老年患者明視插管軟鏡與Macintosh直接喉鏡經(jīng)口氣管插管效果比較

盧增停，涂澤華，張康聰，胡浩翔，何綺桃，林靄婷，曾麗蓉

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528415)

老年患者明視插管軟鏡與Macintosh直接喉鏡經(jīng)口氣管插管效果比較

盧增停，涂澤華，張康聰，胡浩翔，何綺桃，林靄婷，曾麗蓉

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528415)

目的 比較明視插管軟鏡與Macintosh直接喉鏡在老年患者經(jīng)口氣管插管中的應(yīng)用效果。方法2015年10月至2016年3月在我院行擇期手術(shù)老年患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡60～79歲，采用隨機(jī)數(shù)表法分為明視插管軟鏡組(V組)和Macintosh直接喉鏡組(M組)，每組30例。V組采用明視插管軟鏡，M組采用Macintosh直接喉鏡行經(jīng)口氣管插管。記錄兩組患者Cormark-Lehane鏡下分級(C-L分級)、氣管插管時間、氣管插管成功情況及不良反應(yīng)。記錄麻醉誘導(dǎo)前(T1)、聲門顯露時(T2)、插管后即刻(T3)、插管后1 min(T4)和插管后3 min(T5)時的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。結(jié)果與M組比較，V組聲門顯露情況(C-L分級)更優(yōu)，氣管插管時間V組明顯短于M組[(22±10)s vs (32±11)s]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；V組氣管插管一次成功29例，兩次成功1例，一次插管成功率為96.7%，M組氣管插管一次成功26例，兩次成功4例，一次插管成功率為86.7%。兩組一次氣管插管成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。與T1時比較，V組MAP在T3時明顯升高，HR在T3～T4時明顯增快，M組MAP在T2～T5時明顯升高，HR在T2～T4時明顯增快。M組較V組在T2～T5時MAP顯著升高、在T2～T4時HR顯著增快，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或0.01)；V組咽喉痛發(fā)生率為6.7%，明顯低于M組的26.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論與Macintosh直接喉鏡比較，明視插管軟鏡在老年患者經(jīng)口氣管插管中顯著改善了聲門顯露，明顯降低了氣管插管的難度，縮短了插管時間，插管并發(fā)癥少，且對血流動力學(xué)影響較輕。

插管法；明視插管軟鏡；Macintosh直接喉鏡；老年

氣管插管是全身麻醉中最強(qiáng)烈的有害刺激之一，老年患者心腦血管調(diào)節(jié)功能降低，常合并其他基礎(chǔ)疾病，對血流動力學(xué)變化代償能力差，Macincosh直接喉鏡操作誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)可引起劇烈的血流動力學(xué)波動，甚至導(dǎo)致心腦血管意外的發(fā)生[1]。減輕氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，維持循環(huán)穩(wěn)定是老年患者全身麻醉管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，選用方便快捷、安全可靠、對血流動力學(xué)影響小、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)輕的插管器具對老年患者圍術(shù)期麻醉安全具有重要意義。明視插管軟鏡是用于氣管插管的新型便攜式電子軟鏡，具有結(jié)構(gòu)輕巧、操作方便、氣管插管成功率高和損傷小的突出優(yōu)點[2-4]。本研究探討明視插管軟鏡在老年患者氣管插管中應(yīng)用的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月至2016年3月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院行擇期手術(shù)老年患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡60～79歲，男性31例，女性29例。其中合并高血壓病10例，ECG示心肌缺血改變7例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為明視插管軟鏡組(V組)和Macintosh直接喉鏡組(M組)，每組30例。V組使用明視插管軟鏡經(jīng)口插管，M組使用Macintosh直接喉鏡經(jīng)口氣管插管。氣管插管均由同一位具有8年以上臨床工作經(jīng)驗、熟練掌握兩種氣管插管技術(shù)的麻醉醫(yī)師完成操作。氣管插管的評估由另一位麻醉醫(yī)師實施。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，手術(shù)患者及其家屬均簽署了麻醉知情同意書。

