殘疾人社區(qū)康復發(fā)展中關鍵問題的探討

密忠祥 張金明 程 軍 褚添翼

殘疾人社區(qū)康復發(fā)展中關鍵問題的探討

密忠祥 張金明 程 軍 褚添翼

通過文獻分析，結合國際和國內殘疾人社區(qū)康復服務的主要內容和主要措施，作者提出我國殘疾人社區(qū)康復未來發(fā)展要解決好七個關鍵問題，分別是：跨學科發(fā)展與加強部門間協(xié)作、個性化服務、農村社區(qū)康復發(fā)展、關注女性殘疾人、居家康復服務、轉介服務以及社區(qū)康復評估工具的開發(fā)。有效解決這些問題將大力推動我國殘疾人社區(qū)康復的發(fā)展和我國“十三五”期間殘疾人精準康復服務行動計劃的實施。

殘疾人；社區(qū)康復；發(fā)展；關鍵問題

作者單位：中國康復研究中心 首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院 北京 100068

世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國教科文組織、國際勞工組織和國際殘疾與發(fā)展聯(lián)盟于2010年聯(lián)合出版了《社區(qū)康復指南》，明確社區(qū)康復涵蓋健康、教育、生計、社會融入、賦權等5大領域25個方面的具體內容，為世界各國開展殘疾人社區(qū)康復提供了全面指導[1]。社區(qū)康復以城鄉(xiāng)社區(qū)為基地，以解決廣大殘疾人的康復需求為前提，以政府支持和社會各界為保障，以實用康復技術為訓練手段，以實現(xiàn)殘疾人全面康復為目標，積極動員殘疾人及其家屬參與，已形成了國際化發(fā)展的趨勢[2]。隨著人們對殘疾認識的不斷深入，殘疾人社區(qū)康復也經(jīng)歷了慈善模式、醫(yī)療模式、社會模式，發(fā)展到當前的權利模式，并被越來越多的人接受。社區(qū)康復的概念也逐漸被社區(qū)融合發(fā)展的理念所刷新[3]。

20世紀80年代，我國殘疾人問題得到廣泛關注，社區(qū)康復的理念和方法被逐步引入中國。經(jīng)過三十年的探索和實踐，我國殘疾人社區(qū)康復取得了巨大成績：國家層面主導實施、戰(zhàn)略意義逐步建立、由城市向農村統(tǒng)籌發(fā)展、服務內容愈加多樣、受益殘疾人逐步增加及理論研究與實踐經(jīng)驗不斷豐富等[4]。但是，殘疾人社區(qū)康復發(fā)展現(xiàn)狀與實現(xiàn)“人人享有基本康復服務”的目標還存在較大差距，社區(qū)康復服務提供者總體素質不高，人員保障機制有待健全，社區(qū)康復服務的質量和水平亟待提高。

在國際社區(qū)康復理念的影響下，隨著我國經(jīng)濟社會和殘疾人事業(yè)的快速發(fā)展，影響我國殘疾人社區(qū)康復發(fā)展的關鍵問題逐漸清晰，在社區(qū)康復的跨學科合作、個性化服務、農村地區(qū)實施、性別問題、居家康復服務、轉介體系及社區(qū)康復評估工具開發(fā)等領域尤為突出。本文結合我國當前實際，在總結社區(qū)康復經(jīng)驗的基礎上，就上述社區(qū)康復發(fā)展的七個問題進行探討。

1.社區(qū)康復需要跨學科和多部門協(xié)作

貧困不僅指金錢和物質的匱乏，也包括應有的教育、參政等各種權益的缺失，被主流社會邊緣化。殘疾人的貧困與殘疾常?；橐蚬?，形成惡性循環(huán)?！渡鐓^(qū)康復指南》集中了世界各地殘疾人社區(qū)康復經(jīng)驗，指出“社區(qū)康復作為社區(qū)包容性發(fā)展策略，目標是幫助殘疾人主流化發(fā)展，尤其是減輕貧困，使殘疾人獲得全面發(fā)展的機會，提高殘疾人及其家庭的生活品質”。因此，社區(qū)康復是滿足數(shù)量眾多殘疾人各種需求的有效策略[5]。實現(xiàn)殘疾人康復、機會均等、減少貧困、促進融合的社區(qū)康復必然需要跨學科、多領域的協(xié)作參與，共同推動。

