多發(fā)傷患者中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值與創(chuàng)傷程度及預(yù)后關(guān)系研究

楊 偉，郭光亮

多發(fā)傷患者中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值與創(chuàng)傷程度及預(yù)后關(guān)系研究

楊 偉，郭光亮

目的 研究炎癥指標(biāo)中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)同多發(fā)傷患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及預(yù)后間的關(guān)系，輔助臨床評(píng)估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)不良預(yù)后。方法 將2012年7月～2015年12月安丘市中醫(yī)院骨科收治的562例多發(fā)傷患者依據(jù)新?lián)p傷嚴(yán)重度評(píng)分(NISS)結(jié)果，分成創(chuàng)傷輕度組(n=50)、中度組(n=471)和重度組(n=41)三組，對(duì)比分析三組間患者入院10d內(nèi)NLR水平差異，并采用Spearman相關(guān)分析探究NLR水平與NISS評(píng)分的相關(guān)性。根據(jù)患者預(yù)后分為生存組(n=522)和死亡組(n=40)，對(duì)比兩組間患者入院10d內(nèi)NLR水平差異，并利用受試者工作特征(ROC)曲線分析NLR在多發(fā)傷患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。結(jié)果 (1)在輕度組、中度組和重度組中，隨著創(chuàng)傷嚴(yán)重程度增加，NLR水平呈增高趨勢(shì)；創(chuàng)傷重度組NLR水平最高，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示入院第2天NLR水平與NISS評(píng)分呈正相關(guān)。(2)死亡組患者NLR水平顯著高于生存組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；生存分析示低NLR組與高NLR組間死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.87，P<0.05)；ROC曲線分析結(jié)果顯示入院第2天NLR預(yù)測(cè)多發(fā)傷患者預(yù)后具有較高的敏感度及特異度。結(jié)論 多發(fā)傷患者NLR水平同多發(fā)傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，并可預(yù)測(cè)不良預(yù)后，可作為有效的炎癥指標(biāo)用于輔助指導(dǎo)患者的搶救、治療及療效分析。

多發(fā)傷； 比值； 創(chuàng)傷嚴(yán)重度； 預(yù)后

近些年由于多發(fā)傷在治療觀念和技術(shù)上的進(jìn)步，多發(fā)傷患者的早期生存率已得到顯著提高[1]。但多發(fā)傷可引起再灌注損傷、感染、多器官系統(tǒng)功能衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征等一系列并發(fā)癥，仍然是人類健康的重要威脅[2-4]。在全球范圍內(nèi)，每年多發(fā)傷及其相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致超過(guò)500萬(wàn)患者死亡，占全球總死亡人數(shù)的9%[5]。早期、快速評(píng)估多發(fā)傷嚴(yán)重程度及預(yù)后，是多發(fā)傷患者搶救、治療及療效分析的重要基礎(chǔ)。多發(fā)傷后的炎癥響應(yīng)機(jī)制包括炎癥的激活和抑制，而兩者之間的不平衡則會(huì)進(jìn)一步加劇多發(fā)傷后患者損傷，甚至威脅患者生命[6]。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)是簡(jiǎn)單易得的炎癥響應(yīng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，可用于輔助診斷多種疾病和預(yù)測(cè)外科手術(shù)預(yù)后[7-9]。在本研究中，將探討NLR同多發(fā)傷患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及預(yù)后間的關(guān)系，以輔助指導(dǎo)此類患者的搶救、治療及療效分析。

資料與方法

1 研究對(duì)象

經(jīng)安丘市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，連續(xù)收集2012年7月～2015年12月在安丘市中醫(yī)院骨科住院，符合納入標(biāo)準(zhǔn)并簽署知情同意書的多發(fā)傷患者。對(duì)所入選多發(fā)傷患者均進(jìn)行新?lián)p傷嚴(yán)重度評(píng)分(NISS)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥16歲；(2)可獲得在該院治療期間完整的生理參數(shù)、檢查結(jié)果及治療結(jié)果；(3)受傷至入院治療時(shí)間<24h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝功能不全(谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶檢測(cè)>標(biāo)準(zhǔn)值2倍以上)或腎功能不全(血肌酐>221μmol/L)；(2)貧血(血紅蛋白<100g/L)或造血系統(tǒng)疾?。?3)急性感染2周以內(nèi)；(4)惡性腫瘤；(5)近期使用類固醇類藥物。本研究共計(jì)納入符合排標(biāo)準(zhǔn)患者562例。