1.2 麻醉誘導(dǎo)和插管方法 兩組患者均術(shù)前禁食12 h，禁飲8 h。麻醉前30 min肌注東莨菪堿0.3 mg。進(jìn)入手術(shù)室后建立上肢靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液5 mL/kg，萬汶5 mL/kg。經(jīng)橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓(invasive arterial blood pressure，IBP)。常規(guī)監(jiān)測血壓(blood pressure，BP)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、心率(heart rate，HR)、脈搏血氧飽和度(pulse blood oxygen saturation，SpO2)、麻醉趨勢指數(shù)(narcotrend index，NI)。麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、阿曲庫銨0.6 mg/kg依次靜脈注射，面罩給氧去氮3 min后實施經(jīng)口氣管內(nèi)插管。患者取去枕平臥位，V組使用的明視插管軟鏡(LF-XB10，珠海視新醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn))為長約88 cm的電子成像操作系統(tǒng)，操作部遠(yuǎn)端為3.0寸TFT液晶顯示屏，插入端為電子軟鏡。液晶顯示屏下方的角度調(diào)節(jié)桿可調(diào)節(jié)插管端向上或向下彎曲120°。插管前在鏡體上涂抹無菌液體石蠟，選擇合適的氣管導(dǎo)管涂抹無菌液體石蠟并套在插管端。操作者左手持操作部手柄端，右手在患者門齒上把持操控軟鏡插管端，通過液晶顯示屏幕觀察會厭和聲門的顯露，顯露聲門后將插管端送入氣管內(nèi)，于氣管隆突上3～5 cm處導(dǎo)入氣管導(dǎo)管，鏡下明視調(diào)整氣管插管的合適深度(氣管導(dǎo)管尖端位于氣管隆突上約4 cm處)，然后退出電子軟鏡，氣管導(dǎo)管套囊充氣，將氣管導(dǎo)管固定好后連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械控制呼吸。M組患者則應(yīng)用傳統(tǒng)直接喉鏡3號Macintosh鏡片進(jìn)行氣管插管操作，會厭和聲門顯露情況通過口腔直視觀察。兩組患者均以丙泊酚、瑞芬太尼靜脈輸注維持麻醉，使NI值維持在40～60。間斷靜脈注射阿曲庫銨維持肌松。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者Cormark-Lehane鏡下分級(簡稱C-L分級：Ⅰ級，聲門完全顯露，前、后聯(lián)合可見；Ⅱ級，聲門部分顯露，僅見后聯(lián)合；Ⅲ級，聲門不能顯露，僅可見會厭或會厭前端；Ⅳ級，不能顯露聲門和會厭，僅見軟腭)、氣管插管時間(插管工具進(jìn)入口腔到退出的時間)、氣管插管成功情況。記錄麻醉誘導(dǎo)前(T1)、聲門顯露時(T2)、插管后即刻(T3)、插管后1 min(T4)和插管后3 min(T5)時的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。記錄咽喉疼痛、口腔及咽腔黏膜出血、聲嘶等氣管插管并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，重復(fù)測量資料比較采用重復(fù)測量方差分析，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 V組和M組患者的年齡、性別、ASA分級、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、Mallampati分級和甲頦間距比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者的氣管插管情況比較 V組和M組患者氣管插管過程中SpO2均保持在98%以上。C-L分級V組Ⅰ級患者例數(shù)明顯多于M組、Ⅱ級患者例數(shù)明顯少于M組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01或0.05)，見表2。氣管插管時間V組為(22±10)s，明顯短于M組的(32±11)s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。V組氣管插管一次成功29例，兩次成功1例，一次氣管插管成功率為96.7%，M組氣管插管一次成功26例，兩次成功4例，一次氣管插管成功率為86.7%。兩組一次氣管插管成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.872 7，P= 0.350，P＞0.05)。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.3 兩組患者的血流動力學(xué)變化比較 與T1時比較，V組MAP在T3時明顯升高(P＜0.05)，HR在T3～T4時明顯增快(P均＜0.05)，M組MAP在T2～T5時明顯升高(P均＜0.05)，HR在T2～T4時明顯增快(P均＜0.05)。M組較V組在T2～T5時MAP顯著升高(P＜0.05或0.01)，在T2～T4時HR顯著增快(P＜0.01)，見表3。

2.4 兩組患者的氣管插管并發(fā)癥比較 V組患者中有2例(6.7%)出現(xiàn)氣管導(dǎo)管拔管后咽喉疼痛,咽喉疼痛發(fā)生率明顯低于M組的8例(26.7%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.32，P=0.038，P＜0.05)。M組口腔黏膜損傷2例，牙齒松動1例。兩組患者均無聲音嘶啞發(fā)生。

表2 兩組患者C-L分級比較[例（%）]

表3 兩組患者各時點血流動力學(xué)變化(±s)

表3 兩組患者各時點血流動力學(xué)變化(±s)

