耳聾的臨床遺傳咨詢
——走進(jìn)基因組新醫(yī)學(xué)時(shí)代

王秋菊 關(guān)靜

耳聾是導(dǎo)致言語(yǔ)語(yǔ)言交流障礙的常見疾病，50%～70%的耳聾是由遺傳因素所致[1]，隨著國(guó)際人類基因組計(jì)劃、人類基因組單體型圖計(jì)劃、千人基因組計(jì)劃順利實(shí)施，以及高通量新一代測(cè)序技術(shù)（next generation sequencing，NGS）的快速發(fā)展，越來越多的研究證實(shí)了遺傳因素在耳聾發(fā)生中的重要作用，對(duì)于耳聾相關(guān)基因的研究和基因診斷也進(jìn)入高速發(fā)展的新階段。自1992年發(fā)現(xiàn)第1個(gè)非綜合征型耳聾基因至今，隨著2005年之后新一代測(cè)序技術(shù)的問世，掀起了一場(chǎng)耳聾基因研究和發(fā)現(xiàn)的新熱潮[2]。

遺傳性耳聾是父母的遺傳物質(zhì)傳遞給后代所引起的聽力損失，父母一方或雙方可以是與子代表型類似的耳聾患者，也可以是聽力正常的致病基因攜帶者。特別要強(qiáng)調(diào)，父母?jìng)鹘o后代的是導(dǎo)致耳聾的“遺傳物質(zhì)”，而不是耳聾本身。因此，不能簡(jiǎn)單根據(jù)是否有耳聾家族史和是否為先天性耳聾來判斷遺傳性耳聾。

一旦考慮與遺傳因素相關(guān)的耳聾，不僅關(guān)系到患者本人，還涉及其家庭成員。這類耳聾患者及其家庭成員除了關(guān)切患者聽力損失的發(fā)展趨勢(shì)和有效的治療手段外，同時(shí)對(duì)于遺傳因素是否會(huì)引起其有血緣關(guān)系的家庭其他人員罹患耳聾以及耳聾發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性等問題更應(yīng)關(guān)注，這就促使耳鼻喉科醫(yī)生需要快速轉(zhuǎn)換成為臨床遺傳咨詢師的角色，給予專業(yè)確切的回答和降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的指導(dǎo)建議。

遺傳咨詢（genetic counseling）最早于1941年被提出，1975年美國(guó)人類遺傳學(xué)學(xué)會(huì)對(duì)其賦予定義，是幫助咨詢者理解遺傳因素對(duì)疾病的作用，解釋遺傳檢測(cè)結(jié)果及其在疾病診斷、治療和預(yù)后上的意義，告知遺傳方式和預(yù)測(cè)遺傳風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)再生育方法選擇的交流溝通過程（communication process）[3，4]。目前在國(guó)內(nèi)尚無遺傳咨詢師這個(gè)職業(yè)，遺傳咨詢都是由?？婆R床醫(yī)生兼任。本文根據(jù)目前常見的遺傳咨詢問題和現(xiàn)象，梳理了對(duì)于耳聾遺傳咨詢的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐，用于指導(dǎo)臨床。

1 聾病遺傳咨詢基本過程

不同類型聾病的臨床診斷依賴于耳鼻咽喉科?？漆t(yī)生，一旦環(huán)境因素導(dǎo)致耳聾的病因被排除，則可從最簡(jiǎn)單的單基因病遺傳模式入手進(jìn)行遺傳咨詢。首先根據(jù)采集的患者病史和家族史，繪制家系圖譜，通過分析家系圖譜的遺傳特性，提出最可能的遺傳規(guī)律和模式。其次，指導(dǎo)患者及其家庭選擇適當(dāng)?shù)幕驒z測(cè)方法，幫助尋找耳聾的致病基因。最后，對(duì)患者的基因型與臨床表型信息進(jìn)行綜合分析，評(píng)估疾病發(fā)生、發(fā)展趨勢(shì)，提供合理的指導(dǎo)建議，同時(shí)疏導(dǎo)由基因檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生的患者家庭的心理問題。

