我國醫(yī)療保險異地結(jié)算的制度優(yōu)化探討

陳利芳

(重慶交通大學(xué) 重慶西南水運(yùn)科學(xué)研究所，重慶 400016)

我國醫(yī)療保險異地結(jié)算的制度優(yōu)化探討

陳利芳

(重慶交通大學(xué) 重慶西南水運(yùn)科學(xué)研究所，重慶 400016)

為解決我國醫(yī)療保險的結(jié)算制度跨區(qū)域時存在的主要問題，對醫(yī)療保險異地結(jié)算制度的基本概念進(jìn)行界定，從人口流動性增大、老齡化問題嚴(yán)峻以及不平衡的區(qū)域醫(yī)療資源分布三個路徑分析異地結(jié)算制度產(chǎn)生的社會根源，總結(jié)出當(dāng)前我國醫(yī)療保險異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算的主要方式。深入分析造成這些問題的根本原因，剖析我國異地就醫(yī)的社會現(xiàn)狀，并提出改革和完善的路徑。

醫(yī)療保險； 異地結(jié)算； 監(jiān)督管理

一、醫(yī)療保險異地結(jié)算制度概述

(一)醫(yī)療保險異地結(jié)算制度產(chǎn)生的社會根源

異地結(jié)算是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參加社會醫(yī)療保險的人員在參保地以外的地區(qū)就醫(yī)時提供的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算服務(wù)。異地結(jié)算的產(chǎn)生與城市化進(jìn)程加快、人口老齡化嚴(yán)重、醫(yī)療資源地區(qū)分布不均衡三者密不可分。

1.社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與人口流動的增加促進(jìn)了異地就醫(yī)結(jié)算人口基數(shù)增長

從20世紀(jì)90年代開始，經(jīng)過20多年的發(fā)展，我國基本醫(yī)療保險完成了從城鎮(zhèn)職工、農(nóng)村居民向城鎮(zhèn)居民的漸進(jìn)式推進(jìn)，初步建成了“三三制”格局的基本醫(yī)療保險體系，該體系包括職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險已經(jīng)達(dá)到了95%以上的人口覆蓋率，報(bào)銷比例逐年提升，但對于跨區(qū)域就醫(yī)的患者而言，目前想實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的立即結(jié)算和足額報(bào)銷仍不是一件容易的事情。2015年11月11日，國家衛(wèi)生計(jì)生委員會發(fā)布的《中國流動人口發(fā)展報(bào)告2015》顯示，中國的流動人口呈持續(xù)增長的態(tài)勢，到2020年我國流動遷移人口將增長到2.91億，每年約增長600萬人。

當(dāng)前，我國異地就醫(yī)住院人數(shù)約占參保住院人數(shù)的8%左右(2010年5%左右)，異地就醫(yī)產(chǎn)生的住院費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的21%。2012年，全國約有210億元的醫(yī)療費(fèi)用由異地住院產(chǎn)生，且異地醫(yī)療產(chǎn)生的費(fèi)用普遍高于統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的費(fèi)用。異地就醫(yī)費(fèi)用能否即時結(jié)算直接影響著醫(yī)療秩序、醫(yī)患關(guān)系乃至社會穩(wěn)定[1-3]。

2.人口老齡化問題嚴(yán)重，促使異地結(jié)算需求增加

國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011—2015年)》指出，中國的老年人口正在以每年3%以上的速度增長，是同期人口增速的5倍多。預(yù)計(jì)到2020年，中國老年人口將達(dá)到2.43億，約占總?cè)丝诘?8%。隨著現(xiàn)代人生活習(xí)慣的亞健康化和居住環(huán)境的持續(xù)惡化，老年人患有慢性疾病的比例持續(xù)增長，2012年為0.97億人，2013年突破1億人。老齡化人口還在持續(xù)增長，老年人多依附子女居住，在很大程度上增加了異地就醫(yī)的需求，老年人異地就醫(yī)比例逐年升高。