注：a與同組T1比較，P＜0.05。

指標(biāo)MAP(mmHg)組別V組M組t值P值V組M組t值P值例數(shù)30 30 F值16.619 37.804 P值0.000 0.000 HR(次/min)30 30麻醉誘導(dǎo)前(T1) 96±10 98±12 0.701 0.243 69±10 70±11 0.368 0.357聲門顯露時(T2) 93±11 116±10a8.474 0.000 72±11 88±12a5.383 0.000插管后刻(T3) 103±11a122±12a6.393 0.000 76±11a89±10a4.790 0.000插管后1 min(T4) 99±8 118±9a8.642 0.000 75±10a86±12a3.857 0.000插管后3 min(T5) 98±9 103±10a2.036 0.023 73±9 75±11 0.771 0.222 143.739 152.803 0.000 0.000

3 討 論

傳統(tǒng)的Macintosh直接喉鏡氣管插管操作引發(fā)激烈的心血管應(yīng)激反應(yīng)，其對舌根、咽喉的直接機(jī)械刺激易引起明顯的血壓升高和心率增快，尤其對于老年患者的血流動力學(xué)影響更為劇烈。老年患者因心、腦、肺等重要臟器儲備功能明顯降低，在全身麻醉誘導(dǎo)喉鏡顯露聲門、氣管插管操作過程中，其咽喉部和氣管內(nèi)感受器受到強(qiáng)烈的機(jī)械性刺激，導(dǎo)致交感腎上腺素系統(tǒng)活動的亢進(jìn)，容易發(fā)生嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重的心腦血管意外等并發(fā)癥，甚至致命的嚴(yán)重后果[5]。Pieters等[6]研究表明，直接喉鏡對口、咽、喉組織的直接機(jī)械性刺激是引發(fā)氣管插管心血管應(yīng)激反應(yīng)的一個重要因素。改進(jìn)氣管插管器具是從刺激源頭上減輕氣管插管引起循環(huán)應(yīng)激反應(yīng)和血流動力學(xué)劇烈波動的有效手段[7]。曾景陽等[8]認(rèn)為，選擇合適的插管方法可降低心血管系統(tǒng)的劇烈反應(yīng)，避免心血管意外的發(fā)生。

明視插管軟鏡是一種用于氣管插管的新型便攜式電子軟鏡，其結(jié)構(gòu)和操作方法與纖維支氣管鏡(fiberoptic bronchoscope，F(xiàn)OB)相似，但明視插管軟鏡結(jié)構(gòu)設(shè)計更為輕巧簡單，插管操作更方便靈活，其售價較之纖維支氣管鏡更便宜[9]，具有結(jié)構(gòu)輕巧、操作方便、氣管插管成功率高、插管損傷小的突出優(yōu)點[2-4]。

本研究結(jié)果顯示，與M組相比較，V組氣管插管時間短，一次插管成功率高達(dá)96.7%，避免了長時間插管以及反復(fù)插管對氣道的損傷。同時本研究也顯示明視插管軟鏡可以更好地顯露聲門，C-L分級比較，V組均能達(dá)到C-L分級Ⅰ～Ⅱ級，達(dá)Ⅰ級者明顯多于M組，Ⅲ級患者例數(shù)V組0例，M組4例，說明明視插管軟鏡能夠獲得良好的聲門影像，充分顯示了明視插管軟鏡技術(shù)在顯露喉部結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢。V組得益于操控靈活的軟鏡和清晰的顯示系統(tǒng)，聲門顯露良好，降低了插管難度和插管時間，提高了一次插管成功率。

