大前庭水管綜合征患兒聽力學(xué)相關(guān)檢查結(jié)果及其特點(diǎn)

盧肖慧 季永紅 袁勇

大前庭水管綜合征（large vestibular aqueduct syndrome，LVAS），也稱先天性前庭水管擴(kuò)大。是一種臨床中常見的先天性內(nèi)耳畸形，屬于常染色體隱形遺傳病[1]。主要表現(xiàn)為聽力波動(dòng)性下降，也可能表現(xiàn)出突發(fā)性耳聾或者發(fā)作性眩暈伴波動(dòng)性聽力下降，患者聽力逐步下降可致全聾[2]。該病常開始于2歲左右的患兒，其發(fā)病率在先天性內(nèi)耳畸形患者中達(dá)到31.5%，是導(dǎo)致兒童感音神經(jīng)性聽力損失（sensorineural hearing loss，SNHL）的主要原因之一[3]。隨著聽力檢測(cè)技術(shù)、影像技術(shù)和基因技術(shù)的快速發(fā)展，促進(jìn)了醫(yī)生學(xué)者們對(duì)大前庭水管綜合征診斷和治療方面的深入研究。LVAS的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，可有效延緩大前庭水管綜合征患者聽力的下降，提高患者聽力和言語(yǔ)康復(fù)的水平。本研究回顧并對(duì)比分析LVAS患兒和非LVAS患兒的聽力學(xué)特征，旨在為L(zhǎng)VAS的早發(fā)現(xiàn)、診斷及治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014年5月～2017年5月耳鼻喉科就診的患兒40例（77耳），經(jīng)顳骨高分辨率CT檢查確診符合LVAS診斷標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)為觀察組，其中男性患兒21例，女性患兒19例，年齡范圍8月～9歲，平均年齡5.14±1.85歲，平均發(fā)病年齡1.92±0.97歲，雙側(cè)發(fā)病37例，單側(cè)發(fā)病3例；從同期就診的感音神經(jīng)性聽力障礙患兒中選擇經(jīng)顳骨CT掃描排除前庭水管擴(kuò)大及其他內(nèi)耳畸形的患兒40例（77耳）（非LVAS），設(shè)為對(duì)照組。其中男性患兒22例，女性患兒18例，年齡范圍9月～10歲，平均年齡5.76±2.12歲，雙側(cè)發(fā)病37例，單側(cè)發(fā)病3例。兩組患兒的基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究方案獲得本院理論委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 LVAS診斷標(biāo)準(zhǔn) CT和MRI等影像檢查是大前庭水管綜合征的技術(shù)診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]，具體為：①高分辨率CT檢查的診斷依據(jù)[5]：正常前庭導(dǎo)水管遠(yuǎn)端內(nèi)徑寬度為0.4～1.0 mm，當(dāng)在顳骨軸位CT掃描測(cè)量前庭導(dǎo)水管中段（前庭導(dǎo)水管外口和總骨腳之間中點(diǎn)）直徑MDVA＞1.5 mm；或者前庭導(dǎo)水管骨嵴至總骨腳后側(cè)壁的垂直距離ODVA＞2.0 mm。且?guī)r錐后緣可見喇叭形或錐形的骨缺損影，邊緣清晰銳利，內(nèi)段多與前庭相通，可診斷為前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大。②MRI檢查的診斷依據(jù)[6]：臨床上前庭水管的擴(kuò)大和內(nèi)淋巴囊的擴(kuò)大并不總是一致的，而MRI可以顯示前庭水管的內(nèi)淋巴管和內(nèi)淋巴囊，內(nèi)淋巴囊的出現(xiàn)和擴(kuò)大是前庭水管擴(kuò)大的一個(gè)明確特征，當(dāng)內(nèi)淋巴囊骨內(nèi)部分中點(diǎn)的最大寬度＞1.5 mm，可診斷為前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)[7]，大前庭水管綜合征患兒內(nèi)淋巴管和淋巴囊內(nèi)的淋巴液可達(dá)55.5 uL和709 uL（正常人內(nèi)耳的淋巴液為34 uL）。

