.

[6] Wu A W， Ting J Y， Platt M P， et al. Factors affecting time to revision sinus surgery for nasal polyps： A 25‐year experience[J]. Laryngoscope， 2014， 124（1）： 29-33. MLA

[7] Chiapasco M， Felisati G， Zaniboni M， et al. The treatment of sinusitis following maxillary sinus grafting with the association of functional endoscopic sinus surgery （FESS） and an intra‐oral approach[J]. Clin Oral Implants Res， 2013， 24（6）： 623-629.

[8] 潘忠， 田鵬， 鄒華， 等. 經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率的Meta分析[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2015， 29（3）： 230-234.

[9] Parks E T. Cone beam computed tomography for the nasal cavity and paranasal sinuses[J]. Dental clinics of North America， 2014， 58（3）： 627-651.

[10] Steele T O， Buniel M C， Mace J C， et al. Lymphoma of the nasal cavity and paranasal sinuses： A case series[J]. Am J Rhinol Allergy， 2016， 30（5）： 335-339.

[11] 李玉瑾， 李佩忠， 金新. 鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)聯(lián)合低溫等離子下鼻甲射頻消融術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎的療效觀察[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2015， 29（9）： 788-791.

[12] Marmura M J， Silberstein S D. Headaches caused by nasal and paranasal sinus disease[J]. Neurol Clin， 2014， 32（2）： 507-523.

[13] Pokharel M， Karki S， Shrestha B L， et al. Correlations between symptoms， nasal endoscopy computed tomography and surgical findings in patients with chronic rhinosinusitis[J]. Kathmandu Univ Med J， 2015， 11（3）： 201-205.

[14] Bhushan R V， Pratibha C B， Balasubramanya A M， et al. Endoscopic management of nasal encephalocele in a 4-month-old baby[J]. Int J Pediatr Otorhi， 2014， 9（2）： 67-69.

[15] 李琪， 白楊， 袁偉，等. 鼻內(nèi)鏡下切除鼻腔鼻竇及顱底低度惡性腫瘤的初步探討[C]// 全軍耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)術(shù)大會. 2011.

[16] 宣玉明. 鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的體會[D]. 大連：大連醫(yī)科大學(xué)， 2009.

[17] Patel S H， Wang Z， Wong W W， et al. Charged particle therapy versus photon therapy for paranasal sinus and nasal cavity malignant diseases： a systematic review and meta-analysis[J]. Lancet Oncol， 2014， 15（9）： 1027-1038.

[18] Shibao S， Masahiro T， Tomita T， et al. Analysis of the bacterial flora in the nasal cavity and the sphenoid sinus mucosa in patients operated on with an endoscopic endonasal transsphenoidal approach[J]. Neurol Med Chir， 2014， 54（12）： 1009.