創(chuàng)傷性縱隔血腫的觀察和護(hù)理

李虹霞,李永秀,馬開蘭△,徐國(guó)先

(重慶市急救醫(yī)療中心：1.保健科；2.創(chuàng)傷科 400014)

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.25.021

創(chuàng)傷性縱隔血腫的觀察和護(hù)理

李虹霞1,李永秀2,馬開蘭2△,徐國(guó)先2

(重慶市急救醫(yī)療中心：1.保健科；2.創(chuàng)傷科 400014)

目的探討創(chuàng)傷性縱隔血腫的觀察和護(hù)理。方法回顧性分析該院創(chuàng)傷科2006年7月至2016年5月收治的44例縱隔血腫患者的臨床資料。結(jié)果患者治愈40例，死亡4例(9%)，1例死于術(shù)后消耗性凝血障礙，1例死于急性冠脈綜合征，2例因嚴(yán)重多發(fā)傷死于創(chuàng)傷性失血性休克。結(jié)論及時(shí)診斷和處理心臟和胸腔內(nèi)大血管損傷是挽救患者生命的關(guān)鍵;護(hù)理重點(diǎn)為觀察血腫的進(jìn)展，采用控制性降壓、限制性液體復(fù)蘇和正確選擇輸液途徑等綜合治療護(hù)理措施預(yù)防血腫的擴(kuò)大和破裂。

縱隔；血腫；護(hù)理

嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷合并縱隔血腫時(shí)，急劇擴(kuò)展的血腫可破入胸腔導(dǎo)致突發(fā)大量血胸或引起縱隔高壓相當(dāng)于急性心臟壓塞，從而危及患者的生命，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和緊急處理是挽救患者生命的關(guān)鍵。本科2006年7月至2016年5月共收治胸部創(chuàng)傷合并縱隔血腫患者44例，經(jīng)積極治療護(hù)理，獲得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 44例患者中男36例，女8例，年齡17～84歲；交通事故傷19例，高處墜落傷17例，重物砸傷5例，銳器傷3例； 合并肋骨骨折19例(其中雙側(cè)9例)，胸骨骨折23例；血?dú)庑?7例，其中雙側(cè)9例；鈍性心臟損傷21例，心臟銳器傷3例?？v隔血腫原因：心臟、大血管損傷出血12例，胸骨、肋骨骨折等導(dǎo)致縱隔胸膜小血管出血32例。胸部以外合并傷包括：腦損傷15例，腹部臟器損傷15例，四肢和骨盆骨折37例，脊柱骨折20例。

1.2治療 損害控制外科(DCS)分為3個(gè)階段：初期簡(jiǎn)化手術(shù)、ICU復(fù)蘇、確定性手術(shù)[1]?？v隔血腫實(shí)施DCS第一階段的主要措施包括：有明顯縱隔高壓者做縱隔減壓引流；無論有無血胸均安放胸腔引流管以及時(shí)發(fā)現(xiàn)破入胸腔，避免耽誤緊急剖胸手術(shù)的時(shí)機(jī)；控制性低血壓(包括藥物和限制性即低壓液體復(fù)蘇)，正確建立輸液通道等措施。本組氣管切開2例，胸腔閉式引流26例，其中雙側(cè)6例，縱隔減壓4例，剖胸探查11例，其中心臟修補(bǔ)和開窗引流5例。另外行剖腹探查12例。