隨著社區(qū)康復的廣泛深入開展，社區(qū)康復的管理與實施已由單個部門發(fā)展到多部門協(xié)作，社會力量參與其中，以社會化的方式進行；資源利用由單純依靠社區(qū)內擴展到積極爭取社區(qū)外各層次、各類資源的支持；服務內容由早期的康復醫(yī)療和功能訓練發(fā)展到了目前以康復對象的需求為導向，將服務直接或間接地擴展到接受教育、技能培訓、輔助就業(yè)及參與社會生活等方面；社區(qū)康復的技術由簡單、傳統(tǒng)的康復技術逐步發(fā)展到將現(xiàn)代康復技術向實用化方向的轉化。

2.社區(qū)康復要突出個性化服務

殘疾人的障礙特點、功能狀態(tài)、家庭條件等不同，使得他們對康復服務需求的內容、形式等都有所不同，個性化康復服務是“以人為本”理念的體現(xiàn)，它使康復服務更具針對性，應該大力倡導。

個性化康復需求的評估需要專業(yè)化的人員、專業(yè)化的工具、專業(yè)化的流程、專業(yè)化的分析，而且需要與康復服務對象及其親友進行充分的互動?？祻头諏ο蟮哪挲g、性別、殘疾類別、殘疾程度、文化背景、經(jīng)濟水平、家庭狀況、心理社會因素等均能影響其康復需求的表達，而且這些因素相互影響，復雜多變。另一方面，在殘疾康復實踐中，無論是提高功能水平，還是改善日常生活自理能力，或是提高社會適應狀況，都不是一朝一夕可以實現(xiàn)的，即個性化康復服務的實施是長期的過程，個性化康復服務計劃究竟多長時間進行調整、如何調整、誰來調整等問題，這需要因人而異、因地而異、因時而異。每一次的調整都需要有相應的人力、物力、時間的付出。因此，準確、全面、系統(tǒng)地評價個性化康復需求并及時調整、制定出合理的、適宜的、可操作的康復服務計劃并不容易。但是隨著現(xiàn)代康復醫(yī)學技術的不斷發(fā)展以及人們對社區(qū)康復的重視，這種“個性化”的服務正在被越來越多地倡導和實踐，這也正是社區(qū)康復服務的個性化開展的意義所在。

3.社區(qū)康復發(fā)展要向農村地區(qū)傾斜

由于城鄉(xiāng)康復資源的數(shù)量、分布、水平存在差異，以及經(jīng)費投入、服務能力的不同，使得城鎮(zhèn)地區(qū)殘疾人的社區(qū)康復開展相對容易，效果顯現(xiàn)相對迅速。雖然這些因素并非社區(qū)康復實施的必要條件，但城鄉(xiāng)殘疾人社區(qū)康復服務從范圍到途徑、從內容到質量都存在差距。

我國殘疾人城鄉(xiāng)規(guī)模差異大，農村殘疾人數(shù)遠遠高于城市，農村殘疾人占殘疾人總數(shù)的75.04%[6]。農村殘疾人數(shù)量大、分布廣、擴增速度快、居住分散、交通不便，導致農村殘疾人康復需求發(fā)展速度大于康復服務提供的速度，使得改變這一現(xiàn)狀倍具挑戰(zhàn)性。除去殘疾人的個體因素，我國廣大農村地區(qū)殘疾人康復資源長期處于匱乏狀態(tài)，無論醫(yī)療還是教育，無論機構還是人才，無論制度還是設施，都尚未與殘疾人實際需要相適應。同時，現(xiàn)有資源的整合與充分利用的問題還在不懈地探尋著答案。

