肛腸疾病問(wèn)答

文/中日醫(yī)院肛腸科主任醫(yī)師 范學(xué)順

肛周感染的主要原因有哪些

我們已經(jīng)講過(guò)，肛竇與肛腺相連，屬于人體正常解剖結(jié)構(gòu)，當(dāng)飲酒、過(guò)食辛辣食物等時(shí)會(huì)引起肛竇發(fā)炎。肛竇炎經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的治療，可以阻止疾病進(jìn)一步發(fā)展；如果病情進(jìn)一步加重，炎癥可能通過(guò)淋巴擴(kuò)散至肛周間隙、血管壁或括約肌等處。因此，肛腺感染在肛門直腸感染中的嚴(yán)重性，一直為人們所關(guān)注。

據(jù)有關(guān)專家證實(shí)，約95%的肛周感染均起源于肛腺感染(肛竇感染)。最初，病原菌經(jīng)肛竇沿肛腺導(dǎo)管穿內(nèi)括約肌入內(nèi)外括約肌之間的肛腺，引起肛腺感染。由于肛腺內(nèi)酸性液的作用使炎癥加重，因炎癥的刺激，促進(jìn)腺細(xì)胞分泌黏蛋白，黏蛋白分泌的結(jié)果又促進(jìn)炎癥的加重，形成肛腺膿腫，這是一個(gè)惡性循環(huán)。開始膿液可經(jīng)腺管排出，但這種過(guò)程反復(fù)多次后，將造成腺管粘連與閉塞，此時(shí)膿液無(wú)法從腺管排出便向四周潰破，最后形成肛門直腸周圍膿腫。這種因肛竇炎而形成的膿腫又稱為腸源性膿腫，其致病菌包括鏈球桿菌、類桿菌屬、梭狀芽包桿菌屬、大腸桿菌屬和其他革蘭氏厭氧菌，尤厭氧菌引起的感染最嚴(yán)重。

另有約5%的肛周感染患者是因皮膚細(xì)菌感染或血行性感染所致。皮膚細(xì)菌感染的致病菌包括化膿性金黃色葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌、凝血酶陽(yáng)性葡萄球菌等。血行性感染所致的膿腫是肛周間隙內(nèi)血液循環(huán)較差、局部抵抗力降低所致，常見于糖尿病、白血病、再生障礙性貧血等全身虛弱、抗感染能力低下的患者。無(wú)論是皮膚細(xì)菌感染還是血行性感染所致的膿腫，均不是由直腸肛竇感染所致。

肛周膿腫與性激素水平和免疫功能有何關(guān)系

現(xiàn)在已經(jīng)證實(shí)，肛周膿腫的高發(fā)與人的性激素水平和免疫力具有很大關(guān)系。新生兒在一段時(shí)間內(nèi)雄激素水平較高，主要由母體獲得，所以肛腺特別發(fā)達(dá)，一旦遇感染因素(如腹瀉等)，易患肛周膿腫。新生兒隨著生長(zhǎng)發(fā)育，一過(guò)性旺盛的雄激素水平發(fā)生生理性下降，一過(guò)性發(fā)達(dá)的肛腺萎縮，因此，兒童至青春期少年的肛周膿腫少見。到了青春期，體內(nèi)性激素開始活躍，肛腺開始發(fā)育、增生，分泌旺盛，一旦因腹瀉、大量飲酒、過(guò)食辛辣食物等因素刺激肛腺造成肛腺液排出不暢，則容易引發(fā)膿腫，所以肛周膿腫多發(fā)生在20～40歲的青壯年。進(jìn)入老年雄激素水平下降，肛腺隨之萎縮，膿腫發(fā)病率明顯降低。

從免疫學(xué)角度看，新生兒由于肛門直腸黏膜的局部免疫功能未成熟，肛隱窩易感性增加，所以出生3個(gè)月以內(nèi)的嬰兒易患此病。另外，正常情況下，肛隱窩內(nèi)含有肛腺分泌的黏液，其中含有大量的多糖體和IgA(人體血清中的一種免疫球蛋白)，當(dāng)黏膜絨毛機(jī)能不全或腹瀉使局部黏液減少，局部防御能力降低，肛腺易感性增強(qiáng)，膿腫發(fā)生的可能性就會(huì)增大。

為什么肛門直腸周圍膿腫患者肛門疼痛不明顯，反而以發(fā)燒為主

一般肛門直腸周圍膿腫初發(fā)時(shí)只感到肛門周圍有一局限性腫硬區(qū)，有輕微疼痛，或有輕微墜脹；隨后疼痛加重，肛周腫脹明顯，其特點(diǎn)是疼痛沒(méi)有休止，且影響睡眠。如果膿腫范圍大，可引發(fā)全身癥狀，輕則不適發(fā)熱，重則惡寒高熱、倦怠、納呆，甚則出現(xiàn)排尿不暢。由于解剖因素的影響，膿腫位置越高，肛門周圍體神經(jīng)壓迫越不明顯，所以這類患者是以體溫高為主，而不是肛門痛為主，臨床容易被忽略；相反，如果膿腫侵犯肛周體神經(jīng)，則表現(xiàn)為肛門疼痛為主，至于發(fā)熱的程度主要與膿腫范圍有關(guān)，范圍大則發(fā)熱重。