(二)我國醫(yī)療保險異地結(jié)算制度現(xiàn)狀

隨著城市化進(jìn)程的加速、人口老齡化現(xiàn)象的嚴(yán)重以及醫(yī)療資源地區(qū)分布的不平衡，異地就醫(yī)的人口數(shù)量與日俱增，隨之而來的異地結(jié)算問題日益凸顯，我國以統(tǒng)籌區(qū)為結(jié)算中心的基本醫(yī)療保險體系受到嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。在嚴(yán)峻的形勢下，2009年4月《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》首次明確提出“做好醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)”；為了配合中央深化醫(yī)藥體制改革的決心，貫徹新醫(yī)改的精神，2009年12月人力資源和社會保障部以及財(cái)政部針對我國基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)的結(jié)算問題作出部署，《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的意見》對異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的基本原則、指導(dǎo)思想、操作辦法作出了相應(yīng)的規(guī)定和要求。但其都只是從政策層面上對醫(yī)療保險異地結(jié)算的服務(wù)和工作進(jìn)行規(guī)定與要求，授權(quán)性和概括性條款較多，缺乏與之配套的措施，需要相關(guān)部門及時補(bǔ)充[2-6]。

當(dāng)前，我國醫(yī)療保險基本實(shí)現(xiàn)了市一級的統(tǒng)籌，部分省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺來開展直接結(jié)算服務(wù)，甚至有些地區(qū)率先嘗試了“點(diǎn)對點(diǎn)”的跨省就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，但這些嘗試并不具有廣泛性，普及率十分低。在此情形之下，2014年11月24日人社部、財(cái)政部、衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》，進(jìn)一步明確了推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作的近期目標(biāo)，為我國異地就醫(yī)結(jié)算制度指明了發(fā)展方向。

歸納起來，目前國內(nèi)醫(yī)療保險異地結(jié)算主要有兩種方式：第一，異地就醫(yī)先墊付后報(bào)銷模式，是針對當(dāng)前我國異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算最常用的模式。該模式下，異地就醫(yī)應(yīng)當(dāng)先由患者提出異地就醫(yī)申請,經(jīng)參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)后，前往相關(guān)醫(yī)院治療,治療完畢，患者出院后，可憑借就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的發(fā)票明細(xì)和病歷證明到參保地的醫(yī)保機(jī)構(gòu)報(bào)銷[6-7]。但先墊付后報(bào)銷的模式并沒有有效解決異地就醫(yī)結(jié)算工作中“即時性”命題。我國異地就醫(yī)的患者大多為退休人員和轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員，他們多數(shù)面臨著收入不高、病情嚴(yán)重的困境，讓這部分人先行墊付所有的醫(yī)療費(fèi)用，會極大地加劇他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；且患者必須持病歷、住院證明、發(fā)票明細(xì)等文件回參保地報(bào)銷，整個過程極其繁瑣，若因資料瑕疵，患者將需要在參保地和就醫(yī)地之間來回奔波，無疑加重了患者額外的經(jīng)濟(jì)壓力。第二，異地就醫(yī)即時結(jié)算模式是指患者按照就醫(yī)地或參保地的目錄標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算政策，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接發(fā)生費(fèi)用結(jié)算，不需要墊付全額醫(yī)療費(fèi)用，只需繳納自付的部分。異地就醫(yī)即時結(jié)算制度確實(shí)在很大程度上方便了患者，但也存在一些不利因素。首先，異地就醫(yī)即時結(jié)算制度的便利性會導(dǎo)致更多的患者到醫(yī)療資源豐富的醫(yī)院就醫(yī)，出現(xiàn)“小病大治”的情形。其次，將進(jìn)一步拉大區(qū)域間醫(yī)療水平的差距，進(jìn)一步削弱基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能。因此，對于確實(shí)需要異地就醫(yī)的患者，應(yīng)經(jīng)過參保地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定，向就醫(yī)地的醫(yī)保機(jī)構(gòu)申報(bào)和審批，才可前往治療，做到分級診療。最后，即時結(jié)算制度的便利性釋放了潛在的醫(yī)療需求，將會對參保地當(dāng)?shù)氐尼t(yī)?；鹪斐删薮蟮臎_擊。

二、我國醫(yī)療保險異地結(jié)算制度存在的主要問題

異地就醫(yī)費(fèi)用的結(jié)算在現(xiàn)行醫(yī)保屬地化管理的原則下是個很難解決的問題，因?yàn)獒t(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)及其人員配備是根據(jù)當(dāng)?shù)鼐幼∪丝谝约皩?shí)際情況來設(shè)置的，各個統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保政策不相同，醫(yī)療報(bào)銷憑據(jù)也五花八門，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)很難為異地參保人提供服務(wù)和監(jiān)管。要建立異地結(jié)算聯(lián)通制度，前提是全國醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)一致、信息平臺一致，需要妥善協(xié)調(diào)醫(yī)患保三方之間、地方政府之間、地方醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，需要政府醫(yī)保主管部門制定統(tǒng)籌規(guī)劃方案并推行。我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度是由衛(wèi)生部門和人力資源與社會保障部門分割管理，將進(jìn)一步加大異地結(jié)算的復(fù)雜性。

