骨橋的臨床應(yīng)用
——4例病例報告

石穎 王杰 崔丹默 李永新

隨著助聽器技術(shù)的飛速發(fā)展，氣導(dǎo)助聽器的適應(yīng)癥不斷擴大，目前多數(shù)不需手術(shù)治療的聽力損失患者可使用氣導(dǎo)式助聽器改善聽力，但仍不能滿足各種耳聾患者的需求。比如單純外中耳畸形（比如外耳道閉鎖、聽骨鏈畸形等）或外耳道病變，或合并中耳、內(nèi)耳病變導(dǎo)致的傳導(dǎo)性耳聾或混合型耳聾，腮腺炎或聽神經(jīng)瘤導(dǎo)致的單側(cè)重度／極重度感音神經(jīng)性聾患者，單單依靠氣導(dǎo)式助聽器無法獲得滿意的聽覺補償，則可通過骨導(dǎo)助聽裝置獲得良好的聽覺效果[1]。目前的骨導(dǎo)植入助聽裝置分為兩種類型，植入裝置與外界相通（暴露在皮膚外面）的穿皮骨導(dǎo)植入式助聽裝置（percutaneous bone-anchored hearing implant）和植入裝置與外界不相通（包埋在皮膚里面）的經(jīng)皮骨導(dǎo)植入式助聽裝置（transcutaneous bone conduction hearing implant）[2]。

骨橋（Bonebridge）為經(jīng)皮骨導(dǎo)植入式助聽裝置的一種，由外部的聽覺處理器和內(nèi)部的植入體兩部分組成。聽覺處理器由耳機、信號處理器、電池和磁鐵組成；骨導(dǎo)植入體由接收線圈、聲音轉(zhuǎn)換器和骨導(dǎo)漂浮塊傳感器組成。漂浮傳感器放置在一個凹槽里，用兩個鈦釘固定在顱骨上；處理器通過轉(zhuǎn)換器將聲音轉(zhuǎn)換成電信號，然后由內(nèi)部接受線圈將接受到信號傳遞給漂浮傳感器，后者將聲音能量轉(zhuǎn)換成振動能量，這樣聲信號就能通過骨導(dǎo)傳遞給耳蝸（圖1）[3]。

圖1 骨橋模式圖

本文通過對4例就診于我科行骨橋植入術(shù)的患者資料及術(shù)后聽力言語康復(fù)效果進(jìn)行報告分析，探討骨橋的臨床初步應(yīng)用。

1 病例報告

1.1 病例1

患者女，17歲，10余年前無明顯誘因出現(xiàn)右耳漸進(jìn)性聽力下降，偶伴間斷耳鳴，未系統(tǒng)診治。無耳痛、流膿、面癱。以“右中耳畸形”收入院。無家族史。查體：雙耳廓無畸形，雙外耳道通暢，無異常分泌物，雙鼓膜完整標(biāo)志清。聽力學(xué)檢查：鼓室圖雙耳As型；蓋萊試驗雙側(cè)（-）。純音測聽：右側(cè)：BC：0-5-5-10-15 dB HL，AC：95-80-70-60-70-60 dB HL；左側(cè)：BC：5-5-5-0-5-15 dB HL，AC：5-5-5-0-5-15 dB HL。ABR閾值：BC：右側(cè)40 dB HL，左側(cè)20 dB nHL，AC：右側(cè)70 dB nHL，左側(cè)20 dB nHL。顳骨CT示：右側(cè)砧骨長突呈結(jié)節(jié)狀，鐙骨顯示不清（圖2）。于2016年7月行全麻下右骨橋植入術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)前噪聲環(huán)境中短句和雙音節(jié)詞的言語識別率分別為70.0%和82.9%，術(shù)后6個月短句和雙音節(jié)詞的言語識別率分別為88.6%和95.7%。

