骨缺損的處理

劉向林，呂永明，徐　叢

（1.承德醫(yī)學院，河北承德　067000；2.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨關節(jié)外科）

骨缺損的處理

劉向林1，呂永明2△，徐叢2

（1.承德醫(yī)學院，河北承德067000；2.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨關節(jié)外科）

骨缺損；臨床分型；修復方法

臨床上發(fā)生骨缺損的病理機制非常復雜，骨缺損的嚴重程度是影響手術結果的關鍵因素之一。引起骨缺損的因素有很多，包括機械性因素、應力遮擋、骨溶解、骨壞死、感染和某些醫(yī)源性因素等，例如在取出原假體和植入新假體過程中對骨的損傷[1-2]。Diana等[3]認為，假體松動產(chǎn)生的碎屑和假體組件的力學結構的不穩(wěn)定是產(chǎn)生骨缺損的主要原因。無論是初次手術還是二次翻修，都會造成一定的骨損傷，如果剩余骨量能夠支撐假體，就無需特殊處理，如果骨缺損嚴重，需要根據(jù)骨缺損的嚴重程度來制定不同的治療方案。本文就對臨床上骨缺損的分型及處理方法進行綜述。

1　骨缺損的分型及處理

臨床上骨缺損分型有很多種，如Paprosky分型和Anderson分型。Anderson分型是Anderson骨科研究所（Anderson Orthopedic Research Institute，AORI)根據(jù)術前X線和術中骨缺損具體情況為依據(jù)提出的，而且此分型方法簡單方便，實用性強，所以，臨床上以Anderson分型方法為骨缺損的金標準[4-5]。AORIⅠ型骨缺損的處理主要有單純骨水泥填充技術和骨水泥加螺絲釘固定聯(lián)合技術，AORIⅡ型骨缺損的處理主要采用骨水泥、金屬墊塊、填充塊或植骨等方法處理，AORIⅢ型骨缺損處理通常采用大塊結構植骨、打壓式植骨、干骺端填充物、定制假體或鉸鏈式假體進行重建。有學者認為[6-7]，多孔鈦干骺端套和多孔鉭金屬在治療膝關節(jié)骨缺損方面有良好的臨床效果，而且最近的研究發(fā)現(xiàn)[8]，新型復合纖維蛋白膠的磷酸鈣人工骨材料有良好的生物相容性和生物安全性，認為應用于臨床修復膝關節(jié)骨缺損可行。

2　骨缺損的修復方法

2.1骨水泥充填技術骨水泥充填技術主要應用于AORIⅠ型骨缺損等缺損骨量較少的患者，處理方法包括單純骨水泥填充技術和骨水泥加螺絲釘固定聯(lián)合技術，具體采用哪種方法需要根據(jù)骨缺損的深度來選擇方法。如果缺損深度小于5cm，常用骨水泥單純填充方法處理；如果缺損深度為5-10cm，且缺損面積小于股骨髁或脛骨平臺的50%，可用骨水泥加螺絲釘固定技術；如果缺損深度達到10cm以上，是否采用骨水泥技術存在爭議，目前可選擇金屬墊塊、異體結構植骨或打壓植骨等方法處理[9]。Ritter等[10]在治療AORIⅠ型骨缺損中發(fā)現(xiàn)，采用骨水泥填充技術和螺絲釘固定處理57例初次全膝關節(jié)置換術中的脛骨缺損，填充高度平均大約9mm左右，術后3年未發(fā)現(xiàn)翻修組件的松動。黃海等[11]采用螺釘聯(lián)合骨水泥填充技術對31例47側脛骨平臺結構性骨缺損患者進行了手術治療，平均隨訪2.8年，結果表明，支撐螺釘結合骨水泥填充技術可以較好地解決關節(jié)置換中脛骨平臺骨缺損的問題，并且療效滿意，是老年患者的理想選擇方法之一。

2.2骨移植技術骨移植技術包括打壓植骨技術、結構植骨技術和異體骨-假體組合技術，這種方法主要應用于AORIⅡ型和Ⅲ型骨缺損。祝永剛等[12]對31例慢性骨髓炎后脛骨骨缺損的患者進行了研究，發(fā)現(xiàn)使用抗生素骨水泥聯(lián)合自體骨移植、環(huán)形外固定架治療可以抑制感染的發(fā)生，促進骨愈合，恢復關節(jié)功能，這種方法可以治療骨缺損，可以嘗試應用于關節(jié)置換骨缺損手術中。劉璞等[13]對34例膝關節(jié)置換術后由于各種原因需要行膝關節(jié)置換翻修術的病人進行研究發(fā)現(xiàn)，對于有大塊骨缺損的病人使用結構性異體骨移植修復，效果顯著，值得推廣。付海濤等[14]對48例53膝的老年膝內翻畸形并脛骨內側骨缺損患者，采用加大脛骨截骨量、骨水泥充填螺釘加強、自體骨移植修復脛骨內側骨缺損，平均隨訪15個月，結果表明，對于老年膝內翻人工關節(jié)置換術中脛骨側骨缺損，采用骨水泥充填螺釘加強或自體骨移植治療，效果顯著，值得推廣。Lotke等[15]對42例有嚴重骨缺損的患者采用了骨移植的手術方法，隨訪了2-7年，膝關節(jié)恢復良好，美國膝關節(jié)協(xié)會評分達到89分，效果顯著。Chun等[16]對26例27膝有大塊骨缺損、使用新鮮冷凍同種異體股骨頭和髁假體進行治療的患者進行研究，平均隨訪107個月，無一例出現(xiàn)塌陷、疾病傳播或應力性骨折，表明治療這種有嚴重骨缺損的股骨頭和髁假體移植是可靠的，并且是持久的，可以在臨床推廣。郭永明等[17]對9例股骨感染性骨缺損病例進行游離腓骨移植手術，術后無不良并發(fā)癥，骨愈合率高，是理想的治療方法。

