甲狀腺腔鏡術(shù)后胸壁異位甲狀腺1 例分析

吳立娟，喬 敏，黃國(guó)心

（蘇北人民醫(yī)院超聲科 江蘇 揚(yáng)州 225001）

異位甲狀腺通常是胚胎發(fā)育上的一種異常，由于不常見且位置變異，臨床上容易漏診和誤診。臨床主要發(fā)生部位為頸部[1-2]，而胸壁發(fā)生罕見。異位甲狀腺也可以發(fā)生彌漫病變或惡性變[3-4]，若頸部原有甲狀腺部位存在正常甲狀腺組織，那異位甲狀腺需予以切除?，F(xiàn)結(jié)合本院收治1 例胸壁異位甲狀腺患者，報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 病史和專科檢查

患者女，19 歲。因“發(fā)現(xiàn)右胸壁腫塊兩月”于2022 年12 月30 日入院。既往史：2 年前因甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)在全麻下行腹腔鏡甲狀腺右側(cè)葉切除，術(shù)后病理示：（甲狀腺右葉）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，灶區(qū)濾泡上皮呈乳頭狀增生，灶區(qū)鈣化灶形成（見圖1）?，F(xiàn)每天口服半片左甲狀腺素鈉片。?？茩z查：右胸壁近右側(cè)鎖骨下方捫及一約7.0 cm×2.0 cm 腫塊，質(zhì)中，界尚清，活動(dòng)度好，輕壓痛。雙乳未捫及明顯腫塊，雙側(cè)腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)。

圖1 既往甲狀腺結(jié)節(jié)超聲聲像圖

1.2 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

FT4（游離甲狀腺素）24.6 μg/dl（參考值范圍2～22 μg/dl），余甲狀腺功能未見明顯異常。血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及心電圖正常。

胸部CT 示雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影，部分為磨玻璃密度，較前片（2020-08-14）相仿，建議定期復(fù)查。右側(cè)內(nèi)上胸壁皮下結(jié)節(jié)影，較前新增。乳腺彩超示雙乳增生、左乳低回聲結(jié)節(jié)BI-RADS 3。體表彩超描述：右側(cè)胸壁皮下脂肪層內(nèi)見不均質(zhì)回聲，范圍約80 mm×40 mm×12 mm，部分邊界欠清，邊緣及其內(nèi)可見血流信號(hào)，彩超提示：右側(cè)胸壁皮下脂肪層內(nèi)不均質(zhì)回聲腫物：建議結(jié)合其他相關(guān)檢查（見圖2）。

圖2 胸壁異位甲狀腺超聲聲像圖

1.3 診治情況

入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于2023 年1 月4 日在局麻下行胸壁腫塊切除手術(shù)：術(shù)中見右胸壁皮下結(jié)節(jié)，呈甲狀腺組織增生，大小約7 cm×4 cm，質(zhì)硬，界欠清，與周圍組織粘連，遂決定行右胸壁皮下病損切除術(shù)。切除病變組織送快速病理檢查示：（右胸壁腫物，異位甲狀腺）鏡下見甲狀腺組織，呈結(jié)節(jié)狀增生（見圖 2）。術(shù)后病人安返病房，予彈力繃帶加壓包扎止血治療，術(shù)后常規(guī)抗感染及支持治療，兩日后患者切口恢復(fù)良好，遵醫(yī)囑出院。

2 討論

異位甲狀腺一般是指早期胚胎發(fā)育或下移過程中先天性的位置異常，通常位于中線部位，主要以舌根為多，其余部位包括舌內(nèi)、舌骨上、舌骨前、舌骨下低頸部、上縱隔、肝門等部位[1-2]。根據(jù)正常甲狀腺位置是否存在甲狀腺組織，異位甲狀腺可分為副甲狀腺與迷走甲狀腺，前者指正常甲狀腺位置存在發(fā)育正?；虬l(fā)育不良的甲狀腺組織，占少數(shù)，后者指正常甲狀腺位置甲狀腺組織缺失，占多數(shù)[5-7]。異位甲狀腺亦可以發(fā)生正常甲狀腺組織所有類型的病變，包括甲狀腺腫、炎癥、癌變等[3-4,8]，對(duì)于副甲狀腺應(yīng)手術(shù)切除，防止發(fā)生癌變而對(duì)迷走甲狀腺手術(shù)應(yīng)慎重，防止術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能低下，多采用保守治療，所以鑒別異位甲狀腺類型對(duì)治療很關(guān)鍵。

本病例患者頸部存在正常甲狀腺，所以可以排除迷走甲狀腺。2020 年該病人因發(fā)現(xiàn)甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)選擇進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療，當(dāng)時(shí)右側(cè)胸壁未出現(xiàn)異常包塊，又因臨床上原發(fā)于胸壁異位甲狀腺較罕見，所以結(jié)合患者病史及手術(shù)路徑，可以綜合判斷因手術(shù)發(fā)生甲狀腺組織種植可能性大。B 超上本病例胸壁腫塊內(nèi)部回聲不均，不似正常甲狀腺組織回聲，導(dǎo)致單從超聲上不容易給出相應(yīng)診斷結(jié)果。

從此病例中，可以意識(shí)到：①對(duì)于傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)后，發(fā)現(xiàn)頸部腫物需把種植轉(zhuǎn)移引起異位甲狀腺納入考慮范圍內(nèi)，②甲狀腺行腔鏡手術(shù)后，若手術(shù)路徑區(qū)發(fā)現(xiàn)腫塊，也應(yīng)警惕種植轉(zhuǎn)移引起的異位甲狀腺可能性，臨床上可以做相關(guān)檢查來(lái)明確診斷。例如：B 超、SPECT 甲狀腺掃描、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等。③此外外科手術(shù)時(shí)，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)切除后應(yīng)進(jìn)行徹底的沖洗，將術(shù)中可能遺留下來(lái)的脫落細(xì)胞沖洗干凈，對(duì)于惡性甲狀腺腫塊更應(yīng)如此，以免腫瘤細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移[9]。