(一)公平問題

1.各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險政策不一致，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)難統(tǒng)一

雖然我國各地的醫(yī)保政策基本上都是基于國務(wù)院頒布的文件來細(xì)化和實(shí)施的，但由于地區(qū)間的文化差異、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，各地區(qū)制定的政策差異較大，實(shí)施起來大相徑庭。醫(yī)保基金統(tǒng)籌水平低是我國醫(yī)療保險面臨的現(xiàn)狀，全國80%的地區(qū)醫(yī)?；鹬唤y(tǒng)籌到縣(市)一級，導(dǎo)致同一地市級內(nèi)不同區(qū)縣之間的就醫(yī)仍是異地就醫(yī)。由于不同地區(qū)的“基本醫(yī)療保險費(fèi)征繳比例、待遇水平、門診特殊病、門診慢性病、醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和服務(wù)設(shè)施目錄”等都有所不同，參保地的醫(yī)保政策無法在就醫(yī)地執(zhí)行。缺乏統(tǒng)一的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，又無一致的協(xié)作機(jī)制，全國范圍內(nèi)適用的異地就醫(yī)結(jié)算制度無法形成。多數(shù)地區(qū)異地就醫(yī)的費(fèi)用報(bào)銷比例要遠(yuǎn)低于本地，當(dāng)異地就醫(yī)的患者回到參保地報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時，參保地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往會剔除政策規(guī)定之外的費(fèi)用。

2.異地就醫(yī)結(jié)算監(jiān)管難度大

目前，我國缺乏統(tǒng)一的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)協(xié)作機(jī)制，沒有針對參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)、就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)提供者、患者三方間的制約機(jī)制，導(dǎo)致我國異地就醫(yī)結(jié)算監(jiān)管難度很大，監(jiān)管的缺失帶來一系列的問題：對患者而言，缺乏有效的監(jiān)管和協(xié)作機(jī)制，患者可以通過偽造異地就醫(yī)證明文件來騙取保險機(jī)構(gòu)的保險金，保險機(jī)構(gòu)若無法核實(shí)文件的真實(shí)性，將會給保險基金帶來巨大的風(fēng)險；對就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)提供者而言，缺乏有效的監(jiān)管和制約機(jī)制，可能存在道德風(fēng)險，患者和醫(yī)療服務(wù)提供者信息不對稱，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動下處于主導(dǎo)地位的醫(yī)療服務(wù)提供者會誘導(dǎo)患者進(jìn)行“過度醫(yī)療”甚至是“不必要醫(yī)療”，嚴(yán)重?fù)p害患者的合法權(quán)益，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員甚至利用醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管漏洞來騙取醫(yī)療保險基金。

(二)效率問題

1.地區(qū)間信息系統(tǒng)管理分散，結(jié)算資源難以對接

由于缺乏統(tǒng)一的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)規(guī)范，我國并無統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫和管理平臺，各地區(qū)只能根據(jù)各自的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平自行開發(fā)和使用。雖然各地的基本醫(yī)保機(jī)構(gòu)對外都設(shè)立了少量的業(yè)務(wù)窗口來處理具體的異地就醫(yī)業(yè)務(wù)，但地區(qū)間資源難以即時對接，異地就醫(yī)管理人員要以手工的方式錄入異地就醫(yī)的患者信息、審核異地就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用明細(xì)等，無疑給這些窗口帶來了很大的壓力，客觀上延長了異地就醫(yī)的報(bào)銷周期，制約了異地就醫(yī)即時結(jié)算制度的發(fā)展。

2.異地就醫(yī)結(jié)算滯后

異地就醫(yī)結(jié)算滯后主要表現(xiàn)為兩方面：一是個人墊付費(fèi)用高，二是報(bào)銷周期長。目前，我國異地就醫(yī)結(jié)算主要采用傳統(tǒng)的先墊付后報(bào)銷模式。患者需要先自行墊付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療程序全部終結(jié)，并能提供參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需的各類證明材料、病歷文件后，參保地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才會報(bào)銷異地就醫(yī)產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用，且報(bào)銷審核周期較長，無法做到異地就醫(yī)即時結(jié)算，這無疑給患者帶來了巨大的精神壓力和物質(zhì)負(fù)擔(dān)。國家缺少對異地就醫(yī)結(jié)算的嚴(yán)密監(jiān)管，不合理收費(fèi)和過度醫(yī)療消費(fèi)等現(xiàn)象較普遍，再次加重了異地就醫(yī)人員的經(jīng)濟(jì)壓力。當(dāng)前我國異地就醫(yī)報(bào)銷手續(xù)繁雜，報(bào)銷周期漫長。

