無痛康復不是夢
——術(shù)后鎮(zhèn)痛10問

文/中日醫(yī)院疼痛科副主任醫(yī)師 毛 鵬 主任醫(yī)師 樊碧發(fā)

1.什么是手術(shù)后疼痛？

手術(shù)后疼痛簡稱術(shù)后痛，是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，通常持續(xù)不超過7天。在創(chuàng)傷大的胸科手術(shù)和需較長時間功能鍛煉的關(guān)節(jié)置換等手術(shù)后，有時鎮(zhèn)痛需持續(xù)數(shù)周。術(shù)后痛是由于術(shù)后化學、機械或溫度改變刺激傷害感受器導致的炎性疼痛，如果不能在早期被充分控制，則可能發(fā)展為慢性疼痛，其性質(zhì)也可能轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛或混合性疼痛。

2.術(shù)后疼痛有哪些危害？

術(shù)后疼痛是機體受到手術(shù)(組織損傷)后的一種反應，包括生理、心理和行為上的一系列反應。其實，術(shù)后疼痛是把雙刃劍，對人體既有好的一面，也有不利影響。疼痛是一種警示，也可以讓患者制動，這是它有利于創(chuàng)傷愈合的“好”作用。但是，術(shù)后疼痛的不利影響更為突出。術(shù)后疼痛控制不佳可以使心率增快、血管收縮，從而導致心臟負荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的危險性增加。上腹部和胸部手術(shù)后的疼痛導致呼吸淺快，呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力咳嗽、無法清除呼吸道分泌物，導致術(shù)后肺部并發(fā)癥。疼痛還可導致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲，可使肌肉張力增加、肌肉痙攣，限制機體活動，并促發(fā)深靜脈血栓甚至肺栓塞的發(fā)生。

3.術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用藥物有哪些？

術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用藥物包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、局部麻醉藥、非甾體抗炎藥(NSAIDs)等。

阿片類鎮(zhèn)痛藥通過與外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)阿片受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。阿片藥物種類多樣，根據(jù)鎮(zhèn)痛強度的不同分為強阿片藥和弱阿片藥。弱阿片藥有可待因、雙氫可待因等，主要用于輕、中度急性疼痛鎮(zhèn)痛。強阿片藥物包括嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羥考酮和氫嗎啡酮等，主要用于術(shù)后中、重度疼痛治療。阿片受體激動-拮抗藥布托啡諾、地佐辛、噴他佐辛等，以及部分激動藥如丁丙諾酮，主要用于術(shù)后中度疼痛的治療，也可作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分用于重度疼痛治療。

非甾體抗炎藥具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風濕作用，主要作用機制是抑制環(huán)氧合酶和前列腺素的合成。原則上所有非甾體抗炎藥均可用于可口服患者的術(shù)后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛，或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分。在我國臨床上用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的非甾體抗炎藥，口服藥物主要有布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、塞來昔布和氯諾昔康，注射藥物有氟比諾芬酯、帕瑞昔布、酮咯酸及氯諾昔康等。

局部麻醉藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛主要有通過椎管內(nèi)用藥、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干阻滯以及局部浸潤等三大類型。外周神經(jīng)上有阿片受體，局麻藥與阿片類藥物聯(lián)合應用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時間。臨床上椎管內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛常合并使用局部藥和阿片類藥物，發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用并降低每種藥物的毒性；而在區(qū)域神經(jīng)叢、外周神經(jīng)干及局部浸潤時仍以單獨使用局部麻醉藥為主。常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和局部麻醉的藥物有布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因和氯普魯卡因。布比卡因作用時間長、價格低，廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥物過量易導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性。左旋布比卡因的藥理特性與布比卡因類似，但其心臟毒性低于布比卡因。羅哌卡因的顯著特點是“運動感覺分離”，即產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度對運動神經(jīng)阻滯作用相對較弱，同時其毒性低于布比卡因和左旋布比卡因。氯普魯卡因起效迅速，低濃度時有一定的“運動感覺分離”現(xiàn)象。

4.術(shù)后鎮(zhèn)痛的給藥途徑有哪些？

術(shù)后鎮(zhèn)痛的給藥途徑有多種，主要包括全身給藥、局部給藥、患者自控給藥和多模式鎮(zhèn)痛等。

5.全身給藥有哪些方法？各有什么優(yōu)點和缺點？

全身給藥可經(jīng)口服給藥，也可經(jīng)皮下、肌肉、靜脈給藥?？诜o藥適用于輕、中度疼痛的控制，并且只適合神志清醒的、非胃腸手術(shù)和術(shù)后胃腸功能良好的患者。口服給藥有無創(chuàng)、使用方便、患者可自行服用的優(yōu)點，但因肝-腸“首過效應”以及有些藥物可與胃腸道受體結(jié)合，生物利用度不一?？诜o藥起效較慢，調(diào)整劑量時既要考慮藥物的血液達峰時間，又要參照血漿蛋白結(jié)合率和組織分布容積，比較復雜。口服給藥禁用于吞咽功能障礙(如頸部手術(shù)后)和腸梗阻患者,術(shù)后重度惡心、嘔吐和便秘者慎用。