圖2 病例1 顳骨CT（水平位）

1.2 病例2

患者女，21歲，10余年前無明顯誘因出現(xiàn)左耳聽力下降，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“中耳畸形”，未予特殊治療，現(xiàn)為改善聽力就診。無耳鳴、耳痛、流膿、面癱。無家族史。查體：雙耳廓無畸形，雙外耳道通暢，無異常分泌物，雙鼓膜完整標(biāo)志清。聽力學(xué)檢查：鼓室圖雙側(cè)A型。純音測聽：左側(cè)：BC：0-15-15-30-10 dB HL，AC：75-70-65-65-70-65 dB HL；右側(cè)：BC：0-0-5-5-5-0 dB HL，AC：0-0-5-5-5-0 dB HL。ABR閾值：BC：右側(cè)20 dB nHL，左側(cè)40 dB nHL，AC：右側(cè)20 dB nHL，左側(cè)80 dB nHL。顳骨CT示：左砧骨長腳及鐙骨形態(tài)位置異常，并包繞面神經(jīng)鼓室段，面神經(jīng)迷路段、前膝部、鼓室段起始部較右側(cè)粗（圖3A-B）。于2016年7月行全麻下左骨橋植入術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)前噪聲環(huán)境中短句和雙音節(jié)詞的言語識別率分別為68.5%和71.7%，術(shù)后6個月短句和雙音節(jié)詞的言語識別率分別為89.3%和93.1%。

圖3A 病例2 顳骨CT（水平位）

圖3B 病例2 顳骨CT（冠狀位）

1.3 病例3

患者男，19歲，自出生起發(fā)現(xiàn)雙耳畸形，對聲音反應(yīng)差，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為先天性外中耳畸形，未予特殊治療，無眩暈，無頭痛，無耳鳴。為求手術(shù)治療就診。查體：雙耳廓畸形呈杯狀，雙外耳道狹窄，雙鼓膜完整。聽力學(xué)檢查：鼓室圖雙側(cè)A型。純音測聽：右側(cè)：BC：0-15-5-15-5 dB HL，AC：75-75-65-60-40-55 dB HL；左側(cè)：BC：0-15-5-15-5 dB HL，AC：70-70-70-60-50-45-55 dB HL。ABR閾值：BC：右側(cè)20 dB nHL，左側(cè)20 dB nHL，AC：右側(cè)70 dB nHL，左側(cè)70 dB nHL。CT示：雙側(cè)砧骨長腳形態(tài)欠自然，雙鐙骨及砧鐙關(guān)節(jié)顯示不清，雙上半規(guī)管后弓及總腳粗大，雙后半規(guī)管短粗，面神經(jīng)管鼓室段下移、乳突段前移（圖4AC）。于2016年3月行全麻下右骨橋植入術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)前噪聲環(huán)境中短句和雙音節(jié)詞的言語識別率分別為49.6%和55.2%，術(shù)后6個月短句和雙音節(jié)詞的言語識別率分別為67.0%和79.6%。

圖4A 病例3 顳骨CT（水平位1）

圖4B 病例3 顳骨CT（水平位2）

圖4C 病例3 顳骨CT（冠狀位）

1.4 病例4

患者女，19歲，自出生起對聲音反應(yīng)差，幼時就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，建議患者年齡稍大時再行手術(shù)，此后患者言語發(fā)育尚可，基本可正常交流，10年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右鼓室成形術(shù)，術(shù)后聽力有所提高，無眩暈，無頭痛，無耳鳴，5年前自覺聽力進(jìn)行性下降，影響聽課及交流，后就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，發(fā)現(xiàn)右外耳道較之前狹窄，此后定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)外耳道進(jìn)行性狹窄，無流膿、耳痛、面癱。無家族史。查體：右外耳道狹窄，耳道壁及鼓膜呈術(shù)后改變，左外耳道通暢，鼓膜完整標(biāo)志清。聽力學(xué)檢查：鼓室圖左側(cè)A型，右側(cè)C型。純音測聽：右側(cè)：BC：0-0-0-0-15 dB HL，AC：65-65-50-50-65-65 dB HL；左側(cè)：BC：0-0-0-0-15 dB HL，AC：70-65-40-40-50-75 dB HL。ABR閾值：BC：右側(cè)30 dB nHL，左側(cè)20 dB nHL，AC：右側(cè)70 dB nHL，左側(cè)60 dB nHL。顳骨CT示：右外耳道各壁及乳突骨質(zhì)部分缺如，鼓膜增厚。聽小骨形態(tài)異常，錘砧關(guān)節(jié)顯示不清，面神經(jīng)管乳突段前移；左聽小骨形態(tài)、走形欠自然，面神經(jīng)乳突段前移（圖5AB）。以“中耳畸形（雙），耳術(shù)后（右），傳導(dǎo)性耳聾（雙）”收入院。于2016年4月行全麻下左骨橋植入術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)前噪聲環(huán)境中短句和雙音節(jié)詞的言語識別率分別為53.2%和62.4%，術(shù)后6個月短句和雙音節(jié)詞的言語識別率分別為70.6%和80.8%。

