人工橈骨小頭置換治療不穩(wěn)定MasonⅢ型橈骨小頭骨折

顧海倫，楊 軍，王 維，任德新，李 赫

人工橈骨小頭置換治療不穩(wěn)定MasonⅢ型橈骨小頭骨折

Anatomic radial head arthroplasty in unstable Mason III radial head fractures

顧海倫，楊 軍，王 維，任德新，李 赫

采用解剖橈骨小頭假體對(duì)18例成人不穩(wěn)定MasonⅢ型骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療，并同期修復(fù)韌帶。術(shù)后VAS評(píng)分1(0.5～2)分，按照Morrey肘部功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)14例，良3例，可1例。1例術(shù)后出現(xiàn)異位骨化和假體松動(dòng)。橈骨小頭假體置換同期修復(fù)韌帶可以提高肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，對(duì)成人粉碎嚴(yán)重、不穩(wěn)定MasonⅢ型骨折的治療非常適合。

橈骨小頭骨折； 人工橈骨； 置換

近年隨著對(duì)橈骨小頭在肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和前臂旋轉(zhuǎn)功能的認(rèn)識(shí)不斷深入， 對(duì)不穩(wěn)定型肘關(guān)節(jié)損傷中粉碎性橈骨小頭骨折的治療方法有了新的認(rèn)識(shí)[1]。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院自2011 年1月～2014 年1月采用由美國(guó)Acumed公司提供的生物性橈骨小頭假體置換對(duì)MasonⅢ型橈骨小頭骨折18例進(jìn)行手術(shù)治療，并同期修復(fù)韌帶，取得比較滿意的療效。

臨床資料

1 一般資料 本組18 例，男性11例，女性7例；年齡22～61歲，平均43.2歲?；颊呷朐汉笤诼樽礞?zhèn)痛下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻和前后抽屜試驗(yàn)及軸移實(shí)驗(yàn)，術(shù)前CT及三維重建，MR檢查判斷骨折情況和韌帶損傷情況。

2 手術(shù)方法 臂叢麻醉成功后，取仰臥位，患肢置于胸前，手術(shù)采用肘關(guān)節(jié)后外側(cè)切口(Kocher 切口)，顯露粉碎橈骨小頭，探查肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶是否損傷。用不同直徑的髓腔銼依次敲入擴(kuò)髓，直至擴(kuò)髓滿意達(dá)到穩(wěn)定。根據(jù)取出橈骨小頭碎片拼接大小選擇適合的橈骨頭，橈骨頭假體的直徑一般寧小勿大，橈骨小頭高度可以根據(jù)切除橈骨頭和橈骨頸的高度來(lái)估測(cè)假體的高度，以寧低勿高原則選擇安放假體。橈骨頭假體過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短都可能導(dǎo)致不穩(wěn)、疼痛和關(guān)節(jié)炎等。修補(bǔ)環(huán)狀韌帶和損傷外側(cè)副韌帶，術(shù)中應(yīng)力位透視下檢查肘關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定，明確是否修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶。如術(shù)中關(guān)節(jié)不穩(wěn)，需取內(nèi)側(cè)過(guò)頂入路修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶，之后需再次檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。術(shù)后早期開(kāi)始冷敷，術(shù)后24h內(nèi)口服吲哚美鋅降低異位骨化；術(shù)后7d開(kāi)始被動(dòng)功能練習(xí)， 2周后在康復(fù)師指導(dǎo)下開(kāi)始主動(dòng)功能練習(xí)。

3 結(jié)果 本組病例均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間21.3(11～36)個(gè)月，無(wú)失訪。術(shù)后患者無(wú)神經(jīng)損傷表現(xiàn)，無(wú)肘關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定病例發(fā)生。本組術(shù)后肘關(guān)節(jié)疼痛模擬評(píng)分(VAS)平均為1分(0.5～2分)。肘關(guān)節(jié)功能按照Morrey肘部功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍、穩(wěn)定性、疼痛程度和肌力四項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定：優(yōu)14例，良3例，可1例。術(shù)后肘關(guān)節(jié)伸12°(0～20°) ，屈135°(90°～150°)，內(nèi)旋75°(40°～90°)，外旋 65°(30°～90°)。其中1 例術(shù)前橈骨小頭骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位患者術(shù)后出現(xiàn)異位骨化和假體松動(dòng)，但患者屈伸活動(dòng)良好，無(wú)疼痛，未取出假體。