2 常用基因檢測(cè)方法和選擇策略

耳聾具有高度遺傳異質(zhì)性，遺傳學(xué)家估計(jì)約有250～300個(gè)基因與遺傳性耳聾相關(guān)。如何幫助患者檢測(cè)到真正的致病基因，臨床醫(yī)生選擇和建議的適當(dāng)基因檢測(cè)方法是關(guān)鍵。

2.1 常見耳聾基因的檢測(cè)

基于大規(guī)模不同種族的聾病分子流行病學(xué)的研究以及聾病常見基因圖譜的繪制，人們已經(jīng)確認(rèn)GJB2、SLC26A4和mtDNA12SrRNA是我國(guó)耳聾人群中最常見的3個(gè)致病基因[5，6]，同時(shí)在健聽人群中的突變攜帶率相對(duì)較高。2007年王秋菊首次提出新生兒聽力及基因聯(lián)合篩查理念[7]，歷經(jīng)近10年的臨床實(shí)踐，包含有GJB2、SLC26A4和mtDNA12SrRNA這3種基因突變位點(diǎn)的檢測(cè)方法已廣泛應(yīng)用于聯(lián)合新生兒聽力篩查以及孕婦早中期的聾病易感基因篩查。耳聾基因篩查的應(yīng)用作為一種公共健康保障措施，不僅能夠早期發(fā)現(xiàn)先天性耳聾患者，還能發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性耳聾患者和藥物敏感性耳聾基因攜帶者，并得到遺傳咨詢建議和后期有效的干預(yù)，避免因聾致啞悲劇的發(fā)生，目前已成為聾病規(guī)?；揽啬Ｊ降牡浞?。但對(duì)于這3種常見耳聾基因的檢測(cè)，僅能解答約36%聾病患者的致病基因。面對(duì)臨床眾多的聾病患者統(tǒng)一應(yīng)用常見耳聾基因檢測(cè)，將無法滿足臨床的實(shí)際需要，這就亟需覆蓋更多耳聾基因的遺傳診斷手段。

2.2 已知耳聾基因的檢測(cè)方法

基因檢測(cè)技術(shù)不斷在發(fā)展，從最初的Sanger測(cè)序、飛行時(shí)間質(zhì)譜，到新一代測(cè)序技術(shù)的出現(xiàn)，耳聾基因檢測(cè)方法也從最初能夠批量完成3個(gè)常見耳聾基因檢測(cè)到現(xiàn)在一次檢測(cè)上百個(gè)甚至更多基因的巨大技術(shù)飛躍。

新一代測(cè)序技術(shù)的目標(biāo)區(qū)域測(cè)序（NGS Panel）是對(duì)選定的目標(biāo)基因組區(qū)DNA富集后進(jìn)行高通量測(cè)序的技術(shù)手段，類似于“智能漁網(wǎng)”，能將感興趣的基因一次性捕獲。2010年至今，已有多篇基于不同種族耳聾群體利用覆蓋不同耳聾基因數(shù)量的NGS Panel進(jìn)行耳聾遺傳診斷的報(bào)道[8～10]，延展了對(duì)耳聾致病基因突變譜的重新認(rèn)識(shí)，提高了對(duì)稀有變異的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，最重要的是幫助了更多病因不明的耳聾患者找到真正的致病“幽靈”。目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)已有針對(duì)耳聾基因的NGS Panel，檢測(cè)能夠覆蓋到包含非綜合征型耳聾及綜合征型耳聾相關(guān)100～200個(gè)基因編碼區(qū)及鄰近剪切區(qū)，不同檢測(cè)機(jī)構(gòu)利用HisSeq 2000/2500/4000測(cè)序平臺(tái)，提供了更深的基因覆蓋度及高通量檢測(cè)，為耳聾患者遺傳基因的鑒定提供了更經(jīng)濟(jì)有效的新途徑，具有巨大的臨床應(yīng)用潛力。