2 患者資料收集

采集入選多發(fā)傷患者人口學(xué)資料，包括性別、年齡、致傷原因、主要損傷部位等。按照NISS評(píng)分將身體劃分為頭頸、面、胸、腹與盆腔、四肢與骨盆、體表6個(gè)區(qū)域，參照簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(abbreviated injury scale,AIS)傷情分級(jí)，根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)診斷、手術(shù)記錄、出院診斷等結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行NISS評(píng)分，確定多發(fā)傷患者傷情嚴(yán)重程度：≤14分為輕度；15～25分為中度；≥25分為重度[10]。NISS分值算法為：計(jì)算任何區(qū)域，包括同一區(qū)域內(nèi)，3個(gè)最高AIS分值的平方和。采用血液全自動(dòng)分析儀，對(duì)患者入院第1～10天進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)，并計(jì)算相應(yīng)NLR值。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 多發(fā)傷患者臨床資料分析

562例多發(fā)傷患者參與本研究，其中男性426例(75.8%)，女性136例(24.2%)，平均年齡38.3歲；根據(jù)NISS評(píng)分結(jié)果，多發(fā)傷輕度組患者50例，中度組患者471例，重度組患者41例。三組患者在年齡和性別組成無(wú)顯著性差異；在損傷類別比較中，發(fā)現(xiàn)輕度組患者骨盆四肢損傷比例最高，中度組患者腹部損傷比例最高，而重度組患者中頭頸部損傷比例最高，骨盆四肢比例最低；三組多發(fā)傷患者間NLR水平有顯著性差異(P<0.05)，NLR水平隨多發(fā)傷程度增加而升高，見(jiàn)表1。以多發(fā)傷患者入院第2天NLR值為X，NISS評(píng)分為Y進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NLR水平與NISS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.605，P<0.05)。

表1 多發(fā)傷輕度、中度及重度組患者臨床資料

2 不良預(yù)后分析

將本研究多發(fā)傷患者按預(yù)后分為生存組和死亡組，其中生存組522例，死亡組40例，院內(nèi)死亡率為7.1%。兩組患者入院10d內(nèi)NLR水平分析顯示，多發(fā)傷死亡組患者NLR水平顯著高于生存組，見(jiàn)圖1；且兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

將本研究562例患者根據(jù)入院第2天NLR水平分為2組，其中低NLR組患者281例(NLR≤8.65)，高NLR組患者281例(NLR>8.65)。生存分析示，低NLR組(死亡9例患者)與高NLR組(死亡31例患者)間死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.87，P<0.05)。

圖1 多發(fā)傷生存組和死亡組患者入院10d內(nèi)NLR水平分析

表2 多發(fā)傷生存組和死亡組患者NISS評(píng)分和NLR水平比較

3 入院第2天NLR值評(píng)估多發(fā)傷患者預(yù)后價(jià)值分析

利用ROC曲線分析入院第2天NLR在多發(fā)傷患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)曲線下面積為0.672(P<0.000,95%CI:0.589～0.736)，說(shuō)明NLR評(píng)估多發(fā)傷患者預(yù)后具有較高的敏感度及特異度，見(jiàn)圖2。

圖2 NLR評(píng)估多發(fā)傷患者預(yù)后的受試者工作特征曲線(ROC曲線)

討 論

應(yīng)用簡(jiǎn)便易行、準(zhǔn)確可靠的指標(biāo)分析多發(fā)傷患者的創(chuàng)傷嚴(yán)重程度和治療效果，是近年多發(fā)傷領(lǐng)域研究重點(diǎn)，是后續(xù)正確治療策略制定的重要基礎(chǔ)。多發(fā)傷誘導(dǎo)機(jī)體全身炎癥系統(tǒng)激活，導(dǎo)致大量炎性因子釋放，可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征[11]。炎性因子水平升高，同感染、多器官系統(tǒng)功能衰竭、死亡等創(chuàng)傷并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)[12]。而中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞在感染性炎癥和無(wú)菌性炎癥的免疫響應(yīng)過(guò)程中均發(fā)揮重要作用[13]。

