瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)術后卡孕栓使用療效分析

陳海林 鄭江麗

南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇南京 210011

由于剖宮產(chǎn)手術和麻醉技術的日益完善與提高，世界各國的剖宮產(chǎn)率均呈現(xiàn)不斷上升趨勢，研究顯示瘢痕子宮是剖宮產(chǎn)率持高不下的主要指征之一[1]。在我國，隨著二胎政策的全面放開，臨床上瘢痕子宮婦女的再次妊娠越來越普遍。如何減少瘢痕子宮產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)術后出血、促進產(chǎn)后恢復成為產(chǎn)科臨床醫(yī)師關注的問題。本研究通過比較單用縮宮素與聯(lián)用卡孕栓在術后不同時間段的出血量、子宮收縮、排氣、排尿及不良反應上的差異，旨在為臨床工作提供有效的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5～8月在我院產(chǎn)科定期產(chǎn)前檢查、因瘢痕子宮行二次剖宮產(chǎn)手術的115例患者作為研究對象，納入標準為：單胎足月孕產(chǎn)婦，年齡20～35歲，分娩孕周37～42周，前次剖宮產(chǎn)致使此次為妊娠合并瘢痕子宮。排除前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、糖尿病、哮喘、青光眼、嚴重過敏體質(zhì)、凝血功能異常的妊娠合并癥或并發(fā)癥患者。經(jīng)倫理委員會通過，隨機分成兩組，縮宮素組（對照組）和卡孕栓+縮宮素聯(lián)用組（觀察組）。對照組產(chǎn)婦年齡（29.21±4.63）歲，胎次（2.36±0.64）次，孕周（38.88±1.25）周，距前次子宮手術（3.36±0.70）年；觀察組產(chǎn)婦年齡（29.57±3.77）歲，胎 次（2.37±0.60）次，孕 周（39.17±0.83）周，距前次子宮手術（3.34±0.78）年。上述指標在兩組產(chǎn)婦之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 葒物使用方法

兩組均在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術，對照組術中胎兒娩出后立即予縮宮素（南京新百藥業(yè)有限公司，H32025281）10U宮體注射，術后每日縮宮素10U靜脈滴注，連用兩天；觀察組術中胎兒娩出后立即宮體注射縮宮素10U、卡孕栓（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，H10800007）1.0mg舌下含化，術后給予卡孕栓0.5mg舌下含化Bid，連用兩天。

1.3 資料調(diào)查方法

采用前瞻性分析的方法，記錄的主要項目包括年齡，孕周，胎次，距前次子宮手術的間隔時間，本次手術時間，術中、術后2、24h出血量，術后第一天、第二天宮底高度，術后排氣、排尿時間，術后出現(xiàn)的不良反應等，分析兩組的差異，利用統(tǒng)計學方法得出相關結論。

1.4 觀察指標

觀察患者術中、術后2h及24h的出血量，術中吸盡羊水后，更換吸引器收集出血量，紗布浸透不滴血以10cm×10cm為10mL計算累計出血量，術后采用稱重法[3]：出血量（mL）=（用后輔料鋪巾重量-用前輔料鋪巾重量）/1.05。宮底高度的測量[4]：檢查前囑患者排空膀胱，按摩宮體待宮體變硬后平視下測量子宮下降的高度（以臍輪中心為零點，臍上為負、臍下為正，單位cm）。術后排氣時間：手術結束后肛門初次排氣時間。術后排尿時間：24h拔除尿管后至第一次自行排尿的時間。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計學軟件SPSS20.0版對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（x±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料采用百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間段出血量情況比較

兩組瘢痕子宮患者按照術后不同時間段的出血量進行比較，觀察組在術中、術后2h、術后24h的出血量均低于對照組，經(jīng)檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時間段出血量情況比較（x ± s，mL）

表2 兩組患者術后子宮收縮及排氣排尿情況比較（x ± s）

表3 兩組患者用藥后的不良反應比較[n（%）]