1.3護(hù)理

1.3.1急救護(hù)理 患者入院后，立即評(píng)估損傷情況，判斷意識(shí)狀態(tài)，有無通氣障礙，通氣障礙常常是比失血性休克更快的致死原因[2]。讓患者頭偏向一側(cè)，迅速清除口鼻內(nèi)的血液、痰液、嘔吐物，解除呼吸道梗阻，維持和改善呼吸功能[3]。觀察有無休克，是否合并其他臟器損傷?；颊叱掷m(xù)吸氧，進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度(SPO2)監(jiān)測(cè)，建立2條靜脈通道，1條監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)，1條補(bǔ)液輸血?？v隔血腫來源于上腔靜脈系損傷，上肢輸液時(shí)上腔靜脈壓升高，易使血凝塊脫落再出血，導(dǎo)致患者喪失生存的機(jī)會(huì),故應(yīng)經(jīng)下肢建立靜脈通道[4]。保持氣道通暢，協(xié)助氣管插管或氣管切開，配合醫(yī)生對(duì)張力性氣胸安放胸腔閉式引流管。嚴(yán)密觀察患者有無呼吸困難、胸痛、頸靜脈怒張、血壓降低等心臟壓塞或縱隔高壓的表現(xiàn)，本組4例患者行緊急縱隔減壓術(shù)。4例患者出現(xiàn)Beck三聯(lián)征，患者休克與失血不成比例，立即手術(shù)清除心包內(nèi)的積血，挽救了患者的生命。凡是明確診斷有心臟大血管損傷者，均應(yīng)立即手術(shù)，有的胸主動(dòng)脈損傷可采用介入方法放置覆膜支架，即腔內(nèi)隔絕術(shù)進(jìn)行治療。

1.3.2心理護(hù)理 創(chuàng)傷性縱隔血腫隨時(shí)都有破裂的危險(xiǎn)，患者對(duì)此充滿了恐懼，迫切要求得到最佳的治療和護(hù)理。筆者積極做好基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，將心理護(hù)理貫穿于整個(gè)救治過程中。熱心對(duì)待患者，主動(dòng)與患者溝通，及時(shí)向患者及家屬講解病情，耐心細(xì)致地解釋損傷的相關(guān)知識(shí)，保守治療臥床制動(dòng)的重要性，介紹相同病例恢復(fù)的情況，使患者消除恐懼，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3.3預(yù)防縱隔血腫破裂的護(hù)理

1．3.3.1縱隔減壓引流護(hù)理 擴(kuò)展性縱隔血腫需迅速配合醫(yī)生經(jīng)胸骨切跡上切口做縱隔減壓引流，縱隔減壓切口暫不縫合，松填生理鹽水或抗生素浸液紗布，引流管接水封瓶，觀察血液引出情況，呼吸困難是否改善，胸悶、胸前脹痛是否減輕，心臟壓塞的表現(xiàn)有無緩解。雖然縱隔減壓緩解了縱隔高壓，但可使出血加重，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征，復(fù)查CT，了解血腫的部位、有無擴(kuò)展以及壓迫周圍臟器與組織的情況，隨時(shí)做好緊急剖胸探查的準(zhǔn)備。

A：入院X線胸片見上縱隔影向兩側(cè)增寬，左側(cè)膈肌抬高。B：CT見主動(dòng)脈周圍有積血，但各段及大分支未見明顯破裂。C：入院18 d后復(fù)查X線胸片，縱隔血腫已消失；但左隔仍明顯抬高

圖1影像學(xué)資料

1．3.3.2控制性降壓的護(hù)理 非擴(kuò)展性縱隔血腫作控制性降壓以防止血壓過高導(dǎo)致血腫的破裂。5%葡萄糖溶液50 mL+硝普鈉50 mg或生理鹽水50 mL+地爾硫卓50 mg經(jīng)微量泵持續(xù)泵入，硝普鈉現(xiàn)配現(xiàn)用，注意避光，每4 h重新配制。它們有降低心臟后負(fù)荷,降低周圍血管阻力的作用[5]，控制平均動(dòng)脈壓(MAP)80～90 mm Hg或收縮壓90～100 mm Hg，根據(jù)血壓調(diào)整泵入的速度和藥物的劑量，降壓期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、心電圖、SPO2、CVP、血?dú)夥治觥⒛蛄康?，防止血壓過低，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈缺血，引發(fā)心臟驟停。本組23例患者進(jìn)行了控制性降壓。