三、我國醫(yī)療保險異地結(jié)算制度存在問題的原因解析

(一)基本醫(yī)療保險屬地化管理

我國醫(yī)療保險制度實(shí)施的是屬地化管理，將參保人規(guī)劃在不同的參保區(qū)域進(jìn)行監(jiān)管，在深化統(tǒng)籌地區(qū)自我權(quán)責(zé)的同時，帶來了三大目錄(診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施、藥品目錄)地區(qū)間的差異?；卺t(yī)療保險屬地化管理的社會現(xiàn)狀，我國各統(tǒng)籌區(qū)域間無法形成統(tǒng)一的異地就醫(yī)結(jié)算制度，其管理模式、配套措施都大相徑庭，需要各地區(qū)自行制定相關(guān)的管理服務(wù)政策。尤其是在這種異地就醫(yī)管理和協(xié)調(diào)機(jī)制雙雙缺位的情況下，參保地的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)很難為異地就醫(yī)人員提供即時的結(jié)算服務(wù)。

(二)異地就醫(yī)監(jiān)督管理體系缺失

在我國，異地就醫(yī)行為處于監(jiān)管盲區(qū)。參保者所在統(tǒng)籌地基本醫(yī)保機(jī)構(gòu)無法像監(jiān)督統(tǒng)籌地區(qū)的就醫(yī)行為那樣創(chuàng)設(shè)出多渠道的監(jiān)督機(jī)制來監(jiān)督異地就醫(yī)行為，既不能對參保人在異地的就醫(yī)行為實(shí)施實(shí)時監(jiān)控，也無法對統(tǒng)籌地之外的醫(yī)療服務(wù)提供者、藥店實(shí)施監(jiān)控，更沒辦法對統(tǒng)籌地外就醫(yī)過程中的醫(yī)患串謀行為進(jìn)行制約。

(三)地區(qū)間缺乏醫(yī)療保險信息交流平臺

隨著我國醫(yī)療保險信息化管理趨勢的增強(qiáng)，一部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)、個人賬戶的數(shù)據(jù)交換實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)化，但與之匹配的信息管理機(jī)制如“信息共享機(jī)制、信息披露制度”卻存在較多缺陷，無法高效投入使用。各統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保服務(wù)管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)交換平臺實(shí)行屬地化管理，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)建制，各自封閉運(yùn)行的信息網(wǎng)絡(luò)平臺客觀上增加了異地結(jié)算的困難程度，醫(yī)保屬地化管理對醫(yī)療數(shù)據(jù)的信息化程度提出了更高的要求，只有在各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保服務(wù)管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)交換平臺無縫連接的情形下，才能實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)的最優(yōu)化管理。

(四)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低

我國城鄉(xiāng)二元的經(jīng)濟(jì)體制導(dǎo)致了地區(qū)間發(fā)展的不平衡，基于城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)以及從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的不同，我國建立了城鄉(xiāng)二元、三三制的基本醫(yī)療保險制度，與之相匹配的醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層級表現(xiàn)為“三板塊、多層級”的發(fā)展態(tài)勢?，F(xiàn)行的醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次低，大部分為市、縣一級統(tǒng)籌，患者一旦離開居住的縣市范圍就醫(yī)，就屬于異地就醫(yī)的范疇，而現(xiàn)行傳統(tǒng)的異地就醫(yī)結(jié)算模式存在著報(bào)銷周期長、個人墊付金額高等問題，于是在醫(yī)療保險初始水平低、推力拉力不足和服務(wù)設(shè)施落后的共同作用下，我國醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次始終固化在低水平上。

四、完善我國醫(yī)療保險異地結(jié)算制度的政府對策

(一)制定統(tǒng)一結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)制度，建立中央一級協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)

