多發(fā)傷患者入住ICU時間延長的危險因素

鄧 毅，陳曉梅

·短篇論著·

多發(fā)傷患者入住ICU時間延長的危險因素

鄧 毅，陳曉梅

目的 探討多發(fā)傷患者入住重癥監(jiān)護病房(ICU)時間延長(≥14d)的危險因素。方法 對2010年1月～2016年12月入住ICU、最終生存的834例多發(fā)傷患者進行回顧性研究，對可能影響或延長患者入住ICU時間的11個變量[年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、創(chuàng)傷嚴重度評分(ISS評分)、感染、院前急救、手術(shù)、致傷類型、急診室處理時間、昏迷、機械通氣]進行分析，找出導(dǎo)致入住ICU時間延長(≥14d)的關(guān)鍵獨立危險因素。結(jié)果 96例被確定為入住ICU時間延長病例，在各種相關(guān)因素中，ISS評分、致傷類型、急診室處理或滯留時間、機械通氣4個變量是導(dǎo)致患者入住ICU時間延長的獨立危險因素。結(jié)論 創(chuàng)傷救治鏈中，應(yīng)高度關(guān)注ISS≥16分、高能量損傷的嚴重創(chuàng)傷患者；同時，加快嚴重創(chuàng)傷患者在院內(nèi)各個環(huán)節(jié)的處理速度，優(yōu)化急救流程，簡化入院手續(xù)，在最短時間內(nèi)使嚴重創(chuàng)傷患者得到確定性治療，努力縮短嚴重創(chuàng)傷患者入住ICU時間，改善患者預(yù)后。

創(chuàng)傷； 多發(fā)傷； 重癥監(jiān)護； 住院時間； 延長； 危險因素

創(chuàng)傷尤其是嚴重創(chuàng)傷，已成為和平時期人類死亡的主要原因之一，被稱為“現(xiàn)代文明社會的疾病”[1]。重癥監(jiān)護病房(ICU)的建立，不僅為包括多發(fā)傷在內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷患者的生命功能支持和器官功能維護提供了一個非常好的救治平臺，也是提高救治成功率和減少傷殘率的根本保證。資料顯示，入住ICU時間越長，發(fā)生院內(nèi)感染等并發(fā)癥的風(fēng)險會越高，預(yù)后越差[2]。作者通過研究導(dǎo)致多發(fā)傷患者入住ICU時間延長(≥14d)的各種因素，為指導(dǎo)臨床醫(yī)師在多發(fā)傷患者救治過程中采取預(yù)見性的防治措施、改善預(yù)后等提供參考。

資料與方法

1 一般資料

2010年1月～2016年12月共收治創(chuàng)傷患者2 357例，因傷情較重或治療需要而入住重癥監(jiān)護病房(ICU)的多發(fā)傷患者938例，占39.80%，住院期間死亡104例，未納入到研究中，最終納入研究的多發(fā)傷患者834例。834例患者中，男性541例(64.87%)，女性293例(35.13%)；年齡13～78歲，平均43.7歲；道路交通傷662例，占79.37%，工程事故傷117例，占14.02%，治安事件致傷31例，占3.73%，其他24例，占2.88%；損傷嚴重程度評分(ISS)13～46分，平均20.2分。

2 納入及排除標準

在ICU住院時間≥14d定義為入住ICU時間延長，包括急診直接收治和由其他科室轉(zhuǎn)入ICU的患者。嚴重顱腦損傷明顯影響傷員的生存及預(yù)后，也會增加ICU的住院時間，故排除伴嚴重顱腦損傷(AIS≥3)的多發(fā)傷患者。本組834例患者中被確定為入住ICU時間延長者96例，占11.51%；其中男性62例，女性34例；年齡22～73歲，平均51.9歲。