圖5A 病例4 顳骨CT（水平位）

圖5B 病例4 顳骨CT（冠狀位）

4例患者術(shù)前聽力學(xué)檢查結(jié)果匯總見表1?；颊咝g(shù)后2周正常開機，未出現(xiàn)并發(fā)癥。4例患者術(shù)后6個月聲場下的平均助聽聽閾（500、1000、2000、4000 Hz取均值）分別為26.25、22.5、32.5、28.75 dB HL；言語康復(fù)效果良好，具體結(jié)果見表2。

表1 術(shù)前聽力學(xué)檢查結(jié)果

表2 4例患者術(shù)后言語識別率與術(shù)前對比

2 討論

針對各種原因?qū)е碌穆犃φ系K，目前臨床上已有多種方法改善聽力。氣導(dǎo)助聽器已廣泛應(yīng)用于各種類型聽力下降，但對外中耳畸形患者不適合；聽力重建手術(shù)可改善一部分傳導(dǎo)性耳聾患者的聽力，但存在手術(shù)失敗或手術(shù)效果不佳者；振動聲橋技術(shù)可將聲信號通過中耳植入體直接傳入內(nèi)耳，但對單側(cè)聾、嚴(yán)重外中耳畸形、反復(fù)中耳炎等疾病導(dǎo)致鼓室結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞者效果相對較差；人工耳蝸植入主要針對雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性耳聾患者，并不適用于傳導(dǎo)性及混合型耳聾患者。因此，對于上述助聽裝置不適用的患者，則考慮使用植入式骨導(dǎo)助聽裝置[4]。

骨橋目前適應(yīng)癥為：①18歲以上患者，因為骨橋植入傳感器需要顱骨有一定的厚度，顳骨未完全發(fā)育的兒童不適合進(jìn)行骨橋植入手術(shù)；②外耳道閉鎖、外中耳畸形或其他疾病導(dǎo)致的傳導(dǎo)性聾或混合性耳聾患者，以及單側(cè)重度感音神經(jīng)性聾患者；③傳導(dǎo)性聾或混合性聾平均骨導(dǎo)閾值應(yīng)小于45 dB HL；④若患耳為重度到極重度感音神經(jīng)性耳聾，則對側(cè)耳應(yīng)聽力正常（平均聽力小于20 dB HL）[2,3]。因此，術(shù)前進(jìn)行完善的聽力學(xué)及影像學(xué)評估對適應(yīng)癥的選擇尤為重要。本研究中病例1的手術(shù)年齡為17歲，術(shù)前聽力學(xué)結(jié)果提示右側(cè)傳導(dǎo)性耳聾，雖為單側(cè)聾，但向患者詳細(xì)交待病情及手術(shù)改善聽力的可能后，患者有提高聽力的強烈要求，并且期待改善噪聲環(huán)境中的言語識別及聲源定位能力，該患者術(shù)程順利，術(shù)后效果良好，提示目前適應(yīng)癥中的年齡范圍及聽力損失類型可以考慮推廣。此外，對于適應(yīng)癥中的第四條提出的聽力損失類型，也就是單側(cè)重度到極重度感音神經(jīng)性耳聾，目前人工耳蝸植入也是新興的治療方式，并且已有兩種治療方式的對比研究，但具體結(jié)果尚存在爭議。