在炎癥反應(yīng)的急性期和多器官功能衰竭的進(jìn)展期，中性粒細(xì)胞作為炎癥反應(yīng)的一線細(xì)胞，大量激活和廣泛遷徙[14-15]。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷和失血會(huì)抑制T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞的活性，進(jìn)而使CD4+T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)數(shù)量降低，進(jìn)而增加重癥膿毒癥和多器官系統(tǒng)功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生可能性[16-17]?；诖?，筆者推測(cè)在創(chuàng)傷的炎癥響應(yīng)階段，患者中性粒細(xì)胞數(shù)量增加，淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，NLR水平上升。NLR作為簡(jiǎn)單易獲取的炎癥評(píng)價(jià)指標(biāo)，可直接從患者的中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算而得，而無(wú)需其他侵入性檢查，現(xiàn)已用于胰腺炎、腎功能衰竭、冠心病及腫瘤等急慢性疾病病情嚴(yán)重程度分析及不良預(yù)后評(píng)估[18-21]。同時(shí)，NLR已被應(yīng)用于腹部外科手術(shù)、重癥創(chuàng)傷、髖關(guān)節(jié)損傷及急性腎損傷患者不良預(yù)后的預(yù)測(cè)中[22-25]，但在多發(fā)傷患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估方面目前鮮有報(bào)道。因此，本研究探討NLR水平同創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及創(chuàng)傷預(yù)后的相關(guān)性。

本次研究采用NISS評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)估多發(fā)傷患者創(chuàng)傷程度。NISS評(píng)分系統(tǒng)在ISS評(píng)分系統(tǒng)上進(jìn)行修正，已證實(shí)可有效靈敏預(yù)測(cè)創(chuàng)傷患者并發(fā)癥的死亡率[23]。在筆者的研究中，根據(jù)NISS評(píng)分，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度同NLR水平增長(zhǎng)相一致，分析患者入院第2～10天內(nèi)的NLR水平，發(fā)現(xiàn)重度創(chuàng)傷組患者NLR水平最高，3組NLR水平有顯著性差異。此外由于創(chuàng)傷發(fā)生24h內(nèi)，影響因素較多，且時(shí)間較短，體內(nèi)免疫系統(tǒng)不足以發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，因此沒(méi)有將入院第1天的NLR水平納入本次研究。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，多發(fā)傷患者入院10d內(nèi)死亡組NLR水平顯著高于生存組，生存分析示死亡率隨NLR水平升高而增高，進(jìn)一步證實(shí)NLR對(duì)多發(fā)傷患者不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，且NLR預(yù)測(cè)不良預(yù)后具有較高的敏感度及特異度。本研究還指出，NLR是NISS評(píng)分的預(yù)測(cè)因素，NISS評(píng)分會(huì)隨NLR水平升高而增高(r=0.605，P<0.05)，即NLR與多發(fā)傷患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

NLR作為簡(jiǎn)單易行且經(jīng)濟(jì)的炎癥指標(biāo)，能有效評(píng)估多發(fā)傷患者創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，并預(yù)測(cè)多發(fā)傷患者的不良預(yù)后，在基層臨床工作中可用于輔助指導(dǎo)患者的搶救、治療及療效分析。

[1] Cotton BA,Reddy N,Hatch QM,et al.Damage control resuscitation is associated with a reduction in resuscitation volumes and improvement in survival in 390 damage control laparotomy patients[J].Ann Surg,2011,254(4):598-605.

[2] Minei JP,Cuschieri J,Sperry J,et al.The changing pattern and implications of multiple organ failure after blunt injury with hemorrhagic shock[J].Crit Care Med,2011,40(4):1129-1135.

[3] Sauaia A,Moore EE,Johnson JL,et al.Temporal trends of postinjury multiple-organ failure: still resource intensive,morbid,and lethal[J].J Trauma Acute Care Surg,2014,76(3):582-593.

[4] Lord JM,Midwinter MJ,Chen YF,et al.The systemic immune response to trauma: an overview of pathophysiology and treatment[J].Lancet,2014,384(9952):1455-1465.

[5] World Health Organization Media Centre.The top 10 causes of death[EB/OL].http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/.2014-05.

[6] Knapik DM,Perera P,Jin N,et al.Mechanosignaling in bone health,trauma and inflammation[J].Antioxid Redox Signal,2014,20(6):970-985.

