Stanford B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療的觀察研究

陳 琳 馬波民

(山東省菏澤市立醫(yī)院，菏澤市 274000)

·臨床研究·

Stanford B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療的觀察研究

陳 琳 馬波民

(山東省菏澤市立醫(yī)院，菏澤市 274000)

目的探討Stanford B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療的效果。方法25例B型主動(dòng)脈夾層患者，全麻后穿刺左側(cè)肱動(dòng)脈，經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈置入標(biāo)記導(dǎo)管至升主動(dòng)脈，經(jīng)右側(cè)腹股溝處切開(kāi)分離出右側(cè)股動(dòng)脈，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈置入導(dǎo)管證實(shí)在真腔內(nèi)，順導(dǎo)管置入超硬導(dǎo)絲至升主動(dòng)脈。全身肝素化后控制血壓，其中急診手術(shù)治療4例，其余患者急性期過(guò)后限期手術(shù)。結(jié)果25例患者共置入主動(dòng)脈支架25枚，普通血管支架6枚，其中6例行左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈煙囪支架置入，5例行左側(cè)椎動(dòng)脈－人工血管－左側(cè)頸總動(dòng)脈搭橋術(shù)，5例支架置入后明顯內(nèi)漏者行球囊擴(kuò)張，5例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。結(jié)論腔內(nèi)治療是Stanford B型主動(dòng)脈夾層相對(duì)安全有效的治療辦法。

主動(dòng)脈夾層;血管腔內(nèi)治療;支架

主動(dòng)脈夾層是指血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈內(nèi)膜，沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，使得主動(dòng)脈壁剝離成兩層，形成真腔和假腔，中間僅有部分中層隔開(kāi)。按照Stanford分型［1］可分為Stanford A型和Stanford B型。A型指夾層累及升主動(dòng)脈，無(wú)論遠(yuǎn)端累及范圍;B型指夾層累及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以遠(yuǎn)的胸主動(dòng)脈或胸腹主動(dòng)脈，急性病死率約30%［2］。1991年P(guān)arodi等［3］率先應(yīng)用腔內(nèi)技術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤;1994年Dake等［4］應(yīng)用支架技術(shù)治療胸主動(dòng)脈瘤;1999年Dake等［5］和 Nienaber等［6］分別報(bào)道營(yíng)養(yǎng)腔內(nèi)支架技術(shù)治療B型主動(dòng)脈夾層。目前血管腔內(nèi)覆膜支架置入(endovascular aortic repair，EVAR)已成為治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層的主要方法?，F(xiàn)將我院2014年3月至2015年7月行腔內(nèi)治療Stanford B主動(dòng)脈夾層的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例患者均為 B型主動(dòng)脈夾層，男15例，女10例，年齡40～67歲，平均年齡55歲。其中以前胸部疼痛為第一癥狀12例，以上腹部疼痛為第一癥狀8例，以上腹部疼痛為第一癥狀4例，外傷后胸部CT懷疑1例，均經(jīng)主動(dòng)脈CTA確診。經(jīng)術(shù)中DSA證實(shí)第一破裂口距離左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈＜1.5 cm 10例，第一破裂口距離左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈≥1.5 cm 11例，第一破口位于腹主動(dòng)脈4例。25例患者中既往有高血壓病史20例，有糖尿病病史5例，有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病史5例，有外傷病史1例，既往吸煙史者20例。術(shù)前造影見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)前影像