2014年11月中國殘聯(lián)印發(fā)《關于加快殘疾人康復服務發(fā)展的指導意見》(殘聯(lián)發(fā)〔2014〕65號)，這是順應國家發(fā)展健康服務業(yè)的重要舉措?！爸笇б庖姟碧岢觥胺e極推進社區(qū)康復，將其作為殘疾人康復服務在社區(qū)層面的著力點，建立全國性和區(qū)域性的社區(qū)康復示范中心”，這為加快發(fā)展社區(qū)康復又一次提供了良好契機、新的動力和政策支持。以社區(qū)康復為殘疾人服務的載體，在社區(qū)層面著力推進，必將使更多的殘疾人受益，特別是農村社區(qū)。全國性和區(qū)域性社區(qū)康復示范中心的建立，也使社區(qū)康復發(fā)展更具戰(zhàn)略性。這一點的有效落實，關鍵在于將社區(qū)康復的重點放在農村。因此建立和使用這些手段時要充分考慮農村地區(qū)殘疾人的康復服務現(xiàn)狀，這對康復服務整體、穩(wěn)步、有效地發(fā)展至關重要。

4.社區(qū)康復中的性別問題不容忽視

殘疾人和女性是社會中的兩個弱勢群體，女性殘疾人是兩個弱勢社會群體的交集，是弱勢群體中的弱勢群體。第二次全國殘疾人狀況抽樣調查數(shù)據(jù)表明：女性殘疾人約占殘疾人總數(shù)的48.45%，按照農村殘疾人口占全國殘疾人口75.04%的比例計算，約有3000萬女性殘疾人生活在農村。調查顯示，超過半數(shù)城鎮(zhèn)女性殘疾人沒有基本醫(yī)療保障，許多女性殘疾人尚未參加新型農村醫(yī)療保險。女性殘疾人的教育康復需求強烈。殘疾人的教育水平普遍較低，而在殘疾人群體中，女性殘疾人文盲比例高于男性殘疾人，受教育程度明顯低于男性殘疾人。教育康復服務的不足，使女性殘疾人只能接受相對簡單的職業(yè)培訓內容，這就進一步限制了她們的職業(yè)種類的選擇。良好的無障礙環(huán)境是女性殘疾人參與日常生活，融入社會的基礎。要根據(jù)女性殘疾人及其家庭的需求狀況，個性化地提供無障礙環(huán)境的改造和建設。生活在偏遠地區(qū)的女性殘疾人，由于經(jīng)濟基礎薄弱、康復資源缺乏、交通不便等各種條件的制約，提供給她們的康復服務內容更加匱乏。

在當前殘疾人康復工作大力推進的過程中，對女性殘疾人的康復需求和服務需要重視以下問題：一是根據(jù)女性殘疾人特點，動態(tài)掌握女性康復需求和服務現(xiàn)狀；二是開發(fā)并利用各方資源為女性殘疾人提供康復服務；三是加強對女性殘疾人康復服務的管理和技術培訓；四是通過宣傳使女性殘疾人康復需求與服務問題得到廣泛重視；五是鼓勵并扶持女性殘疾人的自助組織和服務機構，發(fā)揮康復服務功能。為女性殘疾人提供服務的水平成為殘疾人康復服務質量提升的重要標志。

5.居家康復應作為社區(qū)康復的重要延伸手段

居家康復是社區(qū)康復服務的延伸，是伴隨殘疾人的康復需求日漸迫切、康復服務資源逐步豐富、社會公共服務不斷精細化而產生的，是殘疾人得到康復服務的有效手段。但受康復保障體系和服務體系尚不完善、人力資源匱乏、服務機制尚未完全形成等因素影響，殘疾人社區(qū)康復服務落后于衛(wèi)生、教育、社區(qū)服務事業(yè)的發(fā)展，殘疾人的康復服務仍不普遍，特別是中重度殘疾人、殘疾兒童和老年殘疾人常不能走出家門，迫切需要通過及時、便利、有效的康復服務，改善功能障礙程度，提高生活自理能力，實現(xiàn)其社會參與的各項權利。由于理念和服務能力所限，殘疾人居家康復服務在我國尚未普遍開展。居家康復服務的原則、內容與流程、服務檔案、評估工具、服務項目、服務規(guī)范等都需要探索、建立和完善。

