異位妊娠輸卵管切除后女性血清抗苗勒氏管激素及卵巢功能的變化

周文英，柯青霞，張慧欣

(1.樂昌市婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 樂昌 512200；2.韶關(guān)市婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 韶關(guān) 512226；3.樂昌市婦幼保健院兒保科，廣東 樂昌 512200)

異位妊娠輸卵管切除后女性血清抗苗勒氏管激素及卵巢功能的變化

周文英1，柯青霞2，張慧欣3

(1.樂昌市婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 樂昌 512200；2.韶關(guān)市婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 韶關(guān) 512226；3.樂昌市婦幼保健院兒?？疲瑥V東 樂昌 512200)

目的 探討異位妊娠輸卵管切除對女性血清抗苗勒氏管激素及卵巢功能的影響。方法選擇樂昌市婦幼保健院2015年3月至2016年3月期間收治的100例進行體外受精(IVE)的患者作為研究對象，其中32例治療前有異位妊娠輸卵管切除手術(shù)史(觀察組)，68例無輸卵管手術(shù)史(對照組)，比較兩組患者IVE啟動日的血清抗苗勒氏管激素(AMH)、卵泡刺激素(FSH)水平及促排卵療效。結(jié)果觀察組與對照組患者的黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P4)水平分別為(4.85±5.26)mIU/mL、(37.69±17.45)pg/mL、(0.51±0.36)nmol/L和(5.56±8.36)mIU/mL、(39.12±18.83)pg/mL、(0.62±0.37)nmol/L，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者的AMH、FSH水平分別為(139.57±106.21)fol/mL、(7.92±2.46)mIU/mL，均明顯低于對照組的(195.57±112.85)fol/mL、(9.25±3.15)mIU/mL，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的竇卵泡數(shù)為(11.5±4.9)個，對照組為(12.8±5.6)個，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；相關(guān)性分析顯示，AMH水平與輸卵管切除時間無相關(guān)性(r=0.206，P＞0.05)。結(jié)論異位妊娠輸卵管切除術(shù)會造成血清抗苗勒氏管激素水平降低，損害卵巢貯備功能，導(dǎo)致卵巢功能減退。

卵巢功能；抗苗勒氏管激素；輸卵管切除術(shù)；體外受精

輸卵管積水是導(dǎo)致女性不孕的常見原因，這類患者行體外受精(IVE)治療的妊娠率較低，自然流產(chǎn)率較高[1]。有研究顯示，切除積水輸卵管能夠有效提高體外受精的胚胎著床率[2]，但是輸卵管切除后是否會對卵巢貯備功能造成影響尚不明確。抗苗勒氏管激素(AMH)是由小竇卵泡和竇前卵泡的顆粒細胞分泌的一種糖蛋白二聚體，是反映卵子數(shù)量與質(zhì)量的重要指標[3]。為明確輸卵管切除術(shù)對血清AMH和卵巢功能的影響，本研究選取了有異位妊娠輸卵管切除手術(shù)史和無輸卵管手術(shù)史的IVE-ET治療患者進行對比，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取樂昌市婦幼保健院2015年3月至2016年3月期間收治的100例行IVE治療的患者為研究對象。納入標準：年齡≤45歲；無卵巢手術(shù)史；月經(jīng)周期規(guī)律；無子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征；采用微刺激方案或短方案促排卵；滿足IVE治療指征(不明原因不孕、輸卵管性不孕、雙方因素、男性因素)。100例患者中32例治療前有異位妊娠輸卵管切除手術(shù)史(觀察組)，年齡26～43歲，平均(33.2±4.5)歲；體質(zhì)量指數(shù)(21.54±2.30)kg/m2；微刺激促排卵方案18例，短方案超促排卵方案14例。68例無輸卵管手術(shù)史(對照組)，年齡28～44歲，平均(34.5±3.9)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.06±2.64)kg/m2；微刺激促排卵方案41例，短方案超促排卵方案27例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 IVE治療方法 (1)微刺激促排卵方案：患者來月經(jīng)的第3天開始，口服克羅米酚，劑量為50～100 mg/d，持續(xù)用藥至HCG(絨毛膜促性腺激素)注射日。在用藥第5天開始注射HMG(人絕經(jīng)期促性腺激素)，75～150 IU/d，1次/d，用藥至HCG注射日。(2)短方案超促排卵方案：從患者來月經(jīng)的第3天開始皮下注射達必佳，劑量為0.1 mg/次，1次/d，持續(xù)用藥至HCG注射日。從患者來月經(jīng)的第4天開始注射Gn(促性腺激素)，劑量為75～300 IU/d，1次/d，Gn用藥劑量可根據(jù)血清雌二醇(E2)水平進行適當調(diào)整，持續(xù)用藥至HCG注射日。(3)HCG注射日：在主導(dǎo)卵泡中有2個直徑達到16 mm或1個直徑達到18 mm時肌注3 000～1萬IU的HCG。肌注HCG 24～36 h后經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺取卵。

1.2.2 內(nèi)分泌激素測定 在啟動IVF-ET治療當日，采集患者的空腹靜脈血，離心后保留上層血清，放置在低溫環(huán)境下待檢。檢測前，先將血清解凍，混合均勻，采用免疫發(fā)光法檢測卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、E2、孕酮(P4)水平，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測AMH水平，