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉后，穿刺左側(cè)肱動(dòng)脈，經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈置入標(biāo)記導(dǎo)管至升主動(dòng)脈。造影確認(rèn)標(biāo)記導(dǎo)管在真腔內(nèi)。經(jīng)右側(cè)腹股溝處切開(kāi)分離出右側(cè)股動(dòng)脈，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈置入導(dǎo)管證實(shí)在真腔內(nèi)，順導(dǎo)管置入超硬導(dǎo)絲至升主動(dòng)脈。全身肝素化后控制血壓，根據(jù)測(cè)量的左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端主動(dòng)脈橫徑，選用合適大小的主動(dòng)脈支架順超硬導(dǎo)絲置入。根據(jù)破口位置決定是否覆蓋左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)口，根據(jù)術(shù)中情況決定是否雜交手術(shù)。其中有4例患者行急診手術(shù)治療，其余患者急性期過(guò)后限期手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 25例患者共置入主動(dòng)脈支架25枚，普通血管支架6枚。有15例同時(shí)支架覆蓋左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口(見(jiàn)圖2)，其中6例行左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈煙囪支架置入(見(jiàn)圖3)，5例行左側(cè)椎動(dòng)脈－人工血管－左側(cè)頸總動(dòng)脈搭橋術(shù)，4例未行上述兩種治療方法，亦為出現(xiàn)竊血綜合征表現(xiàn)。5例支架置入后明顯內(nèi)漏者行球囊擴(kuò)張(見(jiàn)圖4)后無(wú)明顯內(nèi)漏。術(shù)中5例輕度Ⅰ型內(nèi)漏，未予處理。2例雜交手術(shù)均在術(shù)中進(jìn)行。無(wú)血管支架脫落，無(wú)術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)胸及術(shù)中死亡病例。3個(gè)月后復(fù)查支架無(wú)異位，血管通暢(見(jiàn)圖5)。

2.2 并發(fā)癥 出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥4例，其中腎功能衰竭1例，給予血液透析治療后痊愈;消化道大出血1例，給予保守治療后痊愈;下肢動(dòng)脈栓塞1例，考慮為動(dòng)脈損傷所致，給予取栓后痊愈;因肺部感染、移植物(支架)感染導(dǎo)致敗血癥1例，自動(dòng)出院。

圖2 支架覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口

圖3 左鎖骨下肢動(dòng)脈煙囪支架置入

圖4 球囊擴(kuò)張

圖5 術(shù)后3個(gè)月

3 討論

Stanford B型主動(dòng)脈夾層的治療，雖然并非所有患者都適合EVAR手術(shù)，但是EVAR手術(shù)已經(jīng)成為主要趨勢(shì)。隨著介入技術(shù)及人工血管等生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的不斷發(fā)展，EVAR手術(shù)已成為Stanford B型主動(dòng)脈夾層的主要治療方法。與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，其具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小、時(shí)間短，并發(fā)癥較少、對(duì)機(jī)體影響較小等諸多優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)可以提高有并發(fā)癥的B型主動(dòng)脈患者的存活率［7］。隨著全穿刺技術(shù)預(yù)置血管縫合器等方法的不斷應(yīng)用，避免了切開(kāi)股動(dòng)脈帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步簡(jiǎn)化了手術(shù)方式，縮短了手術(shù)時(shí)間［8］，局部血管并發(fā)癥也明顯減少。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前仍有爭(zhēng)議。急性期患者血管處于水腫期，炎癥病變較重，組織處于水腫期血管壁相對(duì)較脆，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。為提高手術(shù)效果，應(yīng)盡量減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可在急性期過(guò)后再考慮手術(shù)治療。治療過(guò)程中，急性期給予降壓藥物控制血壓，若急性期血壓不能很好控制，給予較大量的靜脈降壓藥物仍不能將血壓控制在理想范圍之內(nèi)，急性期則要考慮手術(shù)治療。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)逐漸穩(wěn)定的Stanford B型主動(dòng)脈夾層，可待急性期過(guò)后再考慮手術(shù)治療［9］。術(shù)前給予藥物控制心率在60～70次/min，收縮壓控制在100～120 mmHg，以口服β-受體阻滯劑控制心率為主，以硝酸酯類藥物控制血壓為主。本組中21例為發(fā)病14 d后手術(shù)治療。術(shù)前給予硝普鈉或硝酸甘油控制收縮壓在100～120 mmHg，同時(shí)檢查患者生命體征，保持大便通道。若觀察期間血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，胸背部疼痛不緩解，病情進(jìn)一步加重，應(yīng)考慮在急性期行手術(shù)治療，雖然此時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，但是患者血壓控制不理想或病情進(jìn)一步發(fā)展，夾層動(dòng)脈瘤有可能破裂，應(yīng)積極考慮手術(shù)治療。本組中有4例在急性期行手術(shù)治療。25例中有1例出現(xiàn)消化道大出血，給予保守治療后出血逐漸好轉(zhuǎn)。1例出現(xiàn)腎功能衰竭，并逐漸加重，血尿素氮及血肌酐持續(xù)增高，給予血液透析治療后逐漸好轉(zhuǎn)，透析過(guò)程中患者出現(xiàn)穿刺部位出血，給予縫合?？紤]這與患者透析過(guò)程中應(yīng)用肝素引起血液不易凝固而引起，開(kāi)始穿刺部位滲血，后期引起穿刺部位再次出現(xiàn)出血。給予切開(kāi)，6-0滑線縫合，病情逐漸恢復(fù)出院。故對(duì)于老年患者，血管條件不好者，最好給予血管切開(kāi)，沒(méi)必要術(shù)前預(yù)置兩把縫合器，因?yàn)檠軓椥圆钫?，縫合器不能很好縫合股動(dòng)脈，術(shù)后易發(fā)生出血，給予切開(kāi)縫合發(fā)生再次出血的風(fēng)險(xiǎn)較小，但有時(shí)縫合不良者可能引起股動(dòng)脈狹窄易引起血栓。本研究中有1例出現(xiàn)下肢動(dòng)脈栓塞，考慮為縫合股動(dòng)脈后引起血栓，血栓脫落引起遠(yuǎn)端血管栓塞，故給予取栓治療。1例患者術(shù)后合并肺部感染，術(shù)后給予痰液細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)給予敏感抗生素抗感染治療，治療過(guò)程出現(xiàn)移植物感染及敗血癥，患者自動(dòng)出院。出現(xiàn)并發(fā)癥的4例患者，前2例為急診患者。考慮急性期手術(shù)患者術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)仍可能不穩(wěn)定，術(shù)后心功能差，影響腎臟灌注出現(xiàn)腎功能栓塞。主動(dòng)脈夾層急性期血管壁出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)，機(jī)體產(chǎn)生很多炎癥因子，可以引起消化道應(yīng)激性潰瘍，而致消化道出血。因此，對(duì)主動(dòng)脈夾層患者，急性期給予腔內(nèi)治療的風(fēng)險(xiǎn)仍較急性期后大，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥。