2.3 新耳聾基因的檢測(cè)方法

對(duì)于常見耳聾基因篩查及已知耳聾相關(guān)基因檢測(cè)均未發(fā)現(xiàn)可疑的致病變異個(gè)體，需再次結(jié)合患者的病史進(jìn)行分析，明確遺傳因素致病的權(quán)重，進(jìn)一步針對(duì)可能存在的新致病基因進(jìn)行挖掘。人類基因組共由大約31.6億個(gè)堿基對(duì)組成，有180000個(gè)外顯子，包含了所有蛋白質(zhì)的編碼序列，占人類全部基因組序列的1%[11]。2009年Nature雜志發(fā)表了國(guó)際上首次利用全外顯子組測(cè)序技術(shù)（whole exome sequencing，WES）發(fā)現(xiàn)弗里曼謝爾登綜合征（freemansheldon syndrome，F(xiàn)SS）致病基因的文章[11]，此后該技術(shù)廣泛應(yīng)用于檢測(cè)包括耳聾在內(nèi)的遺傳性疾病基因突變。WES能夠在短時(shí)間內(nèi)覆蓋大范圍的基因型，獲得更豐富、有意義的數(shù)據(jù)，結(jié)合大量公共數(shù)據(jù)庫(kù)提供的外顯子組數(shù)據(jù)，找到引起致病變異的可能性很高，更好地解釋疾病的致病機(jī)理。

然而，任何技術(shù)方法都有其應(yīng)用的局限性，目前認(rèn)為85%的疾病相關(guān)突變位于外顯子編碼區(qū)[12]，而對(duì)于發(fā)生在非編碼區(qū)的變異，以及基因組結(jié)構(gòu)的變異包括拷貝數(shù)變異(copy number variations，CNVs）、顛換(inversion)、易位(translation)等，外顯子測(cè)序便顯得束手無策。因此，如果采用外顯子測(cè)序方法，仍未能發(fā)現(xiàn)與表型共分離的候選致病位點(diǎn)，預(yù)示著致病基因有可能位于非編碼區(qū)或存在基因組結(jié)構(gòu)變異，深入分析可考慮采用全基因組測(cè)序（whole genome sequencing，WGS）以及基于全基因組掃描的微陣列比較基因組雜交（array comparative genomic hybridization，aCGH）和單核苷酸多態(tài)性微陣列技術(shù)（single nucleotide polymorphism array，SNP array），在全基因組范圍內(nèi)搜尋疾病相關(guān)候選位點(diǎn)和區(qū)域。對(duì)于耳聾遺傳學(xué)病因分析，由于WGS檢測(cè)費(fèi)用昂貴、測(cè)序覆蓋整個(gè)基因組，基因變異信息解析時(shí)間長(zhǎng)，目前主要應(yīng)用于少數(shù)的科研項(xiàng)目。

3 聾病遺傳咨詢的主要群體

聾病咨詢的主要內(nèi)容包括耳聾發(fā)生的病因，耳聾的發(fā)展趨勢(shì)和嚴(yán)重程度，初次（或再次）妊娠發(fā)生耳聾的風(fēng)險(xiǎn)，以及對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的有效防控措施。結(jié)合實(shí)際臨床咨詢中不同咨詢者家庭背景情況和上述關(guān)注內(nèi)容，可將聾病遺傳咨詢對(duì)象歸納為以下6類，本文案例均來自參與“中國(guó)聾病基因組計(jì)劃”的咨詢家庭。

3.1 孕前咨詢?nèi)后w：聽力正常夫妻，伴單方/雙方有耳聾家族史

圖1 咨詢者A家庭譜系圖

針對(duì)耳聾再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的孕前咨詢，首先根據(jù)咨詢者描述的家族成員聽力情況繪制出家系圖譜，圖1所示的咨詢者A家庭（Ⅲ-1和Ⅲ-2）是一對(duì)聽力正常（測(cè)聽結(jié)果無異常）的育齡夫妻進(jìn)行孕前咨詢，因男方咨詢者的父母均為聾啞人，且男方咨詢者的母親家族有2名耳聾患者。本案例咨詢者最關(guān)注的問題是遺傳因素是否會(huì)導(dǎo)致下一代耳聾的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)性。首先需要幫助這個(gè)家庭查尋到存在的真正致病原因，再做咨詢指導(dǎo)。

本案例中男方咨詢者（Ⅲ-1）家庭中存在較高的遺傳風(fēng)險(xiǎn)，其耳聾患者發(fā)生在Ⅱ代，建議男方咨詢者（Ⅲ-1）的父親（Ⅱ-3）和母親（Ⅱ-4）采血分別進(jìn)行包含有127個(gè)基因的遺傳性耳聾NGS Panel檢測(cè)，男方家族的其他成員（Ⅱ-1，2，5，6）采血備用驗(yàn)證基因變異位點(diǎn)。