2.3金屬填充技術金屬填充技術通過與假體和宿主骨的連接來穩(wěn)定關節(jié)，通常用骨水泥或螺絲釘固定在宿主骨和假體上，金屬填充塊兒的形狀根據(jù)關節(jié)骨缺損的具體情況選擇，選擇適合的金屬填充塊兒有利于保存宿主的剩余骨量。該技術主要用于AORIⅡ型骨缺損。黃華揚等[18]對12例12膝行全膝關節(jié)翻修的病人進行治療，翻修過程中使用金屬墊塊、髓內假體柄和組合式髁限制型膝關節(jié)假體，以修復AORI-Ⅱ型非包容性骨缺損，平均隨訪了21個月，結果表明，采用金屬墊塊和髓腔柄組成的翻修假體系統(tǒng)修復AORI-Ⅱ型非包容性骨缺損手術操作簡單，可獲得即刻穩(wěn)定性，也可提高翻修成功率，手術效果顯著。錢明權等[19]采用骨水泥金屬復合體的方法對有嚴重骨缺損的翻修術患者進行治療，隨訪時間為6-10年，術后8年假體生存率92.31%，結果表明，骨水泥金屬復合體在嚴重骨缺損的治療中療效顯著，可以嘗試應用于臨床中有嚴重骨缺損的翻修術患者中。蘇情等[20]對股骨遠端不同缺損是否采用鋼板和骨水泥聯(lián)合應用進行研究，發(fā)現(xiàn)骨水泥填充修復股骨遠端1/4骨缺損無需鋼板固定，骨水泥填充修復股骨遠端2/4骨缺損及以上骨缺損需要聯(lián)合鋼板固定。Yamanaka等[21]對有嚴重骨缺損的病人進行金屬楔子填補，平均隨訪6.3年，結果療效顯著，術后恢復良好。Boureau等[22]對7例有嚴重骨缺損的病人采用多孔鉭金屬進行填充治療，獲得較好的臨床療效。

2.4定制假體技術定制假體主要應用于巨大的節(jié)段性膝關節(jié)骨缺損，與鉸鏈技術聯(lián)合應用時，用骨水泥或生物學固定，可以提供足夠的穩(wěn)定性，但是假體的價格昂貴，而且假如果手術失敗，膝關節(jié)再次翻修的選擇方法會很有限。Kamath等[23]對42膝Ⅱ型缺損、24膝Ⅲ型缺損等63例患者進行研究，在中期5-9年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，多孔鉭脛骨錐有持久的臨床和影像學穩(wěn)定性，為復雜的膝關節(jié)重建提供了長期結構性支持。Back等[24]報道了30例應用定制假體患者的隨訪結果，平均隨訪58個月，療效令人滿意，未發(fā)現(xiàn)不良反應的出現(xiàn)。Kamath等[25]對23例需要進行膝關節(jié)翻修術的患者行多孔鉭假體治療，平均隨訪7.7年，術后成功率高達83%。劉珂等[26]對27例膝關節(jié)初次置換失敗的患者進行研究，分別使用假體延長柄和金屬楔墊填補骨缺損，平均隨訪26.6個月，HSS評分從術前平均41.7分提高到87.9分，因此得出結論，髁限制性膝關節(jié)假體在復雜膝關節(jié)翻修，尤其是合并單側副韌帶不穩(wěn)及骨缺損方面具有一定的優(yōu)勢和特點。Hacking等[27]研究發(fā)現(xiàn)，鉭材質假體能夠促進纖維組織長入，能夠促進韌帶和肌腱直接連接到假體表面，而且在研究中也發(fā)現(xiàn)纖維組織在多孔結構中能夠快速愈合，多孔鉭的臨床應用前景可觀。多孔鉭金屬在臨床膝關節(jié)修復中取得了良好的臨床短期效果，給關節(jié)修復提供了新的手段，但是臨床療效需要大量的樣本進行長期的隨訪來證實[28]。

3　小結

綜上所述，雖然臨床上骨缺損的分型方法有很多種，但由于AORI分型方法簡單，應用方便，所以，臨床上仍然以AORI分型為金標準。骨缺損的處理方法有很多種，但是應用時要根據(jù)患者的具體病情來選擇治療方案，一般情況下，對于較小的骨缺損采用骨水泥填充，較大的骨缺損要根據(jù)具體情況選擇骨移植、金屬填充、異體骨-假體組合和定制假體等方法治療。只有深入了解了各種治療方案和最新的臨床研究成果，臨床醫(yī)師才能在第一時間做出最正確的選擇[29]。

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