做好殘疾人的居家康復服務需要在以下方面做出努力：一是制定殘疾人居家康復服務實施方案；二是明確居家康復服務的對象及其需求；三是建立居家康復服務檔案；四是加強服務人員的專業(yè)化培訓；五是強化服務組織的管理；六是規(guī)范居家康復服務流程；七是推廣“互聯(lián)網(wǎng)+”技術，建立現(xiàn)代化的網(wǎng)絡服務平臺?？傊瑲埣踩司蛹铱祻头帐鞘箽埣踩说玫娇祻头盏挠行緩?，是社區(qū)康復的有效補充，需要探索模式、積極實踐、總結經(jīng)驗。

6.社區(qū)康復中的轉介服務至關重要

康復對象需求的多樣性、康復診斷的復雜性及康復對象參與社會生活的全面性，決定了康復目標的實現(xiàn)需要社區(qū)內外多部門和多專業(yè)的橫向及縱向轉介。殘疾人的很多服務需要在社區(qū)層面提供，但社區(qū)層面的服務部門難以滿足殘疾人復雜多樣的康復需求，這時就需要向殘疾人提供轉介服務。2012年9月全國殘疾人康復工作辦公室印發(fā)了《社區(qū)康復協(xié)調員工作規(guī)范（試行）》和《社區(qū)康復站工作規(guī)范（試行）》（全康辦〔2012〕15號），明確了轉介服務是社區(qū)康復協(xié)調員的一項工作職責，也是社區(qū)康復站工作內容之一。

及時有效提供轉介服務，主要須動態(tài)掌握轉介服務資源并把握好轉介服務的關鍵環(huán)節(jié)，動態(tài)掌握轉介服務資源是成功提供轉介服務成效的關鍵和基礎。轉介服務資源應包括：（1）服務人員。轉介服務人員應掌握殘疾人相關的法規(guī)、政策，具備殘疾與康復的基本知識，具有運用社會化方法和協(xié)調運轉工作的能力。（2）專業(yè)技術。社會、醫(yī)療、康復、教育、工程、心理、無障礙環(huán)境等各類服務機構的專業(yè)技術決定了轉介服務的效果和品質[7]。（3）相關機構。相關機構和組織需要具有相關服務資質，具備相應的服務能力，接受上級業(yè)務部門的指導和監(jiān)督，保障服務的質量。（4）設備設施。各類服務機構中設施設備的數(shù)量、品質、科學應用水平等直接影響到為殘疾人提供服務的效果。（5）工作制度。合理的工作制度，對轉介服務機構內部的人員、技術、機構、設施設備等各類資源的科學、合理使用提供了保障。（6）管理機制。轉介服務系統(tǒng)的有效運轉有賴于政府主導、部門配合、信息共享的管理機制。

為做好康復轉介服務，應把握以下幾個重要環(huán)節(jié)：（1）確定康復轉介服務中心。康復轉介服務中心負責轉介服務工作的組織管理、協(xié)調實施、技術指導及培訓人才等，其職能需要政府賦予，轉介服務系統(tǒng)中各部門、機構配合轉介服務中心的工作。世界衛(wèi)生組織提出醫(yī)療衛(wèi)生機構、康復機構、特殊教育機構、傳統(tǒng)醫(yī)療機構及殘疾人機構等均可作為康復轉介服務中心。（2）充分掌握康復對象需求?？祻蛯ο罂祻托枨笫芗膊〉念悇e和程度、康復對象的年齡和性別、康復對象自身的經(jīng)濟承受能力、康復對象的家庭及所在社區(qū)等多種因素影響。殘疾人及其家庭的各類需求須充分掌握。（3）動態(tài)掌握轉介服務的資源與信息。為使康復對象及時、準確地得到轉介服務，應動態(tài)掌握社區(qū)內外的康復資源情況，如服務機構的數(shù)量、分布、專業(yè)內容和業(yè)務水平等。（4）進行轉介記錄并隨訪轉介效果。應制定轄區(qū)統(tǒng)一、規(guī)范的轉介服務檔案，并做好轉介服務記錄。轉介服務檔案應包括服務對象的基本信息以及殘疾類別和程度、康復需求、轉介方向、轉介日期和轉介人等。殘疾人轉介服務成效的實現(xiàn)，需要轉介服務系統(tǒng)發(fā)揮作用，按照《社區(qū)康復指南》的要求，將社區(qū)康復的五大領域有機地貫穿起來。