2.2 兩組患者術后子宮收縮及排氣排尿情況比較

瘢痕子宮患者二次剖宮產(chǎn)術后的恢復情況，分別從術后不同時間段的子宮收縮情況、初次排氣時間、初次排尿時間上進行比較：觀察組在術后第一天、第二天的子宮收縮均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組在術后的初次排氣、排尿時間上均顯著短于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者用葒后的不良反應比較

115例瘢痕子宮患者二次剖宮產(chǎn)術后均未出現(xiàn)嚴重的心、肝、肺、腎等不良反應 ，僅少數(shù)患者出現(xiàn)了以惡心、嘔吐、腹瀉等為主的消化道不良反應，均在短時間內(nèi)消失，無需特殊處理。經(jīng)檢驗，兩組患者不良反應差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。見表3。

3 討論

3.1 瘢痕子宮再次手術的風險

瘢痕子宮由于子宮肌層的機械性損傷、瘢痕組織彈性不良、前次手術引起的盆腔粘連等因素，致使發(fā)生子宮收縮乏力、大出血、胎盤植入等風險明顯增加[4]。研究提示，中孕引產(chǎn)時，瘢痕子宮者引產(chǎn)術后出血量較既往陰道分娩者顯著增多[5]，且術后24h內(nèi)的宮縮乏力往往容易被忽視，導致術后宮腔持續(xù)積血，進而誘發(fā)產(chǎn)后出血[6]。促進子宮收縮，減少產(chǎn)后出血，臨床上除了使用縮宮素之外，欣母沛、麥角新堿、卡貝縮宮素等都能強效地促進子宮收縮，達到快速止血的目的。但其共同點是價格昂貴，使用后常常超出醫(yī)保報銷的定額，大大增加了患者和臨床醫(yī)師的負擔，故通常主要適用于治療性使用?？s宮素藥物需注射使用，有一定局限性。針對產(chǎn)后出血高危因素患者，如瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)患者，臨床醫(yī)師希望尋求產(chǎn)后出血的預防性用藥，以達到更合理的經(jīng)濟效益和社會效益。

腰硬聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)手術的常規(guī)選擇，其麻醉本身可抑制胃腸蠕動和排尿反射，部分患者術后易出現(xiàn)胃腸功能麻痹、胃腸脹氣及尿潴留等不良反應。臨床上，我們發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮產(chǎn)婦在二次剖宮產(chǎn)術后，其子宮收縮的疼痛感常較前次劇烈。強烈的宮縮疼痛迫使她們經(jīng)常拒絕按壓宮底，不愿意在床上多翻身及下床走動，甚至常會呻吟或叫喊，以致于吞咽較多的空氣，最終導致子宮收縮不良、腹脹、尿潴留等情況發(fā)生，術后機體恢復緩慢。已有研究顯示，瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術后出血量、排氣時間以及平均住院時間均顯著多于非瘢痕子宮組[7]。

針對上述情況，本研究致力于尋找一種減少瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后出血、加快術后恢復的更安全、有效又經(jīng)濟、實惠的方法，以期為臨床診療提供理論依據(jù)。

3.2 縮宮素與卡孕栓的葒理作用

迄今為止，臨床上預防和治療產(chǎn)后出血最常規(guī)的方法，仍然是在胎兒娩出后立即給予縮宮素肌肉注射[8]。縮宮素是一種促進子宮收縮的九肽類激素，肌肉注射3～5min起效，可維持30～60min，半衰期不穩(wěn)定，約1～6min，吸收后引起妊娠子宮節(jié)律性收縮頻率和強度增加，從而達到快速止血的目的，主要經(jīng)肝臟、腎臟代謝。但妊娠子宮對縮宮素的敏感程度取決于縮宮素的濃度和受體數(shù)量的相互關系，存在明顯的個體差異[9]。當縮宮素受體飽和時，一味地增加縮宮素用量只會適得其反，最終導致子宮收縮不佳，甚至可能出現(xiàn)血壓下降、心肌缺血、循環(huán)衰竭、水鈉潴留等一系列并發(fā)癥。