基因檢測(cè)結(jié)果（如圖2所示）發(fā)現(xiàn)男方咨詢者父親（Ⅱ-3）的耳聾基因是SLC26A4復(fù)合雜合突變（參考序列NM_000441，c.1174A＞T雜合突變和c.1336C＞T雜合突變，突變位點(diǎn)是已經(jīng)報(bào)道過的致病突變），男方咨詢者母親（Ⅱ-4）的耳聾基因是MYO15A復(fù)合雜合突變（參考序列NM_016239，c.7396-1G＞A雜合突變和c.4823C＞A雜合突變，突變位點(diǎn)均未被報(bào)道，致病屬性分別為可疑致病和臨床意義不明）。對(duì)于男方咨詢者母親（Ⅱ-4）基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的兩個(gè)尚未報(bào)道過的變異位點(diǎn)，根據(jù)2015ACMG遺傳變異分類標(biāo)準(zhǔn)[13]致病變異證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)分析為致病基因突變。SLC26A4基因是常染色體隱性遺傳非綜合征型耳聾4型（DFNB4）致病基因，MYO15A基因是常染色體隱性遺傳非綜合征型耳聾3型（DFNB3）致病基因。明確了家族中聾病患者的致病基因型后，對(duì)于家族其他成員利用Sanger測(cè)序法進(jìn)行檢測(cè)到的基因突變位點(diǎn)的驗(yàn)證，結(jié)果發(fā)現(xiàn)男方咨詢者（Ⅲ-1）攜帶了SLC26A4基因雜合突變和MYO15A基因雜合突變（見圖2）。

通過上述男方咨詢者（Ⅲ-1）家庭的基因檢測(cè)，明確了男方咨詢者存在的潛在耳聾遺傳危險(xiǎn)因素（攜帶SLC26A4基因雜合突變和MYO15A基因雜合突變）。對(duì)于女方咨詢者（Ⅲ-2），無耳聾家族史和其他系統(tǒng)疾病，建議其進(jìn)行81個(gè)基因的非綜合征型耳聾NGS Panel檢測(cè)，其中包含有2個(gè)線粒體遺傳性非綜合征型耳聾基因MT-RNR1和MTTS1。基因檢測(cè)結(jié)果（如圖2所示）顯示女方咨詢者（Ⅲ-2）SLC26A4基因和MYO15A基因序列均無變異，2個(gè)線粒體基因無變異。在本案例中，特別要強(qiáng)調(diào)對(duì)于聽力正常且無耳聾家族史的女方咨詢者（Ⅲ-2）一定不要忽略對(duì)于線粒體基因（mtDNA）檢測(cè)，mtDNA占人體遺傳信息1%，子代mtDNA是來自卵細(xì)胞，屬于母系遺傳。

綜合咨詢者雙方的基因結(jié)果，可以確認(rèn)有耳聾家族史的男方（Ⅲ-1）家庭為常染色體隱性遺傳，盡管男方咨詢者攜帶兩個(gè)耳聾基因雜合突變位點(diǎn)，但其配偶（Ⅲ-2）不攜帶這兩個(gè)耳聾基因的任何突變位點(diǎn)且耳聾相關(guān)線粒體基因無突變，所以子代再發(fā)耳聾的風(fēng)險(xiǎn)較低，孕前指導(dǎo)建議選擇自然妊娠。