1．3.3.3避免胸膜腔內(nèi)壓增高的措施和護(hù)理 縱隔血腫在胸膜腔內(nèi)壓力增高時(shí)，可突發(fā)血腫破裂。囑患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，低半臥位，減少不必要的搬動(dòng)。輔助檢查于床旁進(jìn)行，指導(dǎo)患者多飲水，多吃蔬菜、水果，保持大便通暢，避免用力排便。限制上肢過度活動(dòng)，勿過早作呼吸物理治療，避免劇烈咳嗽。指導(dǎo)患者緩慢深呼吸，如有咳嗽感時(shí)，雙手放于胸前，張口舒緩深呼吸，必要時(shí)使用藥物止咳；痰液黏稠者，4 mg坦平疏霧化吸入(每天2次)或靜脈注射(每天2次)，以利于痰液咳出。由于疼痛可導(dǎo)致血壓的增高，有效鎮(zhèn)痛可降低血腫破裂的危險(xiǎn)，注意觀察疼痛的變化，疼痛劇烈者給予鹽酸哌替啶50 mg肌內(nèi)注射或微量泵泵入鎮(zhèn)痛劑，以減輕疼痛，穩(wěn)定患者的情緒。

1．3.4胸腔閉式引流的護(hù)理 本組安放胸腔閉式引流管26例，其中雙側(cè)6例。應(yīng)保持胸腔閉式引流管的通暢，定時(shí)擠捏引流管，觀察引流的量、顏色、形狀，嚴(yán)格無菌操作下更換水封瓶，做好護(hù)理記錄。胸腔閉式引流持續(xù)引流胸血大于200 mL/h,連續(xù)3 h以上,表示有進(jìn)行性出血[6]；胸血突然增加提示縱隔血腫擴(kuò)展破入胸腔，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生行緊急剖胸手術(shù)止血。本組1例由外院轉(zhuǎn)入，所放置的引流管管道過長(zhǎng)，血液沉積在管道內(nèi)導(dǎo)致管道堵塞，及時(shí)發(fā)現(xiàn)重新安置了胸腔引流管，引流管長(zhǎng)度60～100 cm為宜[7]。如引流胸血量不大但患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定休克加重，需警惕出血兇猛血液來不及去纖維化，血液凝固不能被引出，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者生命體征的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告處理[8]。

1.3.5補(bǔ)液的管理 縱隔血腫時(shí)迅速經(jīng)下肢建立靜脈通路補(bǔ)液、輸血、糾正過低的血容量，維持基本的灌注壓。腦損傷、胸部創(chuàng)傷注意抗休克與補(bǔ)液治療的矛盾，在輸液過程中要嚴(yán)密觀察輸液反應(yīng)，輸液速度要適當(dāng)，避免肺水腫、心力衰竭、腎衰竭和再灌注損傷[9]。本組1例肺挫傷擴(kuò)容過程中出現(xiàn)呼吸困難，脈搏增快等急性肺水腫的表現(xiàn)，立即減慢輸液滴速，使用利尿劑及時(shí)糾正了肺水腫，避免了發(fā)生嚴(yán)重后果。非控制性失血性休克時(shí)，筆者按照“限制性液體復(fù)蘇”的原則，術(shù)前監(jiān)測(cè)CVP，適度擴(kuò)容，止血前將動(dòng)脈收縮壓維持在80～90 mm Hg即可，出血控制后再及時(shí)補(bǔ)足血容量[10]。本組患者因胸部創(chuàng)傷均采取了限制性液體復(fù)蘇。

2 結(jié) 果

本組患者死亡4例，1例死于術(shù)后消耗性凝血障礙，1例死于急性冠脈綜合征，2例因嚴(yán)重多發(fā)傷死于創(chuàng)傷性失血性休克，病死率9%。40例治愈，其中胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤介入治療1例；并發(fā)癥包括肝內(nèi)膽汁瘤1例，下肢深靜脈血栓3例，肺不張8例，消耗性凝血病3例，急性胃黏膜損害3例，經(jīng)充分引流、呼吸物理治療、纖維支氣管鏡吸痰和抑酸護(hù)胃等非手術(shù)治療方法治愈。圖1是1例典型病例的影像學(xué)資料。患者男，37歲，重物撞擊胸部后感心悸和胸痛，2+h由他院轉(zhuǎn)入，血壓75/42 mm Hg，心率每分鐘115次，呼吸每分鐘25次，痛苦面容，煩躁，面色蒼白，頸靜脈怒張。診斷縱隔血腫、左血?dú)庑?、左膈神?jīng)損傷。緊急行縱隔減壓引流、左側(cè)胸腔引流；經(jīng)微量泵用硝普鈉控制性低血壓治療，限制性液體復(fù)蘇。縱隔減壓后血壓回升，平穩(wěn)恢復(fù)，住院32 d痊愈出院。