我國醫(yī)療保險實(shí)行屬地化管理，各地針對自身特點(diǎn)推出了各種創(chuàng)新措施和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)化差異儼然已成為異地就醫(yī)結(jié)算制度中最大的阻礙。針對異地就醫(yī)結(jié)算制度，急需進(jìn)行統(tǒng)一的頂層設(shè)計(jì)，制定統(tǒng)一的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，自上而下地推行異地就醫(yī)結(jié)算政策，腳踏實(shí)地解決異地就醫(yī)結(jié)算的問題。

構(gòu)建國家層面的協(xié)調(diào)機(jī)制，建立全國性的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，為中央部門之間、統(tǒng)籌區(qū)之間的政策沖突提供解決方案。建議在中央層面組建異地就醫(yī)管理服務(wù)專家組作為其核心協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)由專家學(xué)者、政策制定者、政策執(zhí)行者以及公民代表組成，主要目標(biāo)是探索異地就醫(yī)管理服務(wù)的現(xiàn)狀和存在的法律問題，并提出建設(shè)性的解決意見，為決策者提供學(xué)術(shù)上的輔助與支持，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃異地就醫(yī)的協(xié)調(diào)管理工作。同時，地方級層面應(yīng)設(shè)立相應(yīng)的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)。二者各自分工，構(gòu)成完整的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)系統(tǒng)。

(二)完善對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管制度

隨著醫(yī)療保險異地就醫(yī)監(jiān)管難度的加大、騙保問題的嚴(yán)峻化，明確的監(jiān)管分工和高強(qiáng)度的懲治措施勢在必行。湖南省在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算中采取集中定點(diǎn)管理模式，遵循“誰結(jié)算、誰監(jiān)管”的原則，由就醫(yī)地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來做好異地結(jié)算的監(jiān)管工作，明確其分工，有利于監(jiān)管制度的完善。美國醫(yī)療保險中的雙重監(jiān)管模式給完善我國醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管提出了新的構(gòu)思，在異地就醫(yī)監(jiān)管難度大的問題上，建議中央與地方對異地結(jié)算實(shí)施雙重監(jiān)管，針對異地就醫(yī)的結(jié)算行為，在無法提高統(tǒng)籌層次的情況下，可以提高異地就醫(yī)的管理層級，異地就醫(yī)的監(jiān)管職能可以提高至上一級，以對異地就醫(yī)結(jié)算實(shí)施有效的監(jiān)管。

面對日益增多的騙保案件，一是完善舉報(bào)制度，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立舉報(bào)電話，對舉報(bào)事實(shí)屬實(shí)者予以嘉獎，通過激勵機(jī)制來發(fā)動群眾對異地就醫(yī)的監(jiān)督；二是嚴(yán)打異地就醫(yī)中的違法違規(guī)行為，對參保者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)詐取醫(yī)療保險基金的行為給予警告與處罰，適時追究其法律責(zé)任，通過懲罰機(jī)制來減少騙保詐保的發(fā)生。

(三)建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)共享平臺和交換機(jī)制

解決異地就醫(yī)問題的技術(shù)保證是構(gòu)建一個全國性的醫(yī)療保險信息平臺。在我國沒有實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)的情況下，推進(jìn)省內(nèi)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的完善迫在眉睫。解決異地就醫(yī)管理和結(jié)算的問題，應(yīng)當(dāng)以省級醫(yī)保機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)，依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)主持各地信息系統(tǒng)的建設(shè)，完善各省醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫，各省根據(jù)實(shí)際情況建立省級范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)交換機(jī)制和管理平臺，如湖南省的“大醫(yī)保系統(tǒng)”和海南省的異地就醫(yī)信息平臺。由國家社會勞動保障部門以省級為單位核查驗(yàn)收醫(yī)保系統(tǒng)，最終實(shí)現(xiàn)全國范圍內(nèi)醫(yī)保系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。目前，我國已有 27個省份建立了省級層面的異地就醫(yī)結(jié)算平臺，用以解決異地就醫(yī)結(jié)算制度中存在的法律問題，其中省內(nèi)異地可直接結(jié)算的省份已達(dá)到22個。異地就醫(yī)結(jié)算平臺在帶來便利性的同時，也帶來了一系列的安全問題。隨著信息流量的增長、共享范圍的擴(kuò)大，系統(tǒng)將要承擔(dān)的風(fēng)險系數(shù)也在增加，安全性(信息泄漏)和穩(wěn)定性(系統(tǒng)癱瘓)將是信息平臺建設(shè)中最不容忽視的兩大問題。