肌肉注射給藥和皮下注射給藥適用于門診和短小手術(shù)后單次給藥，連續(xù)使用不超過3～5天。肌肉注射給藥起效快于口服給藥,但注射痛、單次注射用藥量大、副作用明顯，重復給藥易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)。皮下給藥雖有注射痛的不便，但可通過植入導管持續(xù)給藥的方法減少單次用藥劑量，作為長期途徑，應用較之肌肉給藥更便捷。

靜脈注射給藥包括單次或間斷靜脈注射給藥和持續(xù)靜脈滴注給藥。前者適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)，但藥物血漿濃度峰谷比大，鎮(zhèn)痛效應不穩(wěn)定，對術(shù)后持續(xù)痛苦者需按時給藥。如果是對靜脈有刺激的藥物，靜脈炎為常見并發(fā)癥。后者一般先給負荷量，阿片類藥物最好以小量分次注入的方式，滴定至合適劑量，起到鎮(zhèn)痛效應后以維持量維持鎮(zhèn)痛作用。由于術(shù)后不同狀態(tài)疼痛閾值變化，藥物恒量輸注的效應不易預測，更主張使用患者自控的方法，達到持續(xù)鎮(zhèn)痛和迅速制止爆發(fā)痛。

6.可不可以采用局部給藥的方法實現(xiàn)鎮(zhèn)痛？

答案是肯定的。局部給藥有三種方法：切口局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)給藥。采用單獨局部給藥或局部給藥聯(lián)合非甾體抗炎藥(或阿片類藥物)的多模式鎮(zhèn)痛，可降低或避免阿片類藥物的不良反應，是四肢或軀體部位手術(shù)后主要的鎮(zhèn)痛方法。

7.局部切口浸潤能長期、有效地鎮(zhèn)痛嗎？

局部浸潤簡單易行，適用于淺表或小切口手術(shù)如闌尾切除術(shù)、疝修補術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)等，在胸外、腹外、婦產(chǎn)科和泌尿外科手術(shù)后應用也有增多趨勢。長效局麻藥切口浸潤或?qū)Ч苈裼谄は隆⒔钅は?，可達到局部長時間鎮(zhèn)痛效果且減少全身鎮(zhèn)痛藥用量。局麻藥中加入阿片類藥物，可增強鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時間。

8.神經(jīng)阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛有哪些優(yōu)點？

神經(jīng)阻滯適用于相應神經(jīng)叢、神經(jīng)干支配區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛。例如肋間神經(jīng)阻滯、上肢神經(jīng)阻滯(臂叢)、椎旁神經(jīng)阻滯、下肢神經(jīng)阻滯(腰叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和腘神經(jīng))等，由于患者可保持清醒，對呼吸、循環(huán)功能影響小，特別適用于老年患者、接受抗凝治療患者和心血管功能代償不良者。使用導管留置持續(xù)給藥，可以獲得長時間的鎮(zhèn)痛效果。單次或通過導管持續(xù)給藥阻滯感覺神經(jīng)(如大腿下三分之一和膝關(guān)節(jié)手術(shù)采用股神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身鎮(zhèn)痛藥)可達到清醒鎮(zhèn)痛和運動鎮(zhèn)痛的目的。神經(jīng)電刺激器和超聲引導下的神經(jīng)阻滯術(shù)可提高導管留置的精確性。

9.椎管內(nèi)給藥鎮(zhèn)痛有哪些優(yōu)點？

椎管內(nèi)給藥常用硬脊膜外腔給藥，其優(yōu)點是：不影響神志和病情觀察，鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運動和其他感覺功能，尤其適用于胸部及上腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛。胸部手術(shù)后第3胸椎到第5胸椎脊髓節(jié)段阻滯，不僅鎮(zhèn)痛效果確實，還可改善冠狀動脈血液量、減慢心率，有利于糾正心肌缺血。腹部手術(shù)后硬膜外腔鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛相比并無明顯優(yōu)勢，可能導致胸部和下肢血管代償性收縮，但也有改善腸道血液循環(huán)、利于腸蠕動和腸功能恢復的優(yōu)點。術(shù)后下肢硬膜外腔鎮(zhèn)痛，深靜脈血栓的發(fā)生率較低。

10.什么是患者自控鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛？

患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)是在基礎輸注的基礎上，通過相關(guān)參數(shù)的設置，允許患者在一定限度內(nèi)根據(jù)自身疼痛的情況自行給藥的鎮(zhèn)痛方法。PCA是術(shù)后鎮(zhèn)痛的一大進步，起效較快，無鎮(zhèn)痛盲區(qū)，血藥濃度相對穩(wěn)定，可通過沖擊(彈丸)劑量及時控制爆發(fā)痛，具有用藥個體化、療效與副作用比值大、患者滿意度高等優(yōu)點，是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法，適用于手術(shù)后中到重度疼痛。

多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于作用機制不同而互補，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，同時每種藥物的劑量減小，副作用相應減輕，從而達到最大的效應/副作用比，是最常見的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。對于胸、腹等創(chuàng)傷大的手術(shù)，多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選治療方法。