3 研究指標

參照相關(guān)文獻，從院前、院內(nèi)、ICU期間三個救治環(huán)節(jié)中，篩選出導(dǎo)致創(chuàng)傷患者入住ICU時間延長的可能危險因素[2-4]共計11項變量，包括年齡、性別、是否合并基礎(chǔ)疾病、創(chuàng)傷嚴重度評分(ISS評分)、是否發(fā)生院內(nèi)感染、是否進行過院前急救、是否接受急診手術(shù)、致傷類型、急診室處理時間、是否昏迷、是否進行過機械通氣?；A(chǔ)疾病指受傷前即有的疾病如慢性阻塞性肺氣腫、高血壓、糖尿病、肝病、腎功能不全、冠心病等；院內(nèi)感染指入院24h后發(fā)生的各組織、器官、創(chuàng)面(口)及手術(shù)切口感染；院前急救指在院前或送往醫(yī)院的急救車上所進行的有創(chuàng)或無創(chuàng)操作，旨在搶救傷員生命或糾正病理生理紊亂的一些救治措施，如氣管插管、止血、包扎固定、抗休克、除顫等；致傷類型指穿透性損傷和非穿透性損傷(鈍性損傷)。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 入住ICU時間延長的單因素對比分析

將11項變量指標進行單因素分析，顯示ISS評分、致傷類型、急診室處理時間以及機械通氣4項指標與創(chuàng)傷患者入住ICU時間延長有關(guān)(P<0.05)，見表1。

2 多因素Logistic回歸分析

將ISS評分、致傷類型、急診室處理時間以及機械通氣4個變量進行多因素Logistic回歸分析，顯示4個獨立危險因素與創(chuàng)傷患者入住ICU時間延長(≥14d)有關(guān)，見表2。

表1 創(chuàng)傷患者入住ICU時間延長的危險因素分析(n)

表2 創(chuàng)傷患者入住ICU時間延長的危險因素多因素Logistic回歸分析

討 論

ICU是多發(fā)傷患者救治的重要環(huán)節(jié)，是集中使用人力、物力和技術(shù)，為患者提供最佳治療的醫(yī)療單元，尤其為多發(fā)傷患者提供了生命功能支持。但是，入住ICU時間過長不但浪費大量的醫(yī)療資源，還可能產(chǎn)生較多棘手的并發(fā)癥，影響到其他危重患者的救治[5]。目前尚無關(guān)于入住ICU時間過長的確切定義，多數(shù)學(xué)者選擇把入住ICU時間≥14d定義為入住ICU時間延長[6]。有研究顯示，危重患者入住ICU時間的長短與住院期間死亡率有一定關(guān)系，因此，多數(shù)學(xué)者認為及時將術(shù)前或術(shù)后的多發(fā)傷患者轉(zhuǎn)送ICU，進行生命功能支持或糾正病理生理紊亂，一旦病情穩(wěn)定，應(yīng)及時轉(zhuǎn)出ICU，避免入住ICU期間發(fā)生各種并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[5]。