1.2.3 竇卵泡數(shù)(AFC)測定 在啟動IVF-ET治療當日使用菲利普斯公司生產(chǎn)的HDⅡ型彩超儀進行陰道彩超檢查(探頭頻率3～7 MHz)，觀察患者子宮、卵巢形態(tài)及大小，測量竇卵泡數(shù)。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者的AMH、FSH、LH、E2、P4水平和AFC值；(2)比較兩組患者的竇卵泡數(shù)；(3)分析AMH水平與輸卵管切除時間的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，采用Pearson檢驗做相關(guān)性分析，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的內(nèi)分泌激素水平比較 兩組患者的LH、E2、P4水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而觀察組患者的AMH、FSH水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的AMH、FSH、LH、E2、P4水平比較(±s)

表1 兩組患者的AMH、FSH、LH、E2、P4水平比較(±s)

組別觀察組(n=32)對照組(n=68) t值P值A(chǔ)MH(fol/mL) 139.57±106.21 195.57±112.85 2.358＜0.05 FSH(mIU/mL) 7.92±2.46 9.25±3.15 2.104＜0.05 LH(mIU/mL) 4.85±5.26 5.56±8.36 0.440＞0.05 E2(pg/mL) 37.69±17.45 39.12±18.83 0.362＞0.05 P4(nmol/L) 0.51±0.36 0.62±0.37 1.399＞0.05

2.2 兩組患者的竇卵泡數(shù)比較 觀察組患者的竇卵泡數(shù)為(11.5±4.9)個，對照組為(12.8±5.6)個，觀察組的竇卵泡數(shù)比對照組更少，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.125，P＞0.05)。

2.3 AMH水平與輸卵管切除時間的相關(guān)性 觀察組患者中，輸卵管切除時間≤1年者10例，AMH平均水平為(140.58±92.54)fol/mL，輸卵管切除時間＞1年者22例，AMH平均水平為(139.21±109.54)fol/mL，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.034，P＞0.05)。通過Pearson相關(guān)性檢驗，結(jié)果顯示，觀察組患者的AMH水平與輸卵管切除時間時間無相關(guān)性(r=0.206，P＞0.05)。

3 討論

目前，臨床關(guān)于輸卵管切除術(shù)與卵巢功能相關(guān)性的研究較多，但研究結(jié)論卻有著較大差異。女性輸卵管組成生殖系統(tǒng)的重要部分，其系膜內(nèi)的子宮動脈分支是卵巢血供的一個主要來源。國外有學(xué)者認為輸卵管切除術(shù)會對卵巢的靜脈血回流及血液供應(yīng)造成影響，從而造成卵巢功能減退[4]。有研究報道，在患者切除輸卵管前和輸卵管切除后1個月、6個月分別進行內(nèi)分泌激素和卵巢血流檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)前后的血清E2、LH、FSH水平并無明顯差異，但是陰道彩超檢查卻顯示卵巢動脈的血流舒張壓峰速比值、血流阻力指數(shù)、搏動指數(shù)明顯降低[5]。本次研究結(jié)果也顯示，兩組患者的LH、E2、P4水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。這與前述文獻報道結(jié)果相符。此外，還有文獻報道顯示，與無輸卵管手術(shù)史的女性相比，有輸卵管切除手術(shù)史女性的絕經(jīng)時間明顯提前，提示輸卵管切除術(shù)對女性的卵巢功能造成了一定的影響[6]。但也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)輸卵管切除術(shù)后，患者的超促排卵反應(yīng)有所減弱，但減弱程度并不明顯[7]。有文獻報道，單側(cè)輸卵管切除術(shù)患者的促性腺激素藥物用量、用藥時間、卵泡數(shù)、獲卵數(shù)，與對照組比較均無明顯差異，故認為單側(cè)輸卵管切除術(shù)不會影響卵巢對促性腺激素的反應(yīng)[8]。IVF結(jié)果除了與患者自身因素有關(guān)外，還與促排卵方案、胚胎培養(yǎng)環(huán)境、受精方式、技術(shù)水平等因素有關(guān)。

臨床對女性卵巢貯備功能的評估，除了分析IVF結(jié)果外，還可通過AFC、基礎(chǔ)FSH等卵巢功能指標來進行評價。但是基礎(chǔ)FSH檢測必須遵循患者的月經(jīng)周期，而AFC容易受促性腺激素釋放類藥物的影響，所以AFC評估卵巢功能的可重復(fù)性較低[9]。在本次研究中，在促排卵啟動日進行了基礎(chǔ)血清FSH檢測，結(jié)果顯示觀察組的FSH水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組的AFC水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。說明除了基礎(chǔ)FSH以外，AFC值對卵巢功能損傷的評估并不明確。AMH是TGF-β超家族的成員，發(fā)揮著調(diào)節(jié)卵泡發(fā)育、卵泡募集等作用。近期有研究顯示，血清AMH在11～37歲女性中的水平幾乎無變化，并且月經(jīng)周期、避孕藥等也不會對AMH水平產(chǎn)生影響，其具有獨立性好、波動小的特點，其對卵巢貯備功能的判斷比其他傳統(tǒng)指標更為敏感、準確[10]。本次研究結(jié)果顯示觀察組的AMH、水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這提示輸卵管切除后對女性的卵巢功能造成了明顯的損害。這一結(jié)果與國內(nèi)部分文獻報道結(jié)果相符。本次研究還發(fā)現(xiàn)AMH水平與輸卵管切除時間無顯著相關(guān)性(P＞0.05)。說明AMH水平不會隨著輸卵管切除時間的推移而上升，提示輸卵管切除對女性卵巢功能造成的損傷具有不可逆性。

綜上所述，異位妊娠輸卵管切除術(shù)會造成血清抗苗勒氏管激素水平降低，損害卵巢貯備功能，導(dǎo)致卵巢功能減退，并且這種損傷具有不可逆性。

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1003—6350（2017）03—0486—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.047

2016-06-13)

周文英。E-mail：wenyingz@126.com