不同切口方法對超聲導(dǎo)引下改良塞丁格技術(shù)PICC置管后減少滲液的效果觀察

李愛敏，張 瑩，孫巧枝，郝曉莉，史小麗

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450052)

不同切口方法對超聲導(dǎo)引下改良塞丁格技術(shù)PICC置管后減少滲液的效果觀察

李愛敏，張 瑩，孫巧枝，郝曉莉，史小麗

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450052)

目的 探討不同切口方法對超聲導(dǎo)引下改良塞丁格技術(shù)(MST)行經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)后減少穿刺點(diǎn)滲液的效果觀察。方法 將680例需行PICC置管患者根據(jù)切口方法的不同隨機(jī)分為縱切口組(342例)和橫切口組(338例)。比較2組患者置管后滲液發(fā)生率及滲液量的發(fā)生情況。結(jié)果 縱切口組患者滲液發(fā)生率及滲液量低于橫切口組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論 超聲導(dǎo)引下MST行PICC穿刺時采用縱向切口法，可有效降低置管后滲液發(fā)生率，減少穿刺部位的滲液量，提高患者滿意度。

經(jīng)外周中心靜脈置管；改良塞丁格技術(shù)；切口；滲液

近年來,外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)在我國廣泛應(yīng)用，為了提高穿刺成功率、減少并發(fā)癥,穿刺技術(shù)不斷改進(jìn),從傳統(tǒng)置管法到改良塞丁格技術(shù)(modified seldinger technique,MST)穿刺法，是PICC技術(shù)的一個飛躍。如何降低PICC相關(guān)并發(fā)癥是醫(yī)護(hù)工作者的努力方向。穿刺點(diǎn)滲液是PICC常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可達(dá)2.21%[1]，穿刺點(diǎn)滲液延長患者住院時間、加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、增加了臨床護(hù)理工作的難度[2]，并且存在護(hù)患糾紛隱患。切皮是MST行PICC置管過程中必不可少的一個程序，目前臨床上大多數(shù)是沿用操作指南中“解剖刀與導(dǎo)絲成平行的角度”進(jìn)行橫向擴(kuò)皮[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，不同的擴(kuò)皮方向、深度與患者穿刺局部出血量有一定的相關(guān)性[4]，而不同擴(kuò)皮切口方法對PICC滲液的影響鮮有報道。本研究擬通過開展不同擴(kuò)皮切口方法對PICC滲液影響的臨床研究，希望探尋一種減少穿刺點(diǎn)滲液的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年4月在河南省淋巴瘤診療中心住院，需行PICC穿刺的680患者做為研究對象。其中2014年1月至2014年8月行PICC穿刺的338例為橫切口組，2014年9月至2015年4月行PICC穿刺的342例為縱切口組。橫切口組：男183例，女155例；年齡18～75(52.02±12.70)歲；淋巴瘤178例，肺癌46例，結(jié)腸癌28例，食管癌23例，胃癌19例，乳腺癌13例，肝癌12例，卵巢癌10例，鼻咽癌5例，腎癌3例，其他3例。縱切口組：男189例，女153例；年齡18～75(52.07±11.60)歲；淋巴瘤182例，肺癌49例，結(jié)腸癌26例，胃癌23例，食管癌22例，肝癌12例，乳腺癌12例，卵巢癌9例，宮頸癌3例，其他4例?；颊咴谥霉芮熬炇鹬橥鈺?組患者的年齡、性別、置管靜脈及疾病種類比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)分組 橫切口組：穿刺后沿引導(dǎo)鋼絲上方橫向切開皮膚,深度以擴(kuò)皮刀斜面進(jìn)入皮膚0.2～0.3 cm為標(biāo)準(zhǔn)?？v切口組：在穿刺后沿引導(dǎo)鋼絲上方縱向切開皮膚,深度以擴(kuò)皮刀斜面進(jìn)入皮膚0.2～0.3 cm為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 操作方法

1.2.2.1 置管方法 PICC置管均由1名具有PICC穿刺資質(zhì)認(rèn)證且穿刺技術(shù)嫻熟的專職?？谱o(hù)士完成，置入導(dǎo)管均為巴德4Fr單腔三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，所有患者置管程序均按照美國輸液護(hù)士協(xié)會制定的有關(guān)PICC操作規(guī)則，2組患者均采用超聲引導(dǎo)下MST行上臂PICC置管，置管部位為肘上三到四橫指：選擇靜脈為貴要靜脈和肱靜脈。

2組患者置管成功后在穿刺點(diǎn)上方放置無菌小方紗,用思樂扣“U”型固定PICC導(dǎo)管，透明敷貼覆蓋,彈力繃帶加壓。置管后對患者及家屬進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)患者置管肢體不可過度用力，避免提重物和拄拐杖，衣服袖口不可過緊等。

1.2.2.2 導(dǎo)管維護(hù)方法 2組患者的導(dǎo)管維護(hù)均有一名專職腫瘤專科護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，置管后24 h常規(guī)更換無菌透明敷貼，去除彈力繃帶。如果發(fā)生穿刺點(diǎn)滲液的患者，根據(jù)滲液量多少進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。

1.3 評價方法 每天由?？谱o(hù)士觀察穿刺點(diǎn)局部是否有滲液的發(fā)生，記錄滲液天數(shù)。由?？谱o(hù)士換藥時給予評估穿刺點(diǎn)局部滲液量。滲液量評定標(biāo)準(zhǔn)[5]，以浸濕4 cm×4 cm無菌紗布程度為參照。無滲漏：無菌紗布清潔干燥，無滲出；少量滲液：浸濕面積≤1/2張紗布；中等滲液：浸濕面積<1/2或<1張紗布；大量滲液：浸濕≥1張紗布。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者PICC置管后穿刺點(diǎn)滲液發(fā)生率的比較 見表1。