氣管插管前后患者平均動脈壓、心率的變化能較好地反映患者對氣管插管操作的應(yīng)激反應(yīng)程度。本研究顯示，與Macintosh直接喉鏡相比較，明視插管軟鏡插管對血流動力學(xué)的影響明顯要輕。與T1時比較，V組患者僅T3時MAP升高、T3～T4時HR增快，而M組患者M(jìn)AP在T2～T5時明顯升高，HR在T2～T4時明顯增快。與V組相比較，M組患者T2～T5時MAP顯著升高、T2～T4時HR顯著增快。明視插管軟鏡插管無需提挑會厭顯露聲門，對會厭和喉頭刺激比較少，只有氣管導(dǎo)管置入氣管內(nèi)時的一次刺激，而軟鏡的引導(dǎo)，使氣管導(dǎo)管置入順暢，對患者氣管黏膜的刺激減輕。Xue等[10]研究報道，傳統(tǒng)的Macintosh直接喉鏡氣管插管引起的血壓升高、心率增快等劇烈的血流動力學(xué)波動包括以下兩個刺激成分：Macintosh直接喉鏡對會厭舌根部感受器、喉咽部結(jié)構(gòu)的直接刺激和插入氣管導(dǎo)管對患者氣管黏膜的直接刺激，激活交感-腎上腺素系統(tǒng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)而導(dǎo)致強(qiáng)烈的心血管應(yīng)激反應(yīng)。傳統(tǒng)的Macintosh直接喉鏡需用力上提會厭顯露聲門，對咽喉部刺激強(qiáng)烈，插管前后血流動力學(xué)反應(yīng)劇烈，同時也導(dǎo)致了更多的氣管插管并發(fā)癥。老年患者牙齒松動或殘缺不全較為常見，明視插管軟鏡插管無需對門齒著力，減少了牙齒和牙齦損傷的可能。與普通Macintosh直接喉鏡和硬支鏡相比較，明視插管軟鏡對患者會厭、咽喉及氣管的機(jī)械損傷更小，而且對患者的頭頸部體位的要求更低[11]，因而氣管插管并發(fā)癥發(fā)生率更低，適用于老年患者，尤其是頸部活動受限的頸椎類疾病老年患者。

綜上所述，與傳統(tǒng)的Macintosh直接喉鏡相比較，明視插管軟鏡在老年患者經(jīng)口氣管插管中可顯著改善聲門顯露，降低插管難度和并發(fā)癥發(fā)生率，縮短插管時間，且對血流動力學(xué)影響較輕。

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Comparison of orotracheal intubation with video intubationscope and Macintosh direct laryngoscope in elderly patients.

LU Zeng-ting,TU Ze-hua,ZHANG Kang-cong,HU Hao-xiang,HE Qi-tao,LIN Ai-ting,ZENG Li-rong. Department of Anesthesiology,Xiaolan Hospital Affiliated to Southern Medical University,Zhongshan 528415,Guangdong, CHINA

ObjectiveTo compare the clinical application of orotracheal intubation with video intubationscope and direct laryngoscope in elderly patients.MethodsSixty American Society of Anesthesiology(ASA)ⅠorⅡelderly patients,aged 60～79 years,who admitted to our hospital from October 2015 to March 2016,undergoing surgery under general anesthesia were randomly divided into the video intubationscope group(Group V)and the Macintosh direct laryngoscope group(group M),with 30 cases in each group.Orotracheal intubation was respectively performed with video intubationscope(Group V)and Macintosh direct laryngoscope(group M).Cormark-Lehane grade(C-L classification), tracheal intubation time,intubation success and adverse reaction were recorded.Mean arterial pressure(MAP)and heart rate(HR)of before induction of anesthesia(T1),at glottic exposure(T2),at intubation(T3),1 min after intubation(T4) and 3 min after intubation(T5)were recorded.ResultsCompared with group M,better glottic exposure view(C-L classification)was achieved in group V(P＜0.05),and tracheal intubation time in group V was significantly shorter than that in the group M,(22±10)s vs(32±11)s,P＜0.05.In group V,29 cases were intubated on the first attempt,1 on the second, and the one-time success rate of intubation was 96.7%;in group M,26 cases were intubated on the first attempt,4 on the second,and the one-time success rate of intubation was 86.7%;there was no significant difference in the one-time success rate of tracheal intubation between the two groups(P＞0.05).Compared with T1,MAP was obviously higher at T3 and HR was obviously faster at T3-T4 in group V;MAP was obviously higher at T2-T5 and HR was obviously faster at T2-T4 in group M(P＜0.05).Compared with group V,MAP in group M was significantly higher at T2-T5(P＜0.05 or 0.01)and HR in group M was significantly faster at T2-T4(P＜0.01).The incidence of sore throat in group V was 6.7%, which was significantly lower than 26.7%in group M(P＜0.05).ConclusionCompared with Macintosh direct laryngoscopy,video intubationscope for orotracheal intubation in elderly patients can provide better view of glottic exposure, decrease the difficulty of intubation and shorten the intubation time,which has fewer complications and influence on patient's hemodynamics.

Intubation;Video intubationscope;Macintosh direct laryngoscope;Elderly

R767

A

1003—6350（2017）03—0408—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.021

2016-07-30)

涂澤華。E-mail：717332987@qq.com