耳聾伴耳鳴患者助聽(tīng)器選配模式與耳鳴掩蔽效果的比較

喬汝汝 王永華

耳鳴是耳科臨床常見(jiàn)癥狀，指在無(wú)外界聲刺激或電刺激的情況下，人耳內(nèi)或顱內(nèi)產(chǎn)生的超過(guò)一定時(shí)長(zhǎng)的聲音感覺(jué)，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，約40%的耳鳴找不到確切的病因[1]。成人耳鳴發(fā)生率約10%～15%[2]，在聽(tīng)力障礙人群中，耳鳴發(fā)病率高達(dá)30%[3]。耳鳴臨床應(yīng)用指南對(duì)確認(rèn)有聽(tīng)力損失且有持續(xù)性惱人耳鳴的患者，推薦盡早選配助聽(tīng)器[4]，以改善聽(tīng)力損失患者的耳鳴癥狀，提高其生活質(zhì)量[5]。本文旨在觀察比較雙側(cè)中度及以上感音神經(jīng)性聾伴耳鳴患者在不同選配模式下，助聽(tīng)器對(duì)耳鳴的掩蔽效果。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象

2014年6月～2015年4月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)耳聾康復(fù)研究所就診的20例雙耳感音神經(jīng)性耳聾且伴有雙耳耳鳴的患者，耳聾耳鳴發(fā)病至少在1年以上，男12例，女8例，年齡20～60歲，平均44.00±9.24歲；聽(tīng)力障礙l～36年，平均11.00±8.36年；耳鳴持續(xù)時(shí)間1～21年，平均9.00±4.18年。耳聾程度根據(jù)1997年的WHO聽(tīng)力損失分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，均為中度及以上，平均73.33±20.16 dB HL。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 常規(guī)耳科檢查及問(wèn)診 詢(xún)問(wèn)病人病史并進(jìn)行常規(guī)耳鼻喉檢查，以判斷外耳是否存在病變，排除外耳道畸形、外耳道炎、外耳道癤等外耳疾病患者。

1.2.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 采用AC 40聽(tīng)力計(jì)，在本底噪聲低于30 dB A的測(cè)聽(tīng)室內(nèi)行純音測(cè)聽(tīng)，根據(jù)純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果判斷聽(tīng)力損失程度和性質(zhì)。必要時(shí)，使用TYMP 87進(jìn)行226 Hz探測(cè)音聲導(dǎo)抗測(cè)試，選擇A型鼓室圖患者入組，以排除中耳病變者。

1.2.3 耳鳴測(cè)定 采用AC 40聽(tīng)力計(jì)，對(duì)現(xiàn)存在耳鳴的患者進(jìn)行耳鳴的頻率和強(qiáng)度匹配測(cè)試。耳鳴頻率匹配：目的是找出耳鳴的頻率，用純音、囀音或者窄帶噪聲進(jìn)行匹配測(cè)試，起始頻率為1 kHz，讓患者自己比較給出音的音調(diào)和耳鳴的音調(diào)，若這兩個(gè)音調(diào)聽(tīng)起來(lái)相同或者相似，則該音即為耳鳴的音調(diào)。如果含有幾個(gè)音調(diào)，則測(cè)試最響耳鳴頻率，最令人心煩的耳鳴音調(diào)[6]。耳鳴強(qiáng)度匹配：在耳鳴頻率上，測(cè)試者慢慢增加測(cè)試強(qiáng)度，以1 dB為一檔，直到剛好給出的音能掩蔽耳鳴聲，測(cè)得的聲音強(qiáng)度減去這個(gè)頻率的閾值，即為耳鳴強(qiáng)度。若為雙側(cè)耳鳴患者，則測(cè)試耳鳴最響的耳，雙耳一致，則測(cè)試配戴助聽(tīng)器耳，均測(cè)試單耳[7]。

1.2.4 THI量表測(cè)試 THI量表共25道題，評(píng)估內(nèi)容主要包括功能性、情感和嚴(yán)重性三個(gè)方面?；卮稹笆恰钡?分，“有時(shí)”得2分，“沒(méi)有”得0分。將得分相加即為T(mén)HI量表得分。耳鳴殘疾程度分為四級(jí)，第一級(jí)：0～16分，無(wú)殘疾；第二級(jí)：18～36分，輕度殘疾；第三級(jí)：39～56分，中度殘疾；第四級(jí)：58～100分，重度殘疾。評(píng)分時(shí)間分別在未助聽(tīng)、單耳助聽(tīng)、雙耳助聽(tīng)一個(gè)月后進(jìn)行[8]。