什么叫肛提肌上膿腫和肛提肌下膿腫

臨床上常以肛提肌為界，將肛周膿腫分為肛提肌上膿腫和肛提肌下膿腫(也就是高位膿腫與低位膿腫)。肛提肌是人體盆底最重要的支持結(jié)構(gòu)，是一對(duì)扁平三角形肌肉，左右對(duì)稱排列，呈漏斗形，承載著人體膀胱、子宮及雙附件和大部分直腸，尿道、陰道、直腸肛管結(jié)合部均穿肛提肌與體表相通。

肛提肌上膿腫包括骨盆直腸間隙膿腫、直腸后膿腫、直腸黏膜下膿腫，其共同特征是全身癥狀如發(fā)熱、倦怠、惡寒等重，而局部癥狀相對(duì)輕，所以有些患者膿腫已經(jīng)很嚴(yán)重了但仍未發(fā)現(xiàn)。故在臨床上如果患者出現(xiàn)高熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高，用藥不能有效降溫時(shí)，不妨去肛腸科查一下有無(wú)肛門直腸周圍膿腫。

肛提肌下膿腫包括肛門皮下膿腫、肛管后淺間隙膿腫、后深間隙膿腫、肛管前淺間隙膿腫、深間隙膿腫、坐骨直腸窩膿腫和中央間隙膿腫等。當(dāng)肛提肌下膿腫感染范圍局限時(shí)，主要表現(xiàn)為肛周持續(xù)性疼痛，體溫未必升高；當(dāng)感染范圍較大，如肛管后深間隙膿腫、坐骨直腸窩膿腫，除肛周劇烈疼痛外，體溫會(huì)有明顯升高，個(gè)別患者還出現(xiàn)大便困難、小便不暢。

如果患者起病急，寒戰(zhàn)、高熱，局部病變迅速發(fā)展，累及皮膚、皮下脂肪、淺筋膜和深筋膜，局部皮膚明顯變黑，神態(tài)淡漠，反應(yīng)遲鈍，則應(yīng)注意是否因壞死性筋膜炎引起毒血癥的可能，此時(shí)病情兇險(xiǎn)，容易出現(xiàn)感染性休克，需高度警戒。

肛門直腸周圍膿腫傳播途徑有幾種

一般來(lái)說(shuō)，肛門直腸周圍膿腫屬于自身感染性疾病，不會(huì)傳染他人。但由于肛門周圍間隙較大且組織疏松，一旦某一部位感染非常容易沿著疏松的間隙向其他部位發(fā)展，使疾病復(fù)雜化。根據(jù)臨床觀察，肛周膿腫最易傳播的途徑有如下三種。

1.垂直傳播由于重力的影響，膿腫沿著肌間隙向下延伸，最常見的是骨盆直腸間隙膿腫向坐骨直腸間隙發(fā)展。人體肛門直腸周圍除有內(nèi)外括約肌包繞外，還有一種稱為聯(lián)合縱肌的纖維將內(nèi)外括約肌緊密結(jié)合在一起。聯(lián)合縱肌好比“樹根”，穿行于內(nèi)外括約肌之間，有加強(qiáng)括約肌協(xié)調(diào)的作用。聯(lián)合縱肌從解剖學(xué)上常分為內(nèi)縱肌、中間縱肌和外縱肌三層，其中內(nèi)縱肌與中間縱肌是骨盆直腸窩(間隙)與坐骨直腸窩的交通要道。因此，如果骨盆直腸窩出現(xiàn)感染，最終膿液會(huì)沿著內(nèi)、外縱肌之間傳播至坐骨直腸窩，形成臨床上的“啞鈴型膿腫”。

2.橫向傳播坐骨直腸窩位于肛門直腸兩側(cè)，呈圓錐形，其前后徑約為6厘米，寬約2厘米，深約6厘米，容積約為70毫升，充滿膿液的膿腔上端常常超出肛管直腸環(huán)平面。坐骨直腸窩膿腫起初可由肛門周圍外括約肌感染水平向外延伸至坐骨直腸窩，抑或由坐骨直腸窩的某一點(diǎn)感染向前或向后沿坐骨直腸間隙傳播，但最終形成感染范圍較大的膿腫。

3.環(huán)繞播散還有一種膿腫，在發(fā)病之初只是某個(gè)間隙感染，但隨著病情加重，膿腫可沿著肛周間隙向一側(cè)或兩側(cè)發(fā)展，形成 “半馬蹄膿腫”或“全馬蹄膿腫”。臨床上常見的肛管后深間隙膿腫如果沒(méi)有及時(shí)切開，很可能沿著兩側(cè)的坐骨直腸窩發(fā)展成馬蹄形膿腫。這是因?yàn)槿梭w肛門后方外括約肌淺部纖維逐漸演變?yōu)榧⌒?腱性組織，與骶尾骨相連接，使肛門直腸“有所固定”，這部分肌性-腱性組織構(gòu)成了人體的肛尾韌帶，在肛尾韌帶上方與肛提肌之間存在一個(gè)間隙，即肛管后深間隙，而下方是肛管后淺間隙。肛管后深間隙與兩側(cè)的坐骨直腸窩直接相通，因此，當(dāng)該部位發(fā)生感染時(shí)即可向兩邊延伸。當(dāng)然，一側(cè)坐骨直腸窩感染，也可通過(guò)肛管后深間隙向?qū)?cè)發(fā)展形成全坐骨直腸窩膿腫。臨床上極個(gè)別患者感染會(huì)沿著肛門周圍形成環(huán)繞一周的肛周膿腫，由于感染范圍大，患者極其痛苦。