[7] Davis BK,Wen H,Ting JP.The inflammasome NLRs in immunity,inflammation,and associated diseases[J].Annu Rev Immunol,2011,29(1):707-735.

[8] Yang JJ,Hu ZG,Shi WX,et al.Prognostic significance of neutrophil to lymphocyte ratio in pancreatic cancer: a meta-analysis[J].World J Gastroenterol,2015,21(9):2807-2815.

[9] 李陽(yáng),季漢華.中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值與非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征及其嚴(yán)重程度關(guān)系研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2013,7(2):40-43.

[10] Smith BP,Goldberg AJ,Gaughan JP,et al.A comparison of Injury Severity Score and New Injury Severity Score after penetrating trauma: a prospective analysis[J].J Trauma Acute Care Surg,2015,79(2):269-274.

[11] 張建政.創(chuàng)傷后線粒體DNA活化巨噬細(xì)胞NF-κB通路引起全身炎癥反應(yīng)綜合征的研究[D].中國(guó)人民解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院,2012.

[12] 劉海濤,蒙陸丹,吳曙粵.全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征早期診斷的實(shí)驗(yàn)室預(yù)警指標(biāo)研究進(jìn)展[J].內(nèi)科,2008,3(1):89-91.

[13] Cai C,Cao Z,Loughran PA,et al.Mast cells play a critical role in the systemic inflammatory response and end-organ injury resulting from trauma[J].J Am Coll of Surg,2011,213(5):604-615.

[14] 李海鵬,姚建華.中性粒細(xì)胞在炎癥反應(yīng)中的作用及機(jī)制[J].醫(yī)學(xué)綜述,2015,21(9):1576-1578.

[15] 黃洋峰,蔣薇,曾杰.中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值對(duì)多器官功能障礙綜合征發(fā)生的預(yù)測(cè)作用[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2015,16(17):1721-1723.

[16] 劉慧琳,劉桂花,田兆興.膿毒癥患者血中淋巴細(xì)胞水平的變化[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2014,26(3):148-152.

[17] 耿延青.膿毒癥患者血中CD4～+CD25～+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞水平與機(jī)體細(xì)胞免疫狀態(tài)的相關(guān)性研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015,12(3):7-10.

[18] Azab B,Jaglall N,Atallah JP,et al.Neutrophil-lymphocyte ratio as a predictor of adverse outcomes of acute pancreatitis[J].Pancreatology,2011,11(4):445-452.

[19] Acar G,Fidan S,Uslu ZA,et al.The relationship between rheumatoid factor levels and coronary artery lesion complexity and severity in patients with stable coronary artery disease[J].Postepy Kardiol Interwencyjnej,2015,11(1):26-31.

[20] Erdem E.Neutrophil lymphocyte ratio in aute renal failure[J].Indian J Nephrol,2015,25(2):126-127.

[21] 石朋.術(shù)前中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比率(NLR)預(yù)測(cè)胃癌預(yù)后的臨床意義[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2012,20(5):987-991.

[22] Vaughan-Shaw PG,Rees JR,King AT.Neutrophil lymphocyte ratio in outcome prediction after emergency abdominal surgery in the elderly[J].Int J Surg,2012,10(3):157-162.

[23] Smith BP,Goldberg AJ,Gaughan JP,et al.A comparison of injury severity score and new injury severity score after penetrating trauma: a prospective analysis[J].J Trauma Acute Care Surg,2015,79(2):269-274.

[24] Sedlar M,Kvasnicka J,Krska Z,et al.Early and subacute inflammatory response and long-term survival after hip trauma and surgery[J].Arch Gerontol Geriatr,2015,60(3):431-436.

[25] Yilmaz H,Cakmak M,Inan O,et al.Can neutrophil-lymphocyte ratio be independent risk factor for predicting acute kidney injury in patients with severe sepsis[J].Ren Fail,2015,37(2):225-229.