現(xiàn)代創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使人們不停地探索一種客觀評價傷情和預(yù)后的方法，作為制定嚴重創(chuàng)傷救治措施、評定醫(yī)療單元工作量、比較醫(yī)護質(zhì)量的工具，ICU期間的ISS評分、APACHE Ⅱ評分等評價體系，對評估疾病嚴重程度及預(yù)后有一定的準確性和特異性。但目前影響多發(fā)傷患者入住ICU時間延長的具體參數(shù)分析相關(guān)文獻報道還不多。有學(xué)者以危重病患者預(yù)后為因變量，單因素分析篩選出與危重病患者預(yù)后明顯相關(guān)的25個因素，發(fā)現(xiàn)入住ICU時間、APACHE-Ⅱ評分、Ca2+、乳酸、有創(chuàng)診療及機械通氣時間是影響影響危重病患者預(yù)后的獨立因素[7]。對嚴重創(chuàng)傷而言，多數(shù)學(xué)者認為損傷部位、GCS評分、休克、年齡、ISS評分、救治時間和措施等多種因素，會對入住ICU的時間長短產(chǎn)生一定的影響，但也缺乏大宗病例的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[8]。因此，考慮到創(chuàng)傷救治鏈各個環(huán)節(jié)的多因素影響，筆者選擇了一些較為客觀、易得到的變量參數(shù)進行了相關(guān)性分析。結(jié)果表明，在諸多可能導(dǎo)致入住ICU時間延長的危險因素中，ISS評分、致傷類型、急診室處理時間以及機械通氣4個變量與患者入住ICU時間延長有關(guān)。ISS分值越高，傷情越重，患者的救治要求高，需要采取的治療手段、救治措施會更多，ICU期間對重要臟器功能的支持和糾正病理生理功能紊亂的時間會更長。因此，對此類患者的救治應(yīng)遵循時效救治、損害控制的原則，盡快處理后轉(zhuǎn)ICU時進行生命功能支持，病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后及時轉(zhuǎn)出到普通病房，盡量減少在ICU的入住時間。致傷類型是另一個與入住ICU時間相關(guān)的因素，穿透性損傷入住ICU時間延長者(16.8%)明顯多于鈍性損傷者(9.0%)，分析開放性或穿透性損傷多是高速、高能量的創(chuàng)傷，引起休克、腹膜炎、感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于鈍性損傷者，多數(shù)患者需要進行手術(shù)治療，并在術(shù)后轉(zhuǎn)ICU進行器官功能支持和其他治療，入住ICU的時間較鈍性傷患者長。急診室是接收救治危重傷員的重要場所，本研究顯示，急診室處理時間將直接影響患者的確定性治療時間，如果不及時進行預(yù)檢分診、處理及分流，主客觀上將造成患者急診室處理時間延長，甚至延誤患者的治療，加重了患者的病理生理紊亂，不可避免地使入住ICU的時間延長。有研究顯示，急診室滯留時間≥4h導(dǎo)致創(chuàng)傷患者入住ICU時間>15d的比例顯著增高，成為導(dǎo)致入住ICU時間延長的主要危險因素[2]。開通嚴重創(chuàng)傷救治綠色通道，對各個救治環(huán)節(jié)進行質(zhì)量管理，簡化創(chuàng)傷救治流程，規(guī)范各救治環(huán)節(jié)的處理措施，縮短院內(nèi)急救的時間和空間，從而減少入住ICU的時間，有利于提高多發(fā)傷患者救治的成功率和降低死亡率[9]。以胸部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷患者，或有呼吸功能不全或呼吸功能障礙的多發(fā)傷患者，機械通氣(有創(chuàng)或無創(chuàng))是最常用的治療手段之一，但機械通氣在改善機體氧合的同時，長時間使用也可能引起諸如呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，不容忽視。呼吸機相關(guān)性肺炎是患者入住ICU時間延長和ICU內(nèi)死亡的重要原因，ICU內(nèi)發(fā)生肺部感染者約90%與使用呼吸機有關(guān)，因致病菌常常有較高的耐藥性，治療困難，死亡率達20%～30%[8]，此類患者需要在ICU花費較長時間治療。因此，對于需要呼吸支持的多發(fā)傷患者，使用呼吸機時先考慮使用無創(chuàng)，無效時才考慮氣管插管有創(chuàng)通氣，病情好轉(zhuǎn)后盡早脫機，這樣可以避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者入住ICU的時間。