卡孕栓是國家的一類新藥，化學名卡前列甲酯，是前列腺素F2α（PGF2α）的衍生物，能有效地增加子宮平滑肌的收縮力，可以經(jīng)陰道、直腸、舌下含服等多種途徑給藥，主要通過黏膜吸收入血。本研究選擇卡孕栓舌下含服，既簡單方便，又能降低感染機會。舌下給藥后3～5min即可發(fā)揮藥效，通過增加子宮平滑肌細胞胞漿中Ca2+的濃度，有效地促進子宮收縮的頻率和幅度，約2～3h血藥濃度達到峰值，藥效持續(xù)時間長，通常為6～8h[10]。

3.3 縮宮素與卡孕栓在產(chǎn)科的聯(lián)合應用

縮宮素與子宮平滑肌的相應受體結合發(fā)揮作用，其受體在體內(nèi)受雌激素水平影響較大，妊娠晚期和分娩期敏感性較高，分娩后敏感性逐漸降低[11]，基本第三產(chǎn)程結束，效應已接近為零。研究提示，盡管縮宮素是世界衛(wèi)生組織所推薦的預防產(chǎn)后出血的一線用藥，但更多時候仍需要聯(lián)合其他強效的促子宮收縮藥物一起以達到減少產(chǎn)后出血的目的[12]。前列腺素是一類為廣泛存在于動物和人體內(nèi)的不飽和脂肪酸，其生物學效應的發(fā)揮不受激素水平干擾。研究顯示，卡孕栓的使用不受體內(nèi)雌、孕激素水平的影響，甚至還可以使子宮平滑肌層縮宮素的受體增加[13]，因此，臨床上常與縮宮素聯(lián)用?？s宮素的受體在子宮的分布：宮體＞子宮下段＞宮頸，故縮宮素主要對子宮體的收縮發(fā)揮作用，不能有效預防宮頸平滑肌松弛導致的產(chǎn)后出血，加之瘢痕子宮患者多為擇期手術，術中子宮下段往往形成不佳，對縮宮素的敏感性也大打折扣。而卡孕栓能特異性地作用于子宮頸和宮體，二者聯(lián)合應用具有協(xié)同效應，可以有效地彌補縮宮素的這一弊端。

卡孕栓具有促進胃腸道、膀胱平滑肌收縮的作用，其作用機制類似于新斯的明，甚至在藥效和起效時間上還顯著優(yōu)于新斯的明[14]，促進了胃腸蠕動，因此能有效促進剖宮產(chǎn)術后患者盡早排氣。田紅雨等[15]研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術后，卡孕栓組術后排氣、排尿時間顯著短于縮宮素組，表明剖宮產(chǎn)術后應用卡孕栓能有效減少尿潴留和促進腸道盡早排氣。董鶯鶯等[16]通過大樣本的臨床研究發(fā)現(xiàn)，卡孕栓對子宮、胃腸道及膀胱平滑肌均有較強的興奮作用，能夠顯著減少產(chǎn)后出血，促進產(chǎn)后排氣、排尿。本文研究的結果也支持此觀點，說明卡孕栓與縮宮素聯(lián)用能更有效地減少瘢痕子宮產(chǎn)婦術后出血，無形中降低了腹脹和尿路感染的發(fā)生率，不僅減輕了產(chǎn)婦的痛苦，加快產(chǎn)后康復進程，同時也減少了臨床醫(yī)生不必要的工作量。

