舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯用于甲狀腺瘤切除術(shù)的有效性和安全性

司徒穎芬

【摘要】 目的 對舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯在甲狀腺瘤切除術(shù)中的臨床效果及安全性進(jìn)行探究。方法 120例接受甲狀腺瘤切除術(shù)治療的患者為研究對象， 依據(jù)麻醉方式的不同分為A組（單純頸叢神經(jīng)阻滯）、B組（舒芬太尼術(shù)中應(yīng)用聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯）以及C組（舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯）， 各40例。對三組患者的麻醉效果、Ramsay鎮(zhèn)靜評分進(jìn)行對比， 觀察比較三組頸叢阻滯前（Tl）、切皮后5 min（T2）、剝離瘤體時（T3）、術(shù)畢時（T4）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）差異。結(jié)果 A、B、C組麻醉優(yōu)良率分別為75.0%、80.0%、100.0%， C組優(yōu)良率明顯優(yōu)于A組、B組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）；A、B兩組對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。C組Ramsay評分效果明顯優(yōu)于A組、B組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）；A、B兩組對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。C組T2、T3、T4時的HR及MAP均優(yōu)于A組、B組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）；A、B兩組對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組SpO2變化不明顯， 組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對于行甲狀腺瘤切除術(shù)的患者采取舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯能夠有效提升患者麻醉效果， 提升手術(shù)安全性與舒適度， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺瘤；頸叢神經(jīng)阻滯；切除術(shù)；麻醉效果；Ramsay鎮(zhèn)靜評分

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.05.003

Efficacy and security of preemptive analgesia of sufentanil combined with cervical plexus block applied in thyroid adenoma resection SITU Ying-fen. Department of Anesthesia， Kaiping City Second Peoples Hospital， Kaiping 529367， China

【Abstract】 Objective To explore the efficacy and security of preemptive analgesia of sufentanil combined with cervical plexus block applied in thyroid adenoma resection. Methods A total of 120 patients with thyroid adenoma resection as study subjects were divided by different anesthetic methods into group A （received cervical plexus block only） and group B （received preoperative analgesia of sufentanil combined with cervical plexus block） and group C （received preemptive analgesia of sufentanil combined with cervical plexus block）， with 40 cases in each group. Comparison were made on anesthetic effect， Ramsay sedation score in three groups， and observation were made on difference of mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， blood oxygen saturation （SpO2） before cervical plexus block （Tl）， 5 min after skin incision （T2）， stripping tumors （T3） and after operation （T4）. Results Groups A， B， C had good-excellent rate in anesthesia respectively as 75.0%， 80.0% and 100.0%， group C had better good-excellent rate than groups A， B， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Group A and group B had no statistically significant difference （P>0.05）. Group C had better Ramsay score than groups A， B， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Group A and group B had no statistically significant difference （P>0.05）. Group C had better HR and MAP at T2， T3 and T4 than groups A， B， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Group A and group B had no statistically significant difference （P>0.05）. SpO2 is not obvious changed in three groups， and the difference had no statistical significance （P>0.05）. Conclusion For patients with thyroid adenoma resection， combination of preemptive analgesia of sufentanil and cervical plexus block can effectively improve the anesthetic effect， operation security， and comfort. So it is worth promotion.

【Key words】 Thyroid adenoma； Cervical plexus block； Resection； Anesthetic effect； Ramsay sedation score