圖2 咨詢者A家庭的基因檢測(cè)結(jié)果

3.2 孕前咨詢?nèi)后w：夫妻雙方中僅有一方為耳聾患者且有耳聾家族史

圖3 咨詢者B家庭，男方咨詢者為耳聾患者且伴有耳聾家族史，女方咨詢者為聽力正常

首先根據(jù)B家庭咨詢者描述的家族成員聽力情況繪制家系圖譜，圖3所示的咨詢者（Ⅳ-9和Ⅳ-10）是一對(duì)育齡夫妻進(jìn)行孕前咨詢，男方咨詢者及其家族成員中共有9名耳聾患者，聽力下降開始于20～40歲之間的遲發(fā)型中重度聽力損失。本案例咨詢者最關(guān)注的問題是如何避免下一代耳聾再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)圖3家系圖譜，可以看到男方咨詢者（Ⅳ-9）的家系遺傳特征：①耳聾表型在這個(gè)家系3代中連續(xù)出現(xiàn)，且男女均有發(fā)病；②耳聾患者的雙親中有一位為耳聾患者；符合常染色體顯性遺傳。在對(duì)這個(gè)家庭生育指導(dǎo)之前，首先需要明確男方咨詢者的遺傳致病基因。筆者建議男方咨詢者（Ⅳ-9）進(jìn)行包含127個(gè)基因的遺傳性耳聾NGS Panel檢測(cè)，男方的父親（Ⅲ-6）和母親（Ⅲ-7）以及其他成員采血備用驗(yàn)證基因變異位點(diǎn)?；驒z測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)男方咨詢者（Ⅳ-9）EYA4雜合突變（參考序列NM_172105），EYA4基因是常染色體顯性遺傳非綜合征型耳聾10型（DFNA10）致病基因，在其家族成員進(jìn)行該突變位點(diǎn)驗(yàn)證（如圖4所示）存在突變疾病表型共分離現(xiàn)象，其中Ⅳ-7年齡30歲（無聽力異常主訴，但測(cè)聽顯示雙耳2～8 kHz對(duì)稱性緩降型中度感音神經(jīng)性聽力下降）、Ⅴ-4年齡4歲（對(duì)聲音反應(yīng)良好，測(cè)聽結(jié)果無異常）、Ⅴ-6年齡5歲（對(duì)聲音反應(yīng)良好，測(cè)聽結(jié)果無異常），因此在這個(gè)案例中明確男方咨詢者（Ⅳ-9）致病基因之外，對(duì)于3個(gè)（Ⅳ-7、Ⅴ-4，6）攜帶致病基因突變但尚未有顯著聽力異常的成員，需要在成年后定期檢測(cè)聽力變化。

常染色體顯性遺傳性耳聾的后代子女發(fā)病幾率高達(dá)50%或以上，再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大。對(duì)于本案例的孕前咨詢夫妻，建議通過第三代試管嬰兒技術(shù)方法，利用胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（preimplantation genetic diagnosis，PGD）阻斷家族中EYA4基因突變致聾的傳遞。

3.3 孕前咨詢?nèi)后w：聾啞夫妻，無耳聾家族史

圖4 咨詢者B家庭的基因檢測(cè)結(jié)果

同證婚配是遺傳學(xué)中一種普遍現(xiàn)象，聾啞夫妻的婚配模式會(huì)增加連續(xù)的遺傳性狀變異發(fā)生幾率。圖5所示的咨詢者（Ⅱ-1和Ⅱ-2）是一對(duì)聾啞夫妻。其最關(guān)注的問題是下一代耳聾發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。筆者建議夫妻雙方（Ⅱ-1和Ⅱ-2）分別進(jìn)行遺傳性耳聾NGS Panel檢測(cè)，雙方的父母（Ⅰ-1，2，3，4）采血備用驗(yàn)證基因變異位點(diǎn)。

圖5 C家庭咨詢者為聾啞夫妻，雙方均為家中獨(dú)子/女，無耳聾家族史

基因檢測(cè)結(jié)果（如圖6所示）發(fā)現(xiàn)男方咨詢者（Ⅱ-1）的耳聾基因是GJB2復(fù)合雜合突變（參考序列NM_004004，c.235delC雜合突變和c.299_300delAT雜合突變，突變位點(diǎn)均為已經(jīng)報(bào)道過的致病突變），女方咨詢者（Ⅱ-2）的耳聾基因是TMC1純合突變（參考序列NM_138691，c.797T＞C，突變位點(diǎn)未被報(bào)道，致病屬性是臨床意義不明），筆者根據(jù)2015 ACMG遺傳變異分類標(biāo)準(zhǔn)[13]致病變異證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)分析為致病基因突變。GJB2基因是常染色體隱性遺傳非綜合征型耳聾1型（DFNB1）致病基因，TMC1基因是常染色體隱性遺傳非綜合征型耳聾11型（DFNB11）致病基因。咨詢者（Ⅱ-1和Ⅱ-2）配偶雙方均不攜帶彼此致病基因的任何突變位點(diǎn)，同時(shí)女方咨詢者（Ⅱ-2）無耳聾相關(guān)線粒體基因突變。