3 討 論

嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷合并縱隔血腫時(shí)，首先根據(jù)受傷原因、受傷部位、有無休克和Beck三聯(lián)征等，迅速做出是血腫壓迫引起類似心臟壓塞的癥狀還是急性心臟壓塞的判斷，迅速進(jìn)行縱隔減壓或心包減壓。上胸部或背部遭遇巨大暴力的鈍性傷，尤其伴有胸骨或1、2肋骨和上段胸椎骨折時(shí)，或穿透?jìng)膫牢挥谛那皡^(qū)、胸骨旁、頸根部、劍突下及脊柱旁等高危部位并伴有休克、心臟壓塞時(shí)，應(yīng)高度懷疑心臟、大血管損傷[11]。主動(dòng)脈損傷引起的擴(kuò)展性縱隔血腫均需緊急剖胸探查，或采用介入方法行腔內(nèi)隔絕術(shù)。

非擴(kuò)展性縱隔血腫者可用藥物控制低血壓，密切動(dòng)態(tài)觀察患者生命體征的變化，觀察血腫是否擴(kuò)大，避免血腫的破裂?？v隔血腫合并有其他損傷需使用呼吸機(jī)時(shí)要警惕正壓通氣導(dǎo)致胸內(nèi)壓力增高，可突發(fā)血腫的破裂;創(chuàng)傷性連枷胸、肺挫傷、多發(fā)肋骨骨折等合并縱隔血腫時(shí)，縱隔血腫壓力增高可破入胸膜腔，因此，縱隔血腫即使不伴血胸，也應(yīng)在血腫所偏向的一側(cè)預(yù)防性安放胸腔閉式引流管，便于觀察病情的進(jìn)展。血胸量驟然增加提示血腫破入胸膜腔，出血不能自限，應(yīng)緊急手術(shù)止血。早期高效的急救與護(hù)理十分重要，及時(shí)、正確、有效的護(hù)理配合可降低患者的病死率[12]。護(hù)理過程中，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，取得患者的配合，有效鎮(zhèn)痛，避免胸膜腔內(nèi)壓增高導(dǎo)致的血腫破裂。腦損傷、胸部創(chuàng)傷應(yīng)注意抗休克與補(bǔ)液治療的矛盾，經(jīng)下肢按照“限制性液體復(fù)蘇”的原則進(jìn)行補(bǔ)液。嚴(yán)密觀察血腫的進(jìn)展，保持胸腔閉式引流管的通暢,及時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫破裂征兆，及時(shí)予以手術(shù)干預(yù)。

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Observationandnursingoftraumaticmediastinalhematoma

LiHongxia1,LiYongxiu2,MaKailan2△,XuGuoxian2

(1.DepartmentofHealthCare;2.DepartmentofTrauma,ChongqingMunicipalMedicalEmergencyCenter,Chongqing400014,China)

ObjectiveTo explore the observation and nursing of traumatic mediastinal hematoma.MethodsThe clinical data in 44 cases of mediastinal hematoma treated in our department from July 2006 to May 2016 were analyzed retrospectively.ResultsForty cases were cured,4 cases(9%) died,the mortality rate was 9%,in which 1 case died from postoperative consumptive coagulopathy,1 case died from acute coronary syndrome and 2 cases died from traumatic hemorrhagic shock.ConclusionTimely diagnosis and treatment of intrathoracic cardiac and vascular injury are the key to save the lives of patients;the nursing focuses include observing the hematoma progress,adopting the comprehensive treatment measures such as controlled hypotension,limited fluid resuscitation and correctly selecting infusion approach for preventing hematoma enlargement and rupture.

mediastinum;hematoma;nursing care

R564

A

1671-8348(2017)25-3519-02

2016-12-19

2017-06-06)

李虹霞(1971-)，?？?，主管護(hù)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)方面的研究。△

，E-mail:2894404901@qq.com。