隨著人們生活水平的不斷提高， 對于臨床麻醉效果的要求也日益提升。甲狀腺瘤是外科常見病， 一般主張早期手術(shù)治療。甲狀腺瘤切除術(shù)的麻醉方法一直以來是麻醉關(guān)注熱點。舒芬太尼是目前作用于人體最強(qiáng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥， 其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果肯定。舒芬太尼超前應(yīng)用可以在傷害性刺激作用于機(jī)體之前防止神經(jīng)中樞敏感化， 減少和消除傷害引起的疼痛， 減輕心血管應(yīng)激反應(yīng)， 增強(qiáng)頸叢神經(jīng)阻滯的效果， 減少術(shù)中靜脈輔助藥量， 降低呼吸抑制風(fēng)險， 提高手術(shù)安全性[1-4]。本研究擬將舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛與頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用于甲狀腺瘤切除術(shù)， 觀察其臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 120例研究對象均為2015年6月～2016年11月在本院接受甲狀腺瘤切除術(shù)的甲狀腺瘤患者。其中， 男72例、女48例。所有研究對象均經(jīng)病理檢查及影像學(xué)檢查確診為甲狀腺瘤患者， 且均可進(jìn)行甲狀腺瘤切除術(shù)治療。依據(jù)麻醉方式的不同分為A組、B組以及C組， 各40例。其中， A組男23例、女17例， 年齡20～59歲， 平均年齡（41.8±7.3）歲， 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[5]Ⅰ～Ⅱ級；B組男25例、女15例， 年齡21～60歲， 平均年齡（41.5±6.5）歲， ASAⅠ～Ⅱ級；C組男24例、女16例， 年齡20～60歲， 平均年齡（42.1±7.4）歲， ASAⅠ～Ⅱ級。三組患者均無心腦血管病史， 無明顯氣管受壓。三組患者的性別構(gòu)成、年齡、ASA分級比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 所有患者術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g及東莨菪堿0.3 mg。入室后持續(xù)監(jiān)測血壓（BP）、 HR、SpO2、心電圖（ECG）（采用邁瑞PM9000監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測）。開放外周靜脈通道。A組（單純頸叢神經(jīng)阻滯）、B組（舒芬太尼術(shù)中應(yīng)用聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯）以及C組（舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯）。三組患者頸叢神經(jīng)阻滯均采用一針法于C4橫突行雙側(cè)頸淺叢和主要病變側(cè)頸深叢阻滯， 由同一麻醉醫(yī)師操作， 局部麻醉藥為0.25%的鹽酸羅哌卡因和1%鹽酸利多卡因混合液， 淺叢各8 ml， 深叢5 ml。B組手術(shù)開始后靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼0.2 μg/kg。C組手術(shù)開始前5 min靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼0.2 μg/kg。所有患者常規(guī)面罩吸氧。手術(shù)由同一組外科醫(yī)生完成。

1. 3 觀察指標(biāo) 對三組患者的麻醉效果、Ramsay鎮(zhèn)靜評分進(jìn)行對比， 觀察記錄Tl、T2、T3、T4的MAP、HR、SpO2差異。

1. 4 麻醉效果判定標(biāo)準(zhǔn)[6] 術(shù)中Ramsay鎮(zhèn)靜評分法：1分為煩躁不安；2分為安靜合作；3分為嗜睡， 對指令反應(yīng)敏捷但發(fā)音含糊；4分為睡眠狀態(tài)可喚醒；5分為呼叫反應(yīng)遲鈍；6分為深睡眠狀態(tài)。5～6分為鎮(zhèn)靜過度。依據(jù)麻醉效果差異共分為優(yōu)、良、差3級：優(yōu)：無痛無明顯牽拉反應(yīng)；良：輕度疼痛及牽拉反應(yīng)但能耐受；差：疼痛牽拉反應(yīng)明顯， 不能耐受。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 三組麻醉效果比較 A、B、C三組麻醉優(yōu)良率分別為75.0%、80.0%、100.0%， C組優(yōu)良率明顯優(yōu)于A組、B組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）；A、B兩組對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 三組Ramsay評分效果比較 C組Ramsay評分效果明顯優(yōu)于A組、B組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）；A、B兩組對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 三組 T1、T2、T3、T4時MAP、HR、SP02比較 C組T2、T3、T4時的HR及MAP均優(yōu)于A組、B組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）；A、B兩組對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組SpO2變化不明顯， 組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

甲狀腺腫瘤主要包括甲狀腺囊腫以及甲狀腺良性和惡性腫瘤， 其中甲狀腺良性腫瘤多見于20～40歲的中青年女性[7， 8]， 并且以濾泡性腺瘤最多見， 當(dāng)腺體過大時會對周圍的組織器官產(chǎn)生壓迫， 從而產(chǎn)生相應(yīng)的壓迫現(xiàn)象， 并且由于部分甲狀腺腺瘤存在癌變的可能， 其癌變的幾率在10%～20%左右， 因此提倡早期進(jìn)行手術(shù)治療[9， 10]。