1.3 助聽(tīng)器干預(yù)

根據(jù)患者聽(tīng)力損失程度以及經(jīng)濟(jì)情況等為患者選擇助聽(tīng)器，然后進(jìn)行參數(shù)調(diào)試，盡可能使助聽(tīng)器效果清晰、無(wú)雜音、舒適。其中10名受試者（6男4女）起初雙耳配戴助聽(tīng)器，根據(jù)病人的聽(tīng)力情況為其選擇適合的助聽(tīng)器。適應(yīng)性配戴一個(gè)月后，預(yù)約病人門(mén)診復(fù)查，并爭(zhēng)取病人同意，取掉一只助聽(tīng)器，然后對(duì)病人進(jìn)行一個(gè)月隨訪。另10名受試者（6男4女）起初單耳配戴助聽(tīng)器，根據(jù)單耳選配原則[9]以及個(gè)人特殊要求綜合考慮選配，適應(yīng)性配戴一個(gè)月后，預(yù)約病人門(mén)診復(fù)查，并為其另一耳配戴第二只助聽(tīng)器，然后再對(duì)病人進(jìn)行一個(gè)月后的隨訪，以了解助聽(tīng)器對(duì)耳鳴的作用。本實(shí)驗(yàn)在設(shè)計(jì)時(shí)已考慮單耳選配助聽(tīng)器6個(gè)月以上出現(xiàn)未助聽(tīng)耳棄用的問(wèn)題，因此嚴(yán)格控制本組患者單耳助聽(tīng)1個(gè)月的時(shí)間以觀察耳鳴掩蔽療效，所有患者均經(jīng)本人同意，自愿參與并簽署了知情同意書(shū)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分別對(duì)未助聽(tīng)、單耳助聽(tīng)、雙耳助聽(tīng)進(jìn)行兩兩配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

受試者未助聽(tīng)、單耳助聽(tīng)、雙耳助聽(tīng)模式下THI量表得分分別為58.93±19.72，41.33±23.14，24.67±17.59，兩兩進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三組數(shù)據(jù)間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），雙耳佩戴助聽(tīng)器THI量表平均得分改善最多，單耳佩戴助聽(tīng)器改善其次。THI得分改善較高的為評(píng)分4級(jí)的9例受試者，其次為評(píng)分3級(jí)的2例受試者，而評(píng)分2級(jí)的4例受試者助聽(tīng)器干預(yù)后THI量表得分無(wú)任何改善。受試者未助聽(tīng)、單耳助聽(tīng)、雙耳助聽(tīng)后耳鳴強(qiáng)度分別為9.47±3.02，9.00±4.05，8.60±5.53 dB，兩兩進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三組數(shù)據(jù)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 受試者THI量表得分（±s，n=20）

表1 受試者THI量表得分（±s，n=20）

注：*與未配戴助聽(tīng)器相比P＜0.05，△與單耳相比P＜0.05

3 討論

耳鳴的病因復(fù)雜，其發(fā)病機(jī)制和發(fā)病部位尚不明確。有聽(tīng)神經(jīng)自發(fā)放電學(xué)說(shuō)[10]、耳鳴的神經(jīng)生理學(xué)模型學(xué)說(shuō)[11]等。Trotter[12]等通過(guò)研究動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出，聽(tīng)力缺失所引起的突觸輸入信號(hào)的改變可使聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)產(chǎn)生超敏反應(yīng)，聽(tīng)覺(jué)中樞錯(cuò)誤地將活動(dòng)誤認(rèn)為聲音。耳鳴可導(dǎo)致患者心情煩躁、影響睡眠、注意力難以集中等不良心理反應(yīng)[13]，鑒于耳鳴往往是某種疾病的伴隨癥狀，治療時(shí)首先應(yīng)明確導(dǎo)致耳鳴的原發(fā)病[14]，對(duì)于需要干預(yù)的慢性原發(fā)性耳鳴患者，可以采用多種介入方式，助聽(tīng)器選配是輔助治療耳鳴的方法之一[4]。臨床上，針對(duì)中度及以上聽(tīng)力損失，同時(shí)伴有耳鳴的患者，首選助聽(tīng)器治療，其優(yōu)點(diǎn)[1，15]如下：①改善病人聽(tīng)力；②減少病人對(duì)耳鳴的注意力，而減少緊張的情緒；③病人常認(rèn)為聽(tīng)力損失是耳鳴所致，當(dāng)助聽(tīng)器減少了聽(tīng)力損失程度，則病人認(rèn)為是耳鳴減輕的原因；④助聽(tīng)器引入了頻率多為4 kHz 以下的儀器及環(huán)境噪聲，同時(shí)，此類(lèi)噪聲得到了放大，從而使耳鳴受到部分或完全掩蔽，偶爾還可出現(xiàn)后效抑制效應(yīng)（也稱(chēng)殘余抑制效應(yīng)，即在耳鳴主調(diào)的響度級(jí)上給予10 dB的掩蔽聲，觀察持續(xù)掩蔽1分鐘后耳鳴響度的變化）。