(四)提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次

理論上醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌層級越高，域內(nèi)所容納的疾病風(fēng)險單位數(shù)量就越大，根據(jù)大數(shù)法則理論，疾病風(fēng)險發(fā)生率就會越穩(wěn)定，風(fēng)險分?jǐn)傂Ч矔胶?。我國醫(yī)保基金統(tǒng)籌單元眾多，多數(shù)地區(qū)仍停留在縣一級，醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低是阻礙異地就醫(yī)即時結(jié)算制度在我國產(chǎn)生的根本原因，逐步提高醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌層次是解決我國異地就醫(yī)無法即時結(jié)算的根本途徑。

首先，應(yīng)將醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提高到地市一級，減少同一地級市不同區(qū)縣間的差異。建立地級市醫(yī)療保險的“四統(tǒng)一”，這是提高統(tǒng)籌層次的基礎(chǔ)保障，如湖南省的“大醫(yī)保系統(tǒng)”、海南省的基礎(chǔ)信息平臺以及長三角地區(qū)的獨(dú)立信息交換平臺。目前，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基本實(shí)現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，這是一個很大的進(jìn)步，若我國基本醫(yī)療保險均實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌，將解決60%以上的異地就醫(yī)結(jié)算問題。

其次，基于市級的全面統(tǒng)籌，逐步實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌，建立省級信息網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)本省范圍內(nèi)異地結(jié)算通道的暢通。目前我國僅有北京、上海、重慶、天津、海南和西藏6個省市自治區(qū)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鸬氖〖壗y(tǒng)籌，在我國并不具有廣泛的代表性，要在技術(shù)完善和政策扶持下逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金省級統(tǒng)籌向全國統(tǒng)籌的過渡。基于我國的現(xiàn)狀和國情，醫(yī)?；鹣胍獙?shí)現(xiàn)全面省級統(tǒng)籌乃至全國統(tǒng)籌的目標(biāo)任重而道遠(yuǎn)。

在我國經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、人口快速流動的今天，醫(yī)療保險制度正朝著社會化的方向發(fā)展，隨之而來的異地就醫(yī)行為帶來了諸多問題，嚴(yán)重沖擊著我國現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系。這些問題其實(shí)是時代進(jìn)步的產(chǎn)物，與現(xiàn)有的社會制度息息相關(guān)。本文專注于解決我國醫(yī)療保險異地結(jié)算制度中存在的主要問題，通過剖析問題背后的社會原因，考量了我國現(xiàn)有醫(yī)保制度的現(xiàn)狀，為完善我國異地就醫(yī)結(jié)算制度提出了建設(shè)性意見。

[1] 李志建,方秉華.異地就醫(yī)即時結(jié)算現(xiàn)狀及問題探討[J].中國醫(yī)院管理,2015,35(7):67-68.

[2] 桑曉璐.我國醫(yī)療保險異地就醫(yī)存在的問題與對策建議[J].經(jīng)營管理者,2011(8):274.

[3] 何佳瑩.上海市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算現(xiàn)狀及對策研究[D].上海:上海工程技術(shù)大學(xué),2012:6-9。

[4] 李培林.建立社會保障體制應(yīng)當(dāng)借鑒的經(jīng)驗(yàn)和注意的問題:赴德、英、瑞考察報(bào)告[J].社會學(xué)研究,1994(3):113-115.

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ResearchontheOptimizationoftheRemoteSettlementofMedicalInsuranceinChina

CHEN Lifang

(Chongqing Southwest Hydraulic Institute for Waterways, Chongqing Jiaotong University, Chongqing 400016, China)

The main problems existing in the remote settlement system of China’s medical insurance across the regions were solved. At first, the basic concept of the medical insurance settlement system is defined.Then, from the increase of population mobility, the severe aging problem and the uneven distribution of regional medical resources, the social causes of the settlement system are analyzed. At last, the main ways of remote medical expenses settlement to the current medical insurance in China are summed up. As a result, the root causes of these problems and the social status of the different medical treatment in different places in China are deeply analyzed. And the reform and improvement of the path are put forward.

medical insurance; remote settlement; supervision and management

2017-03-23；

2017-04-17

陳利芳(1967—)，女，廣西白色人，重慶交通大學(xué)西南水運(yùn)科學(xué)研究所工程師，研究方向：行政管理。

F840.613

A

1674-0297(2017)05-0088-05

(責(zé)任編輯李曉梅)