1.2.2 聽力學(xué)檢測(cè) ①純音聽閾測(cè)試：使用丹麥Madsen Orbiter 922型純音聽力計(jì)，TDH-39氣導(dǎo)耳機(jī)、B-71骨導(dǎo)振動(dòng)器，在環(huán)境噪聲＜30 dB A的隔音室內(nèi)測(cè)試0.25～4 kHz個(gè)頻率的氣、骨導(dǎo)閾值和氣骨導(dǎo)差；②聲導(dǎo)抗測(cè)試：使用美國(guó)GSI TympStarⅡ型中耳分析儀測(cè)試鼓室壓力、聲順值和鐙骨肌反射閾；③耳聲發(fā)射測(cè)試：使用丹麥Madsen Capella型耳聲發(fā)射分析儀，以畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）為檢測(cè)指標(biāo)；④聽性腦干反應(yīng)測(cè)試（ABR）使用丹麥GN Otometrics公司生產(chǎn)的ICS CHARTR EP腦干誘發(fā)電位儀，檢測(cè)均于患兒按0.5 ml/kg口服10%水合氯醛入睡后進(jìn)行；⑤聽覺穩(wěn)態(tài)反應(yīng)（ASSR）測(cè)試使用儀器和方法同ABR測(cè)試。所有的設(shè)備及測(cè)試均按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)在標(biāo)準(zhǔn)的隔音室或聲電屏蔽室中進(jìn)行。

1.2.3 聽力學(xué)判定 ①聽力損失標(biāo)準(zhǔn)：5歲以上可配合純音聽閾測(cè)試的患兒，根據(jù)0.25、0.5、1、2和4 kHz平均氣導(dǎo)閾值分級(jí)；5歲以下不能配合純音聽閾測(cè)試的患兒，參考ABR測(cè)試反應(yīng)閾值進(jìn)行分級(jí)。按照WHO（1997）標(biāo)準(zhǔn)[8]，計(jì)算0.5、1、2、及4 kHz的氣導(dǎo)平均聽閾，以平均聽閾在26～40 dB為輕度聽力損失；41～60 dB為中度聽力損失，61～80 dB為重度聽力損失，≥81 dB為極重度聽力損失。②ABR測(cè)試中聲誘發(fā)短潛伏期負(fù)反應(yīng)(acoustically short latency negative response，ASNR)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：在高刺激強(qiáng)度（≥90 dB nHL）下3 ms左右出現(xiàn)“V”形負(fù)相波形，其潛伏期隨刺激聲強(qiáng)度減低而延長(zhǎng)，“V”形可能存在或消失。③純音聽閾測(cè)試中氣-骨導(dǎo)差標(biāo)準(zhǔn)：250 Hz處，氣導(dǎo)聽閾值≤90 dB及骨導(dǎo)聽閾值≤40 dB，同時(shí)氣導(dǎo)與骨導(dǎo)聽閾差值≥15 dB，當(dāng)存在骨導(dǎo)，且氣導(dǎo)90 dB未引出反應(yīng)時(shí)，可認(rèn)為存在氣骨導(dǎo)差；500 Hz處，氣導(dǎo)聽閾值≤100 dB及骨導(dǎo)聽閾值≤50 dB，同時(shí)氣導(dǎo)與骨導(dǎo)聽閾差值≥15 dB，當(dāng)存在骨導(dǎo)，氣導(dǎo)100 dB未引出反應(yīng)時(shí)，可認(rèn)為存在氣骨導(dǎo)差。④DPOAE測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)：f1=f2=65 dB，f1/f2≈1.2，信噪比≥6.0 dB認(rèn)為該頻段引出的DPOAE信號(hào)有意義，檢測(cè)8個(gè)頻率點(diǎn)，若有2個(gè)或以上未檢出，判斷篩查未通過，若有6個(gè)正常，則認(rèn)為DPOAE正常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)和X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LVAS患兒聽力損失程度分布特征