討 論

本組手術(shù)患者采用假體是生物型壓配型假體，由多個(gè)規(guī)格頭柄部組裝。該假體有多個(gè)型號(hào)和組合方式，可以滿足國(guó)人需求。作者體會(huì)橈骨小頭置換手術(shù)要點(diǎn)：(1)手術(shù)中應(yīng)保持前臂旋前，使橈神經(jīng)深支遠(yuǎn)離切口下，避免損傷；(2)對(duì)橈骨頸的截骨擴(kuò)髓時(shí)，應(yīng)將橈骨翹起，保證在正確軸線上逐級(jí)擴(kuò)髓；(3)選擇橈骨頭應(yīng)寧小勿大，避免橈骨頭過(guò)大引起撞擊干擾旋轉(zhuǎn)；(4)選擇高度應(yīng)合適，可通過(guò)安置假體試模作出準(zhǔn)確判斷，一般橈骨頭高度應(yīng)低于尺骨冠狀突水平1～2mm，避免過(guò)高對(duì)肱骨小頭產(chǎn)生壓力，引起撞擊進(jìn)而激發(fā)疼痛和肱骨小頭關(guān)節(jié)面退變；(5)軟組織的修復(fù)是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定關(guān)鍵，如伴有外側(cè)副韌帶損傷，可以使用5.0錨釘同時(shí)修復(fù)。

橈骨頭置換治療合并肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的橈骨小頭粉碎骨折中期療效良好，但目前長(zhǎng)期隨訪的數(shù)據(jù)還很少[2]。橈骨頭置換的并發(fā)癥包括肱橈關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎、假體柄松動(dòng)，假體失效或斷裂、不穩(wěn)、脫位和感染等。本組1例術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)假體松動(dòng)，考慮術(shù)中擴(kuò)髓至7號(hào)時(shí)較松，而8號(hào)擴(kuò)髓打入極為困難，假體無(wú)半號(hào)，術(shù)中堅(jiān)持?jǐn)U髓至8號(hào)，雖然未發(fā)生劈裂，但較大應(yīng)力和微小骨折導(dǎo)致假體早期松動(dòng)和骨溶解。文獻(xiàn)[3]報(bào)道在肘關(guān)節(jié)骨折合并脫位異位骨化發(fā)生率37%，而其中20%影響功能。目前認(rèn)為吲哚美鋅可以有效預(yù)防異位骨化，本組病例常規(guī)給予吲哚美鋅6周，僅1例發(fā)生異位骨化。

總之，在治療肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定損傷MasonⅢ型橈骨小頭骨折中，可以通過(guò)橈骨小頭假體置換重建外側(cè)骨性穩(wěn)定，手術(shù)同期修復(fù)韌帶進(jìn)而提高肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以達(dá)到滿意療效[4]。

[1] Karl JW,Redler LH,Tang P.Delayed proximal migration of the radius following radial head resection for management of a symptomatic radial neck nonunion managed with radial head replacement: a case report and review of the literature[J].Iowa Orthop J，2016，36(1):64-69.

[2] Li N,Chen S.Open reduction and internal-fixation versus radial head replacement in treatment of Mason type III radial head fractures[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24(6)：851-855.

[3] Foruria AM,Augustin S,Morrey BF,et al.Heterotopic ossification after surgery for fractures and fracture-dislocations involving the proximal aspect of the radius or ulna[J].J Bone Joint Surg(Am)，2013,95(10):e66.

[4] Schnetzke MI,Aytac S,Deuss M,et al.Radial head prosthesis in complex elbow dislocations: effect of oversizing and comparison with ORIF[J].Int Orthop，2014,38(11):2295-2301.

(本文編輯： 黃利萍)

110004 沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院脊柱創(chuàng)傷骨科

·經(jīng)驗(yàn)交流·

1009-4237(2017)07-0538-02

R 683.41

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.017

2016-05-06；

2016-08-25)