由于甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)比較特殊以及怕術(shù)中誤傷喉返神經(jīng)， 要求患者術(shù)中保持清醒， 因此對麻醉的要求很高[2]。以往采取了很多麻醉方法， 主要有以下幾種：頸部硬膜外阻滯， 雖然效果滿意， 但技術(shù)要求高， 對呼吸及循環(huán)影響較大， 現(xiàn)多已棄用[11]；單純局部浸潤麻醉， 止痛效果差， 患者常難以忍受， 疼痛引起的心血管反應(yīng)明顯， 而且局部麻醉藥用量大， 發(fā)生毒性反應(yīng)的幾率增加；氣管插管全身麻醉效果好， 能提供安全、無痛、良好的手術(shù)條件， 但其存在手術(shù)過程中患者不能發(fā)音， 不能明確判斷手術(shù)過程中喉返神經(jīng)是否損傷， 尤其術(shù)中需改行甲狀腺葉部分切除術(shù)時， 其喉返神經(jīng)損傷率更高， 且全麻用藥復(fù)雜， 費用高， 在我國基層醫(yī)院尚不能普及[3， 12]；而頸叢神經(jīng)阻滯效果較好， 操作簡單， 對患者生理影響小， 患者術(shù)中能配合發(fā)音， 還能避免氣管插管引起的術(shù)后呼吸道并發(fā)癥， 縮短住院時間， 減輕患者的醫(yī)療費用， 為基層醫(yī)院醫(yī)生較為接受。但頸叢阻滯由于患者清醒， 加上手術(shù)要求的極度后仰體位， 患者往往感到不適。頸叢神經(jīng)阻滯常抑制頸動脈竇及迷走神經(jīng)， 導(dǎo)致患者血壓升高， 心率加快[4， 13]。為了減輕患者術(shù)中的不適， 以及降低交感神經(jīng)興奮性， 往往需要給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥， 超前鎮(zhèn)痛是一種選擇。超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取一定的措施， 防止神經(jīng)中樞敏感化， 減少和消除傷害引起的疼痛。阿片類藥物能減少突觸前致痛遞質(zhì)的釋放， 從而阻止背角神經(jīng)元的傳入所引起的去極化-中樞敏感化， 抑制傷害性感受器神經(jīng)元活動， 產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[14-17]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物， 舒芬太尼與 μ1受體的結(jié)合較芬太尼有更高的選擇性。μ1受體興奮主要影響鎮(zhèn)痛， μ2受體興奮主要與呼吸抑制有關(guān)， 所以舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)， 約為芬太尼的5～10倍， 作用持續(xù)時間約為其兩倍， 而呼吸抑制作用相對較弱， 舒芬太尼對心血管系統(tǒng)的影響很輕， 也沒有釋放組胺作用。目前舒芬太尼已廣泛應(yīng)用于全身麻醉誘導(dǎo)與維持、術(shù)后鎮(zhèn)痛等領(lǐng)域[5， 18]。

本次研究結(jié)果顯示：A、B、C三組麻醉優(yōu)良率分別為75.0%、80.0%、100.0%， C組優(yōu)良率明顯優(yōu)于A組、B組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）；A、B兩組對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。C組Ramsay評分效果明顯優(yōu)于A組、B組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）；A、B兩組對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。C組T2、T3、T4時的HR及MAP均優(yōu)于A組、B組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）；A、B兩組對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組SpO2變化不明顯， 組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。說明舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛與頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用， 既能增強(qiáng)局部麻醉藥的鎮(zhèn)痛作用， 又能緩解患者緊張情緒， 降低術(shù)中牽拉應(yīng)激反應(yīng)和交感活性， 有效提高手術(shù)安全性和舒適感[19]。

綜上所述， 對于基層醫(yī)院行甲狀腺瘤切除術(shù)的患者行舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯能夠顯著增強(qiáng)麻醉效果與鎮(zhèn)靜評分， 進(jìn)而提升患者手術(shù)安全性與舒適性， 值得推廣。

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