7.社區(qū)康復評估工具的開發(fā)意義深遠

現(xiàn)代社區(qū)康復的內容包括健康、教育、謀生、社會和賦能等眾多領域，這使得開發(fā)一套與之匹配的社區(qū)康復評估工具顯得異常艱巨而富于挑戰(zhàn)性。因此，科學、客觀、全面、及時、準確地進行社區(qū)康復評估，對發(fā)現(xiàn)社區(qū)康復進展中的問題、考量社區(qū)康復成效、修正社區(qū)康復發(fā)展方向具有重要意義。相對發(fā)展迅速、廣泛、深刻的社區(qū)康復，“權威的”評估工具的開發(fā)明顯滯后。目前國際上尚沒有一個成熟的適用于各種社會、經(jīng)濟、文化背景的社區(qū)康復評估工具。2014年澳大利亞悉尼大學研究開發(fā)了一套基于當前融合發(fā)展理念的社區(qū)康復評估工具——《社區(qū)康復監(jiān)測手冊和選單》。該套評估工具響應了《社區(qū)康復指南》提出的內容，對社區(qū)康復的科學規(guī)范管理和電子化監(jiān)測評估進行了積極嘗試，為社區(qū)康復評估提供了范例。

我國開展殘疾人社區(qū)康復已逾三十年，期間也不斷進行社區(qū)康復的評估，積累了豐富的評估經(jīng)驗，因此開發(fā)我國本土化的社區(qū)康復評估工具是可行的。我國社區(qū)康復評估工具的開發(fā)不僅可以推動我國殘疾人社區(qū)康復更加規(guī)范發(fā)展，也將為國際社區(qū)康復的發(fā)展做出貢獻。評估工具可以是一套表格或一本手冊，也可以是一套軟件。無論形式如何，關鍵是反映出現(xiàn)代社區(qū)康復的理念、內容、實施、管理的普及性、全面性、科學性、有效性。

社區(qū)康復需要評估，評估需要工具，社區(qū)康復評估工具的開發(fā)應以《社區(qū)康復指南》為基礎，既包括對《社區(qū)康復指南》提出的內容的評估，也包括對社區(qū)康復的設計、管理、人員、制度、流程、資金等各個實施要素的評估；既有主觀性指標，也有客觀性指標；既有定性數(shù)據(jù)，也有定量數(shù)據(jù)；既需要明確評估對象、人員、時間、適用區(qū)域，也需要明確評估的方式、程序、標準及結果分析等。由于社區(qū)康復內容多樣、評估要素多元，因此評估工具的開發(fā)應由眾多部門和人員參與，包括政府相關部門、殘疾人非政府組織、各領域的專家和管理者、社區(qū)康復研究者和實踐者、殘疾人及其親友[8]。要遵循系統(tǒng)性與可操作性相結合的原則。

按照《社區(qū)康復指南》提出的矩陣圖，可以嘗試開發(fā)社區(qū)康復不同領域的評估模塊；可嘗試開發(fā)簡本和詳本，選擇使用；可以嘗試開發(fā)不同殘疾類別的社區(qū)康復評估工具；可以嘗試開發(fā)不同經(jīng)濟社會發(fā)展水平的區(qū)域性社區(qū)康復評估工具；可以嘗試開發(fā)分別用于兒童和成人的社區(qū)康復評估工具等。