(本文編輯： 黃利萍)

《創(chuàng)傷外科雜志》2017年征稿征訂啟事

《創(chuàng)傷外科雜志》是國(guó)內(nèi)較早出版反映創(chuàng)傷外科臨床救治以及基礎(chǔ)研究方面的專業(yè)性醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)期刊，國(guó)內(nèi)外公開發(fā)行，是中國(guó)科技部中國(guó)科技論文統(tǒng)計(jì)源核心期刊。《創(chuàng)傷外科雜志》已被中國(guó)學(xué)術(shù)期刊光盤版-數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CMCC)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)-數(shù)字化期刊群、國(guó)家版本數(shù)據(jù)庫(kù)、《中文科技資料目錄》、《中華首席醫(yī)學(xué)網(wǎng)》等全國(guó)檢索系統(tǒng)收錄(如作者對(duì)收入以上數(shù)據(jù)庫(kù)有異議，請(qǐng)來(lái)函說(shuō)明)。

主要欄目： 創(chuàng)傷臨床研究、基礎(chǔ)研究、藥物應(yīng)用等論著； 國(guó)內(nèi)外創(chuàng)傷救治和研究進(jìn)展綜述、評(píng)論等； 創(chuàng)傷救治新成果、新技術(shù)、新方法介紹以及創(chuàng)傷臨床方面的短篇論著、經(jīng)驗(yàn)交流、病例報(bào)告、技術(shù)與方法、專題講座等。

刊載內(nèi)容涉及急診科、神經(jīng)外科、骨科、胸部外科、腹部外科、頜面外科、眼科、耳鼻咽喉科、泌尿外科、皮膚科、燒傷科、麻醉科、康復(fù)科及影像技術(shù)等各?？频膭?chuàng)傷臨床治療和基礎(chǔ)研究等。

主要讀者對(duì)象為從事創(chuàng)傷外科及相關(guān)學(xué)科工作的臨床、教學(xué)和科研人員。

本刊擁有廣告經(jīng)營(yíng)權(quán)，可刊登醫(yī)療器械、臨床藥品及醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)用品等廣告，亦歡迎刊登醫(yī)學(xué)信息介紹、醫(yī)院及科室新聞報(bào)道等。

《創(chuàng)傷外科雜志》全國(guó)郵政局發(fā)行，郵發(fā)代號(hào)： 78-111； 標(biāo)準(zhǔn)16開，80頁(yè)，月刊，每月15日發(fā)行； 定價(jià)： 每期15.00元，全年180.00元。

聯(lián)系方式： 重慶市渝中區(qū)大坪長(zhǎng)江支路10號(hào)《創(chuàng)傷外科雜志》編輯部，郵政編碼： 400042；電話： 023-68757484 68757485 68706804； 網(wǎng)址： http://www.cswkzz1999.com(歡迎網(wǎng)上投稿)； E-mail: 823213886@qq.com,jts200808@sina.com。

Impact of the ratio of neutrophil to lymphocyte on the injury severity and prognosis in multiple trauma patients

YANGWei，GUOGuang-liang
(The Fourth Department of Orthopedics,Chinese Medicine Hospital of Anqiu,Shangdong 262100,China)

Objective To study the relationship between the neutrophil/lymphocyte ratio (NLR) and injury severity and prognosis in multiple trauma patients. Methods Based on the New Injury Severity Score (NISS),562 patients treated between Jul.2012 and Dec.2015 were divided into three groups,mild group (n=50),moderate group (n=471) and severe group (n=41). The NLR levels of the three groups were collected and compared. Spearman correlation analysis was used to assess the correlation between NLR level and NISS score. According to the clinical outcomes,the 562 patients were divided into survival group (n=522) and death group (n=40). The NLR levels during the 10 days of hospitalization were compared between the two groups. And receiver operating characteristics (ROC) curve analysis was used to identify the predictive potential of NLR in prognosis. Results During the study period,(1) NLR level was positively related with the severity of trauma. The NLR level of severe group was significantly higher than those of moderate group and mild group (P<0.05). Spearman analysis results showed that the NLR level at day 2 was positively correlated with NISS score. (2)The NLR level of the death group was higher than that of the survival group. Survival analysis suggested that patients with high NLR tended to have a decreased survival rate (χ2=11.87,P<0.05). ROC curve demonstrated that the NLR level at day 2 could predict the prognosis with high specificity and sensitivity. Conclusion NLR level is positively related with the trauma severity and prognosis of multiple trauma patients. NLR level,as a useful inflammatory marker,could be helpful for the rescue,treatment and prognosis of multiple trauma patients.

multi-trauma; ratio; injury severity; prognosis

262100 山東，安丘市中醫(yī)院骨傷四科

·短篇論著·

1009-4237(2017)07-0533-04

R 641

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.015

2016-09-24；

2016-11-13)