表1 2組患者PICC穿刺點(diǎn)滲液發(fā)生率的比較

注：2組患者穿刺點(diǎn)滲液發(fā)生率比較，χ2= 4.764，P=0.029

2.2 2組患者PICC置管后不同時間段滲液量的比較 見表2。

表2 2組患者PICC置管后不同時間段滲液量的比較

3 討論

PICC由于具有穿刺簡單、安全、并發(fā)癥少，留置時間長等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床。隨著生活水平的提高和醫(yī)療水平的快速發(fā)展，患者對其舒適性與安全性不斷提出更高的要求[6]。一方面，由于以往臨床多為盲穿，穿刺成功率低，并發(fā)癥高等缺點(diǎn)，逐漸被超聲引導(dǎo)下MST所取代,其具有定位準(zhǔn)確、全程可見、損傷輕、穿刺適用人群廣泛、成功率高等特點(diǎn),相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率低,提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率[7]；而另一方面，MST行上臂肘上PICC置管相比傳統(tǒng)肘下盲穿PICC置管的穿刺點(diǎn)滲液發(fā)生率較高[8-9]。如何降低MST上臂PICC置管后滲液發(fā)生率，提高患者的舒適度，是一個急需解決的臨床問題。

穿刺點(diǎn)滲液是PICC常見并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為穿刺針眼處有無色或淡黃色滲液,其發(fā)生率為2.21%[1]。Leung等[10]的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn),穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血和滲液(>3 d)是PICC置管后最常見的并發(fā)癥(發(fā)生率24.1%)。一旦發(fā)生穿刺點(diǎn)滲液處理起來比較繁瑣、費(fèi)時費(fèi)力、容易導(dǎo)致敷貼、導(dǎo)管、皮膚之間的粘貼不牢,增加導(dǎo)管脫出、感染的機(jī)會,延長住院時間、加重患者心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低患者對PICC導(dǎo)管留置的依從性。PICC穿刺部位滲液與患者自身疾病、置管操作因素、置管后維護(hù)因素有關(guān)[8]。只有控制好關(guān)鍵環(huán)節(jié)，才能有效降低PICC置管后滲液的發(fā)生，切皮是PICC置管過程中必不可少的一個環(huán)節(jié)，切口方向、大小及深度不同，對組織損傷程度不同。本研究發(fā)現(xiàn)，縱切口組患者滲液發(fā)生率和持續(xù)時間明顯低于橫切口組患者?？赡苁且?yàn)椋?)縱切口時順著皮紋方向進(jìn)行,創(chuàng)口裂開小，不會切到纖維組織；如果橫向切皮,刀尖與皮紋、血管走行方向垂直，切口大，損傷血管，導(dǎo)致局部出血、滲液現(xiàn)象出現(xiàn)[11]，增加了患者的疼痛感和穿刺點(diǎn)感染的風(fēng)險，不利于切口的愈合[12]；2)不同切口方向?qū)ζは铝馨凸軗p傷程度不同，在腕及前臂前面淋巴管匯合成約有30個集合淋巴管，肘淺淋巴結(jié)位于肱骨內(nèi)上髁上方、深筋膜的淺面、貴要靜脈的尺側(cè)，其輸出管伴貴要靜脈[13]，如果采用橫切口切皮，刀尖與淋巴管垂直，淋巴管損傷較大，PICC穿刺點(diǎn)非炎性滲液與淋巴管損傷有主要關(guān)系[8]，故將切口方向改為縱切口，穿刺點(diǎn)滲液大大降低；縱切口切皮時，刀尖與淋巴管平行，不易損傷淋巴管，非炎性滲液發(fā)生率大大降低。雙腔耐高壓PICC導(dǎo)管尾端設(shè)計為倒錐形，使得導(dǎo)管與皮膚切口處結(jié)合緊密，減少了出血。

如何降低PICC置管后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高PICC帶管患者舒適度，保證患者帶管過程中的安全使用，是臨床護(hù)理工作者必須關(guān)注的問題。PICC并發(fā)癥與穿刺熟練程度、穿刺技巧、穿刺方式等有一定的關(guān)系，穿刺技術(shù)要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),只有這樣才能更好體現(xiàn)以患者為中心,保證護(hù)理安全,達(dá)到護(hù)理質(zhì)量的逐步提升。縱切口方法實(shí)用性強(qiáng)，操作簡單，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Influence of Different Incision Method of Leakage at the Puncture Point After PICC Placement Through the Ultrasound Guided Modified Modified Seldinger Technique

LI Aimin,ZHANG Ying,SUN Qiaozhi,HAO Xiaoli,SHI Xiaoli

(DepartmentofOncology,theFirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

Objective To discuss the influence of different incision method of leakage at the puncture point after peripherally inserted central catheter (PICC) placement through the ultrasound guided modified modified seldinger technique (MST).Methods The 680 patients who needed PICC catheter were randomly divided into the slitting group (338 patients) and the crosscutting group (342 patients ).After treatment,the effect of two groups were compared.Results The exudates and exudates amount of the sitting group were less than those of the crosscutting group,the difference was statistically (P<0.05).Conclusion The slitting method can reduce the incidence of the drainage,and decrease the puncture drainage,improve patient satisfaction.

peripherally inserted central catheter；modified seldinger technique; incision; exudates

李愛敏(1986-)，女，學(xué)士，副主任護(hù)師，主要從事腫瘤護(hù)理工作。E-mail: aiminli@126.com

張瑩(1975-)，女，學(xué)士，主管護(hù)師，主要從事腫瘤護(hù)理工作。E-mail: zhangying0909@126.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.01.013

R730.6；R473.73

A

1673-5412(2017)01-0049-03

2014-00-00)