本研究提示了嚴重創(chuàng)傷患者的致傷類型、ISS評分、急診室處理時間、機械通氣等變量是延長入住ICU時間的獨立危險因素。筆者建議創(chuàng)傷科和急診科醫(yī)師、ICU醫(yī)師，對ISS≥16、高能量損傷(尤其是開放性損傷)、需要呼吸機輔助呼吸的嚴重創(chuàng)傷患者應(yīng)格外重視，并加強與家屬的溝通，告之病情的危重性和預(yù)后的不確定性；同時，在對此類多發(fā)傷患者的救治中，需要加快院內(nèi)救治鏈中各環(huán)節(jié)的處理速度，優(yōu)化急救流程，簡化入院手續(xù)，縮短院內(nèi)各救治環(huán)節(jié)的時間與空間，在最短時間內(nèi)使嚴重創(chuàng)傷患者得到確定性治療。

[1] 陳立,黎檀實.建立與完善我國創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系芻議[J].臨床急診雜志,2011,12(6):376-378.

[2] 李天瑯,李輝,沈偉峰,等.創(chuàng)傷急救體系相關(guān)因素對患者住ICU時間的影響[J].中華創(chuàng)傷雜志,2012,28(5):432-436.

[3] 余華兵.感染性休克患者體溫與住ICU時間及28d病死率的關(guān)系[J].中國醫(yī)師進修雜志,2012,35(27):34-35.

[4] 伍育旗,余曼,張郁冠,等.冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者住ICU時間延遲的原因分析[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2013,25(2):109-111.

[5] Williams TA，Ho KM，Dobb GJ，et al．Effect of length of stay in intensive care unit on hospital and long-term mortality of critically ill adult patients[J].Br J Anaesth，2010,104(4)：459-464.

[6] Huang YC，Huang SJ，Tsano JV，et al．Definition，risk factors and outcome of prolonged surgical intensive care unit stay[J].Anaesth Intensive Care，2010，38(3)：500-505.

[7] 董麗宏.影響ICU危重病患者預(yù)后的危險因素探討[J].中國全科醫(yī)生,2010,13(12B):4030-4032.

[8] 馬吾浪·烏布利艾拉，張濤，景海濤，等. 嚴重多發(fā)傷患者的臨床構(gòu)成分析和預(yù)后影響因素探討[J].中國地方病防治雜志,2013,28(6):462-464.

[9] 姚元章,孫士錦,譚浩,等.嚴重創(chuàng)傷救治的時效性探討[J].創(chuàng)傷外科雜志,2011,13(2):103-106.

(本文編輯： 黃利萍)

Analysis of risk factors for prolonged ICU time in multiple trauma patients

DENGYi,CHENXiao-mei
(Intensive Care Unit,People’s Hospital of Hechuan， Chongqing 401519,China)

Objective To explore the risk factors of intensive care unit (ICU) time delay (≥14d) in severe trauma patients. Methods A total of 834 patients with polytrauma were studied retrospectively,who were admitted to the and ultimately survived from Jan. 2010 to Dec.2016. The 11 variables (including age,gender,underlying diseases,ISS,infection,pre-hospital care,surgery,type of injury,emergency room treatment time,coma,mechanical ventilation) that might affect or extend patients’ ICU were analyzed and the key independent risk factors that could prolong ICU time (≥14d) were discovered. Results There were 96 patients whose ICU time was prolonged,accounting for 11.51%. The four variables including ISS,injury type,emergency room treatment time,and mechanical ventilation were the independent risk factors that lead to prolonged ICU time. Conclusion In the trauma treatment chain,we should pay high attention to severe patients with ISS ≥16 and high energy injury. Meanwhile,we should accelerate the intra-hospital processing speed,optimize the emergency procedures,simplify procedures for admission,perform the definitive treatment of severe trauma patients within the shortest time,and try to shorten the ICU time of severe trauma patients and improve their prognosis.

trauma; polytrauma; intensive care; hospital stay; delay; risk factors

重慶市衛(wèi)計委2013年醫(yī)學(xué)科研計劃項目面上項目(201302229)

401519 重慶，合川區(qū)人民醫(yī)院ICU

陳曉梅，E-mail:535424109@qq.com

1009-4237(2017)07-0530-03

R 641

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.014

2017-01-23；

2017-04-07)