3.2 確保真腔內(nèi)操作 行EVAR手術(shù)最重要的一點(diǎn)是確定真腔，如何確保真腔內(nèi)的操作是重要的一環(huán)。大多數(shù)病例真腔小、假腔大，真腔血流較假腔塊，在破口處真腔血流大多噴向假腔，可以根據(jù)造影的情況及破口處的血流方向確定真腔。但是有些情況下真腔的確認(rèn)不是很容易，導(dǎo)絲可通過(guò)遠(yuǎn)端的破口進(jìn)入假腔，此時(shí)造影有時(shí)可以與真腔重疊，與真腔難以分辨。因此術(shù)前反復(fù)熟練地對(duì)患者行主動(dòng)脈CTA檢查尤為重要，可根據(jù)術(shù)前主動(dòng)脈CTA情況確定第一破口位置，必須清楚腹腔內(nèi)的重要血管如腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈分別起源于真腔還是假腔。術(shù)中根據(jù)低壓造影檢查導(dǎo)管確定其是否位于真腔，也可經(jīng)過(guò)左鎖骨下動(dòng)脈途徑，通過(guò)豬尾導(dǎo)管引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)入真腔;也可手術(shù)中食道超聲引導(dǎo)進(jìn)入真腔。本研究中有1例術(shù)中導(dǎo)絲首先進(jìn)入假腔，造影真腔及假腔都可顯示，右側(cè)腎動(dòng)脈顯影不明顯，只是根據(jù)術(shù)前主動(dòng)脈CTA右側(cè)腎動(dòng)脈起自真腔，考慮導(dǎo)絲首先進(jìn)入假腔。有時(shí)真、假腔不好鑒別，需改變C型臂的透視角度后才能辨別清楚。筆者的操作是通過(guò)左鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管引導(dǎo)導(dǎo)絲緩慢進(jìn)入真腔，隨后造影證實(shí)位于真腔。無(wú)論何種辦法，最終的目的是確定真腔位置，置入人工血管支架。