卡孕栓用藥后主要經(jīng)尿液代謝排出，因此全身的不良反應輕微。由于其受體主要分布在各種平滑肌，副作用主要表現(xiàn)為胃腸道平滑肌的反應，藥物經(jīng)黏膜吸收入血后，部分產(chǎn)婦會出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃痛、腹瀉等消化道不適癥狀。本研究結果表明，縮宮素聯(lián)合卡孕栓在瘢痕子宮產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)手術中的應用，并沒有顯著增加不良反應的發(fā)生率，安全性值得信賴。消化道不良反應的輕重主要與血藥濃度密切相關，一般不需要特殊處理，停藥后不良反應逐漸消失。我們也發(fā)現(xiàn)，消化道的副作用與產(chǎn)婦是否空腹狀態(tài)有一定關系，并將對此做進一步講研究。

本研究雖然樣本量偏少，但結果顯示，卡孕栓能有效地減少瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后的出血量，加快產(chǎn)婦術后排氣、排尿，促其盡早康復，具有安全有效、使用方便的特點，且價格經(jīng)濟適用，值得臨床推廣使用。

[1] MH Badakhsh，M Seifoddin，N Khodakarami，et a1. Riseincesareansection rateovera30-yearperiod inapublichospitalin Tehran， Iran[J].Archives of Iranian Medicine，2012，15（1）：4-7．

[2] 馮潔，戴鐘英，吳氫凱，等.陰道分娩產(chǎn)后出血量的精確測定與血液指標的關系研究[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2003，19（5）：281-283.

[3] 閻莉.剖宮產(chǎn)術對子宮復舊的影響[J].中國婦幼保健，2004，19（10）：54-55.

[4] 高麗欣，劉群.瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥分析[J].中國全科醫(yī)學，2012，15（23）：2709-2711.

[5] M Elami-Suzin，MD Freema，N Porat，et al.Mifepristone Followed by Misoprostol or Oxytocin for Second-Trimester Abortion：A Randomized Controlled Trial[J]．Obstetrics and Gynecology，2013，122（4）：815-820.

[7] J Chai，CYG Wong，Ho PC.A randomized clinical trial comparing the short-term side effects of sublingual and buccal routes of misoprostol administration for medical abortions up to 63 days’gestation[J]．Contraception，2013，87（4）：480-485.

[8] 張珊珊，再次剖宮產(chǎn)與首次剖宮產(chǎn)發(fā)生并發(fā)癥的對比研究 [J]．浙江臨床醫(yī)學，2016，18（4）：608-609．

[9] KJ Gibbins，CM Albright，DJ Rouse.Postpartum hemorrhage in the developed world： Whither misoprostol[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology，2013，208（3）：181-183.

[10] MK Roach，A Abramovici，AT Tita：Dose and duration of oxytocin to prevent postpartum hemorrhage：a review[J].American Journal of Perinatology，2013，30（7）：523-528.

[11] 陳燕，石中華．縮宮素聯(lián)合不同時間應用卡孕栓對預防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的療效評估[J]．中國婦幼保健，2014，29（25）：4174-4177．

[12] 鄧紅秋．縮宮素配伍卡孕栓預防產(chǎn)后出血的臨床觀察 [J].中國婦幼保健，2008，23（17）：2370-2371.

[13] A Patel，SS Goudar，SE Geller，et al.Drape estimation vs.visual assessment for estimating postpartum hemorrhage[J].International Journal of Gynaecologyand Obstetrics the Official Organ of the International Federation of Gynaecologyand Obstetrics，2006，93 （3）：220-224.

[14] 戴亞紅.卡孕栓聯(lián)合催產(chǎn)素預防剖宮產(chǎn)術后出血的臨床觀察 [J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（36）：122-124.

[15] 田紅雨，王渠源，唐佳松.卡孕栓與新斯的明治療宮頸癌根治術后尿潴留的療效比較[J].中國醫(yī)藥科學，2011，01（10）：101-102.

[16] 董鶯，郟曉駿，馬駿，等.卡前列甲酯栓、縮宮素分別用于剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦的臨床效果對比研究[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2016，25（7）：527-531.