目前國外多數(shù)研究表明骨橋植入術(shù)后的聽力及言語識別能力能有明顯改善。Barbara等[5]評估了4例骨橋植入術(shù)后患者的聽力及言語改善情況，助聽狀況下安靜環(huán)境中的言語識別閾值較裸耳降低了平均36.25 dB，所有患者安靜環(huán)境中的言語識別閾均在65 dB以下。Riss等[6]評估了23例植入骨橋的患者（其中9例混合性聾，12例雙側(cè)外耳道閉鎖，2例單側(cè)聾），所有患者植入骨橋后在500～6kHz頻率的平均助聽聽閾提高了28.8±16.1 dB nHL。Baumgartner等[7]對12名接受骨橋植入術(shù)患者（年齡5～17歲）術(shù)后3個月的聽力及言語識別能力進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)言語識別率平均提高了67.6%（單詞），言語識別閾平均降低了27.5 dB，與術(shù)前有顯著性差異。本研究中4例患者在術(shù)后6個月的言語識別能力均得到了提高，在信噪比為-5 dB的測試環(huán)境下，短句和雙音節(jié)詞的言語識別率分別平均提高了18.55%和19.25%。

穿皮骨導(dǎo)植入式助聽裝置最早于1977年被用來為傳導(dǎo)性和混合性耳聾患者改善聽力，但此類助聽裝置存在一定的缺陷，比如皮瓣的反復(fù)感染（有研究顯示感染率高達(dá)30%～37%[8]）、刺激皮膚過度生長、噪聲下的聽力改善和言語分辨效果不佳、助聽裝置的穩(wěn)定性不強等[3，8]。而骨橋作為經(jīng)皮骨導(dǎo)植入式助聽裝置，因為沒有異體穿過皮膚，從而避免了皮瓣感染、橋基損壞丟失等術(shù)后問題，然而經(jīng)皮骨導(dǎo)植入式助聽裝置的手術(shù)操作復(fù)雜程度要難于前者，需要在乳突磨出更深的植入床，因此對術(shù)者有更高的要求，并且目前此種植入裝置的核磁兼容性較差。經(jīng)皮骨導(dǎo)植入式助聽裝置的手術(shù)并發(fā)癥主要分為兩類，一類是因為特殊的手術(shù)方式和位置，損傷臨近的腦膜、乙狀竇等所引發(fā)的腦脊液耳漏、出血等，一類為耳科手術(shù)常見的耳鳴、面癱、眩暈等。

對于兩類助聽裝置在改善聽力效果方面的比較，以往研究認(rèn)為前者可能要優(yōu)于后者，因為經(jīng)皮骨導(dǎo)植入式助聽裝置的信號傳遞效果會受植入體與外部磁鐵之間皮膚的厚度影響，但目前尚缺乏大量的數(shù)據(jù)支撐，并且最新的研究提示，兩類裝置在聽力的改善效果方面沒有顯著性差異（言語識別閾可以分別平均降低6.9 dB和6.5 dB）[8]。此外，Huber等[9]對單側(cè)聾患者進(jìn)行自身對照研究發(fā)現(xiàn)接受骨橋植入術(shù)后同期聽力改善程度的差異可達(dá)3 0dB，考慮可能與顱骨的解剖變異有關(guān)，因此，個體之間的解剖變異可能也是影響術(shù)后效果的原因，需要進(jìn)一步的長期研究。

綜上所述，骨橋植入可以改善傳導(dǎo)聾、混合聾及單側(cè)聾患者的術(shù)后聽力及言語識別能力，避免皮膚感染、橋基丟失等情況的發(fā)生，其適應(yīng)癥的推廣完善及其與穿皮骨導(dǎo)植入式助聽裝置的效果對比還需進(jìn)一步研究。

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[5]Barbara M,Perotti M,Gioia B,et al.Transcutaneous boneconduction hearing device:audiological and surgical aspects in a first series of patients with mixed hearing loss[J].Acta Oto-Laryngologica,2013,133(10):1058-1064.

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[8]Gerdes T,Salcher RB,Schwab B,et al.Comparison of Audiological Results Between a Transcutaneous and a Percutaneous Bone Conduction Instrument in Conductive Hearing Loss[J].Otology & Neurotology,2016,37(6):685-691.

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