3.3 發(fā)生內(nèi)漏的原因 對(duì)于EVAR手術(shù)，術(shù)后患者常發(fā)生內(nèi)漏，以I型內(nèi)漏多見(jiàn)，發(fā)生原因主要是血管成角，即人工支架與自體血管壁不能很好地貼合，常與原發(fā)破口在大彎側(cè)還是小彎側(cè)，原發(fā)破口與左鎖骨下動(dòng)脈位置關(guān)系以及患者胸主動(dòng)脈是否有彎曲等有關(guān)。對(duì)于原發(fā)破口位于主動(dòng)脈弓的小彎側(cè)的主動(dòng)脈夾層患者，可塑性差的人工支架常形成I型內(nèi)漏，若患者胸主動(dòng)脈峽部角度較小，主動(dòng)脈弓彎曲成為銳角，此時(shí)人工血管支架亦無(wú)法與自身血管緊密貼合，易形成內(nèi)漏。以上大部分可通過(guò)球囊擴(kuò)張解決。若原發(fā)破口位于距離左鎖骨下動(dòng)脈較近(小于15 mm)時(shí)［10］，此時(shí)需要封堵左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)口來(lái)取得較牢固的錨定點(diǎn)。對(duì)于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈是否封堵及封堵后的處理問(wèn)題，筆者認(rèn)為若封堵左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口后患者無(wú)明顯竊血癥狀可不必再行其他處理，術(shù)前可以行患者腦動(dòng)脈血管造影以檢查了解腦動(dòng)脈Willis動(dòng)脈環(huán)的情況，若腦動(dòng)脈Willis動(dòng)脈環(huán)良好，可直接封堵左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，若封堵左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈后影響左側(cè)椎動(dòng)脈及左側(cè)上肢動(dòng)脈供血?jiǎng)t可與左鎖骨置入煙囪支架，或術(shù)前、術(shù)中行人工血管搭橋手術(shù)解決左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈供血問(wèn)題。若患者術(shù)后仍有內(nèi)漏，可給予Cuff封堵處理。本研究中5例行球囊擴(kuò)張，6例左鎖骨下動(dòng)脈行煙囪支架，5例術(shù)中人工血管搭橋治療。術(shù)后無(wú)明顯的I型內(nèi)漏發(fā)生。

3.4 術(shù)后隨訪 EVAR術(shù)后隨訪仍比較重要，一般情況下需術(shù)后3個(gè)月、1年、2年給予隨訪行主動(dòng)脈CTA檢查，通過(guò)隨訪檢查可了解移植物形態(tài)、位置、通暢性以及與自體血管的關(guān)系是否改變。同時(shí)還可以了解真假腔、腹部分支血管在血流動(dòng)力學(xué)形態(tài)學(xué)的變化。本組患者出院時(shí)囑其出院3個(gè)月后門診復(fù)查，但多數(shù)是農(nóng)民患者，其依從性較差，僅有5例術(shù)后3個(gè)月來(lái)院復(fù)查，無(wú)法了解所有患者情況。隨以后病例數(shù)增加，應(yīng)建立起更加嚴(yán)格詳細(xì)的隨訪制度，長(zhǎng)期隨訪患者情況。

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Observation the effect of endovascular treatment in Stanford B aortic dissection

CHEN Lin，MA Bomin
(Heze Municipal Hospital，Heze，Shandong 274000，China)

ObjectiveTo assess the efficacy of endovascular treatment in Stanford B aortic dissection.Methods25 cases with type B aortic dissection were chose.After general anesthesia，the left brachial artery was punctured，then the mark catheter was inserted to the ascending aorta via the left brachial artery.The right femoral artery was separated through the right groin incision.Mark catheter was placed artery through puncture of right femoral artery catheter and confirmed in true lumen.A super-hard guidewire was placed to the ascending aorta through mark catheter.Blood pressure was controlled after the whole body heparinization.Among the 25 cases，there were 4 cases who were gave emergency surgical operation.The others were gave limited operation after the acute phase.Results25 aorta stents and 6 common vessel stents were implanted in 25 patients.Among them，6 cases received left subclavian artery chimney stent implantation，5 cases were given left vertebral artery-artificial blood vessel-left common carotid artery bypass grafting.5 patients occurred leakage after stent implantation，then were given balloon dilatation.Postoperative complications were found in 5 cases.There was no death.ConclusionEndovascular treatment is an effective and relative safety method for the treatment of type B aortic dissection.

Aortic dissection;Endovascular therapy;Stent-graft

R 543.1

A

1673-6575(2017)01-0042-04

10.11864/j.issn.1673.2017.01.12

2016-11-17

2017-01-12)

陳琳(1979～)，男，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向:心臟血管外科。