小結

社區(qū)康復是跨學科、多專業(yè)、綜合性的系統(tǒng)工程，是一個復雜的社會化工程。當前，社區(qū)康復在全球發(fā)展迅速。在不同的歷史時期，社區(qū)康復發(fā)展需要關注的問題會有所不同。多年來，我國殘疾人社區(qū)康復不斷順應醫(yī)療衛(wèi)生、社會保障的改革和殘疾人事業(yè)的發(fā)展，取得了顯著成效。與此同時，不斷探索殘疾人社區(qū)康復與社區(qū)建設、公共服務、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革等相關領域互相融合、協(xié)調發(fā)展的格局和方法，形成了具有我國特色的殘疾人社區(qū)康復發(fā)展模式，為殘疾人提供了豐富的康復服務內容[9]。進入“十三五”，國家殘疾人康復領域的眾多文件對殘疾人社區(qū)康復提出了要求，如《殘疾預防和殘疾人康復條例》提出“建立和完善以社區(qū)康復為基礎、康復機構為骨干、殘疾人家庭為依托的殘疾人康復服務體系”[10]，《國家殘疾預防行動計劃》提出“各級人民政府應當將殘疾人社區(qū)康復納入社區(qū)公共服務體系”[11]，《殘疾人康復服務“十三五”實施方案》將殘疾人精準康復服務作為國家殘疾人康復工作的重要內容，對殘疾人社區(qū)康復發(fā)展起著促進作用[12]。本文在殘疾人康復工作的新形勢下提出殘疾人社區(qū)康復發(fā)展七個關鍵方面的問題，值得認真思考、深入探討和積極實踐。

[1] WHO，UNESCO，ILO，IDDC．Introductory booklet of Community-based Rehabilitation: CBR Guidelines ．Geneva: WHO,2010:15-70．

[2]張金明，趙悌尊．國際社區(qū)康復發(fā)展趨勢及對我國社區(qū)康復工作的思考．中國康復理論與實踐，2011，17(2):184-186．

[3]卓大宏，Sheila Purves，李建軍，黃曉琳．中國社區(qū)康復的現(xiàn)狀、面臨的挑戰(zhàn)和發(fā)展趨勢．中國康復醫(yī)學雜志，2015，30(7)：635-639．

[4]國際助殘． 社區(qū)康復管理者手冊．北京，華夏出版社，2009．

[5]張金明．社區(qū)康復實施的“雙向模式”．中國殘疾人，2015，（2）：65．

[6]第二次全國殘疾人抽樣調查辦公室．第二次全國殘疾人抽樣調查主要數(shù)據(jù)手冊． 北京：華夏出版社，2007．14-19．

[7]郭春寧．殘疾人社會保障體系和服務體系建設的新篇章．殘疾人研究，2011，(2)：59-63．

[8]張金明，劉宇赤．社區(qū)康復與兩個體系建設關聯(lián)性分析．殘疾人研究，2013，3(3):59-62．

[9]趙悌尊，許曉鳴，張金明等．殘聯(lián)購買殘疾人居家康復服務的組織管理．殘疾人研究，2016，(1):54-61．

[10]國務院，《殘疾預防和殘疾人康復條例》，中華人民共和國國務院令第 675 號，2017．2．7．

[11]國務院辦公廳，《關于印發(fā)國家殘疾預防行動計劃（2016—2020 年）的通知》，國辦發(fā)〔2016〕66 號，2016．9．6．

[12]中國殘疾人聯(lián)合會、國家衛(wèi)生計生委、民政部、教育部、人力資源社會保障部，《殘疾人康復服務“十三五”實施方案》（殘聯(lián)發(fā)〔2016〕52 號），2016．10．12．

Discussion on Key Issues of Community-based Rehabilitation Development of Persons with Disabilities

MI Zhong-xiang,ZHANG Jin-ming,CHENG Jun,CHU Tian-yi

This article introduced the development tendency of international CBR and reviewed the major achievements and challenges of CBR for persons with disabilities in China.On this basis,through literature analysis,combined with the main contents and measuresand of community-based rehabilitation services,seven key issues for the future development of communitybased rehabilitation in our country are carried on the elaboration and discussion.The issues include the interdisciplinary development,personalized services,community-based rehabilitation development in rural areas,gender issues,home-based rehabilitation services,referral services,and community-based rehabilitation assessment tool development issues.Andsettling these key issues effectively will vigorously promote the development of community-based rehabilitation for persons with disabilities in our country,and will push forward the implementation of the action plan of accurate rehabilitation services for persons with disabilities in the period of the 13th five-year national plan.

Persons with disabilities; Community-based rehabilitation; Development; Key issues

C913．69

A

2095-0810(2017)28-0030-05

密忠祥 碩士 副研究員；研究方向：心理康復、醫(yī)院管理

張金明 碩士 副研究員；Email：1319849026@qq．com