助聽(tīng)器掩蔽耳鳴的原理主要為通過(guò)對(duì)外界聲音的放大從而形成對(duì)耳鳴抑制的聲學(xué)環(huán)境。常聽(tīng)到聽(tīng)力損失人士抱怨耳鳴，且聽(tīng)力損失與耳鳴關(guān)聯(lián)是最密切的[16]。就像正常人長(zhǎng)時(shí)間獨(dú)自待在封閉并且安靜的環(huán)境后會(huì)出現(xiàn)耳鳴是一樣的道理，到了較為嘈雜的環(huán)境中，耳鳴會(huì)消失則是通過(guò)掩蔽的原理。另外助聽(tīng)器對(duì)同側(cè)的耳鳴掩蔽療效要好于對(duì)側(cè)，因此雙耳配戴助聽(tīng)器一般好于單耳配戴助聽(tīng)器對(duì)耳鳴的掩蔽療效。張敏敏[17]對(duì)6例雙耳重度及以上聽(tīng)力損失并耳鳴的患者進(jìn)行觀察，患者配戴助聽(tīng)器后耳鳴改善有效率為100%，且配戴后均無(wú)耳鳴加重現(xiàn)象，好于單耳配戴。其原因可能為雙耳配戴助聽(tīng)器對(duì)聲源的定位能力好、避免了單耳配戴產(chǎn)生的疲勞和緊張感，同時(shí)能夠有效地過(guò)濾外界噪音、具備良好的靜噪能力，使患者配戴更舒適。本文通過(guò)對(duì)20名受試者進(jìn)行助聽(tīng)器干預(yù)，與Trotter[12]等的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)理論依據(jù)一致。未助聽(tīng)、單耳助聽(tīng)及雙耳助聽(tīng)THI平均得分依次改善。盡管本實(shí)驗(yàn)中受試者配戴助聽(tīng)器時(shí)間較短，但結(jié)果仍提示有明顯療效。事實(shí)上，不少患者在安靜環(huán)境中感覺(jué)耳鳴很響亮，但在嘈雜的環(huán)境中反而察覺(jué)不到，不是因?yàn)猷须s環(huán)境中耳鳴不存在，而是外界自然的吵雜聲掩蔽了耳鳴。針對(duì)耳鳴治療，助聽(tīng)器的目的是放大環(huán)境聲而起到掩蔽效果，如果沒(méi)有環(huán)境聲，助聽(tīng)器對(duì)耳鳴的治療也不能發(fā)揮作用，實(shí)驗(yàn)中數(shù)據(jù)也顯示未助聽(tīng)、單耳助聽(tīng)及雙耳助聽(tīng)后受試者耳鳴強(qiáng)度無(wú)改善。因此對(duì)于耳鳴患者建議盡可能長(zhǎng)時(shí)間配戴助聽(tīng)器。另外本文中雙耳助聽(tīng)對(duì)耳鳴的掩蔽療效好于單耳助聽(tīng)，兩者療效間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究中雙耳耳鳴的患者單耳配戴助聽(tīng)器，有一部分受試者是雙耳均有掩蔽耳鳴的療效，但是同側(cè)的掩蔽明顯好于對(duì)側(cè)。因此雙耳耳聾伴耳鳴的患者建議選配雙耳助聽(tīng)器，雙耳助聽(tīng)器選配不僅具有提高音質(zhì)、定位能力、清晰度、防止聽(tīng)覺(jué)剝奪效應(yīng)等優(yōu)勢(shì)，而且對(duì)耳鳴的掩蔽更好。

本次研究結(jié)果顯示，雙耳配戴助聽(tīng)器對(duì)耳鳴的掩蔽療效優(yōu)于單耳配戴助聽(tīng)器，但本研究樣本數(shù)量尚小，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行更深入的研究。另外針對(duì)耳鳴掩蔽影響的因素，如掩蔽方式、掩蔽時(shí)間、患者耳鳴類(lèi)型等的研究有待于進(jìn)一步開(kāi)展。

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