符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的40例（77耳）LVAS患兒中，輕度和中度耳聾患兒10.39%（8/77），重度和極重度耳聾患兒占89.61%（69/77），見表1。鼓室導(dǎo)抗圖均為A型。77耳行耳聲發(fā)射測(cè)試DPOAE均未引出。

表1 LVAS患兒聽力損失程度(n=77，±s)

表1 LVAS患兒聽力損失程度(n=77，±s)

聽力損失程度 數(shù)量（耳） 占比（%）輕度 0 0.0 0中度 8 1 0.3 9重度 2 5 3 2.4 7極重度 4 4 5 7.1 4合計(jì) 7 7 1 0 0.0 0

2.2 純音聽域測(cè)試結(jié)果

大于5歲能夠配合純音聽閾測(cè)試的23例LVAS患兒，其中45耳中34耳（75.56%，34/45）聽力圖顯示，低頻250 Hz和500 Hz時(shí)氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽閾差值≥15 dB，均存在氣-骨導(dǎo)差異，有較好的殘余聽力；在高頻1、2、4 kHz，氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽閾差值≤15 dB，聽力損失較為嚴(yán)重，聽力曲線呈下降型。而對(duì)照組非LVAS患兒的聽力損失呈全頻聽力下降，見圖1。

圖1 LVAS患兒純音聽閾測(cè)試結(jié)果圖

2.3 ABR測(cè)試結(jié)果

40例（77耳）行ABR檢測(cè)，其中21例（41耳）在高刺激強(qiáng)度（≥90 dB nHL）下引出ASNR，記錄到“V”型波，占53.25%（41/77），其中9例雙耳引出，10例單耳引出。本研究中，在刺激強(qiáng)度為95 dB nHL時(shí)ASNR出現(xiàn)的次數(shù)最多，潛伏期均值為2.97±0.31 ms。ABR檢測(cè)中ASNR的典型波形見圖2。而對(duì)照組患兒中均未檢測(cè)記錄到ASNR的“V”型波。

圖2 LVAS患兒行ABR檢測(cè)時(shí)記錄到的ASNR“V”型波

2.4 ASSR測(cè)試結(jié)果

本研究中，LVAS患兒19例（36耳）及非LVAS患兒17例（33耳），在行最大刺激強(qiáng)度為95 dB nHL的ABR檢測(cè)時(shí)，未引出ASNR“V”型波，聽閾值＞95 dB nHL。分析LVAS患兒與非LVAS患兒在100 dB刺激強(qiáng)度下ASSR測(cè)試中電位反應(yīng)情況發(fā)現(xiàn)，兩組患兒在0.5 kHz頻率引出的電位反應(yīng)率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在1、2、4 kHz時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

大前庭水管綜合征是一種隱性遺傳性的聽力障礙性疾病，占兒童感音神經(jīng)性聽力障礙發(fā)病率的1%～12%[9]。目前，CT和MRI等影像學(xué)檢查是診斷大前庭水管綜合征（LVAS）的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但臨床上的聽力學(xué)檢測(cè)依然是最基本、最重要的篩查方法，能夠?yàn)榇笄巴ニ芫C合征的早期診斷提供重要依據(jù)。但臨床上誤診和漏診的情況時(shí)有發(fā)生，極大地影響了LVAS患兒的預(yù)防和治療。

本研究中納入的40例研究對(duì)象平均發(fā)病年齡為1.92±0.97歲，但就診的平均年齡為5.14±1.85歲，重度和極重度耳聾患兒占總數(shù)的89.61%（69/77），大部分患兒已經(jīng)是重度感音神經(jīng)性耳聾。這是由于患兒無(wú)法清楚地告知家長(zhǎng)自身聽力變化，往往在患兒聽力出現(xiàn)嚴(yán)重下降時(shí)，家長(zhǎng)才能發(fā)覺，從而導(dǎo)致患兒就診年齡比發(fā)病年齡偏大，聽力損失更為嚴(yán)重。本研究中大于5歲能夠配合純音聽閾測(cè)試的患兒34耳，其聽力圖顯示：雙耳在0.250、0.5、1、2和4 kHz時(shí)氣導(dǎo)聽力閾值均值分別為80.6±10.3 dB HL、84.1±11.5 dB HL、92.1±9.8 dB HL、103.7±9.5 dB HL、112.6±7.1 dB HL，低頻處有較好聽力殘余，中高頻聽力損失較為嚴(yán)重，呈高頻下降型聽力曲線。而對(duì)照組非LVAS患兒的聽力圖形表現(xiàn)為全頻聽力下降，聽力曲線呈基本平坦型，與國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)道一致[10，11]，可作為鑒別診斷LVAS的重要聽力學(xué)特征。

本研究中對(duì)77耳行ABR檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其中41耳在高刺激強(qiáng)度（≥90 dB nHL）下引出ASNR，記錄到“V”型負(fù)相波，占53.25%（41/77），這種負(fù)相波，潛伏期波長(zhǎng)隨著刺激強(qiáng)度的變強(qiáng)而越短，并可重復(fù)出現(xiàn)，在刺激強(qiáng)度為95 dB nHL時(shí)ASNR出現(xiàn)的次數(shù)最多，潛伏期均值為2.97±0.31 ms，而對(duì)照組患兒中均未檢測(cè)記錄到ASNR的“V”型波。本研究中ASNR的出現(xiàn)率與之前相關(guān)報(bào)道[10]存在差異，可能與樣本量、年齡分布、種族分類、聽力損失程度等因素有關(guān)。ABR測(cè)試中是否記錄到ASNR作為臨床上初步判斷LVAS的重要參考依據(jù)之一，并可為進(jìn)一步的輔助檢查提供指導(dǎo)。

表2 LVAS患兒與非LVAS患兒在ASSR測(cè)試中電位反應(yīng)引出率

對(duì)于部分未能在ABR檢測(cè)中引出ASNR的患兒，通過對(duì)ASSR聽閾與純音聽閾的差值進(jìn)行研究，檢測(cè)重度和極重度聽力損失患兒在0.5、1、2和4 kHz時(shí)的最小聽閾，為聽力損失的嚴(yán)重程度提高可靠的評(píng)估依據(jù)。結(jié)果顯示，LVAS患兒于0.5 kHz時(shí)的ASSR電位反應(yīng)率高于非LVAS患兒（P＜0.05），而在1、2和4 kHz時(shí)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明LVAS患兒在低頻有較好的聽力殘余，這與純音聽力特點(diǎn)相符。本研究中各不同頻率ASSR電位引出率與國(guó)外文獻(xiàn)結(jié)果存在差異，可能與樣本量、聽力損失程度等因素有關(guān)。

綜上所述，單側(cè)或雙側(cè)波動(dòng)性以及進(jìn)行性聽力下降是LVAS常見的臨床特征，其聽力圖常顯示低頻較大的氣骨導(dǎo)差，呈現(xiàn)高頻下降型聽力損失；ABR檢測(cè)出現(xiàn)ASNR“V型”負(fù)相波是LVSA患兒的重要聽力學(xué)特征之一；其聽力學(xué)特征還表現(xiàn)為在0.5 kHz低頻時(shí)的ASSR電位反應(yīng)率明顯升高，而在高頻則沒有明顯差異。這些聽力學(xué)特征可為L(zhǎng)VAS的初步診斷和下一步的檢查提供重要的參考依據(jù)，具有較強(qiáng)的臨床診斷價(jià)值。

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