綜合咨詢者雙方的基因結(jié)果，可以確認(rèn)均為常染色體隱性遺傳。由于咨詢者夫妻雙方的致病基因不同且均不攜帶對(duì)方基因的任何突變位點(diǎn)，所以子代再發(fā)耳聾的風(fēng)險(xiǎn)較低，孕前指導(dǎo)建議選擇自然妊娠。隨后這對(duì)聾啞夫妻順利生產(chǎn)一名女嬰（Ⅲ-1），并順利通過聽力篩查。

圖6 咨詢者C家庭的基因檢測(cè)結(jié)果

3.4 新生兒聾病易感基因篩查陽(yáng)性家庭

2012年北京市實(shí)施了為全市新生兒自愿免費(fèi)開展聾病易感基因篩查，2016年北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范北京市0～6歲兒童聽力與耳聾基因聯(lián)合篩查診治工作的通知》，擬于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)有聽力障礙的兒童。當(dāng)耳聾基因篩查結(jié)果顯示存在突變位點(diǎn)（包括雜合突變或純合突變）時(shí)，醫(yī)生需要對(duì)基因結(jié)果的臨床意義進(jìn)行正確的解析并給予適當(dāng)?shù)淖稍兘ㄗh，如圖7所示是2007年王秋菊教授提出新生兒聽力與基因聯(lián)合篩查并繪制的結(jié)果咨詢要點(diǎn)流程圖[14]，其中mtDNA突變攜帶者應(yīng)對(duì)其本人及母系成員進(jìn)行用藥宣教。

圖7 新生兒聽力與基因聯(lián)合篩查并繪制的結(jié)果咨詢要點(diǎn)流程圖

3.5 產(chǎn)前咨詢?nèi)后w：聽力正常孕婦，攜帶常見耳聾基因突變，無耳聾家族史

在我國(guó)人群中GJB2、SLC26A4、MT-RNR1基因突變檢出率約為4%～6%[15]，目前北京市多家醫(yī)院在妊娠早期孕婦中開展了聾病易感基因的篩查工作，將聾病防控關(guān)口前移至產(chǎn)前階段。對(duì)于篩查檢出攜帶突變的孕婦，建議孕婦本人及其配偶同時(shí)進(jìn)行3種常見耳聾基因的全序列檢測(cè)，根據(jù)雙方的基因檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行產(chǎn)前咨詢，對(duì)于夫妻雙方攜帶有同一基因的相同或不同突變位點(diǎn)的高危攜帶家庭，耳聾發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加，產(chǎn)前診斷可有效防止聾兒出生。

3.6 孕前/產(chǎn)前咨詢?nèi)后w：生育二孩的遺傳咨詢

隨著我國(guó)實(shí)施全面二孩政策，要求再生育的婦女?dāng)?shù)量不斷增加。對(duì)于已生育一個(gè)耳聾患兒的家庭，希望對(duì)再次妊娠的耳聾再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。明確咨詢家庭的遺傳方式和致病基因是預(yù)測(cè)胎兒受累機(jī)率的基礎(chǔ)，從而提供正確的指導(dǎo)建議及有效的干預(yù)策略。

圖8 生育二孩的家庭，左圖為孕期咨詢，右圖為產(chǎn)前咨詢

如圖8所示的兩個(gè)生育二孩家庭，筆者建議圖中Ⅱ-1進(jìn)行耳聾基因檢測(cè)數(shù)量覆蓋度較大的遺傳性耳聾NGS Panel檢測(cè)，父母（Ⅰ-1，2）采血備用驗(yàn)證基因變異位點(diǎn)。對(duì)于基因檢測(cè)存在以下3種可能結(jié)果：

①Ⅱ-1致病基因明確，且父母親（Ⅰ-1，2）是基因突變攜帶者：圖8左側(cè)家庭，孕育二孩的聾病再現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)度相對(duì)較高，可采取產(chǎn)前診斷方法，或選擇PGD試管嬰兒技術(shù)進(jìn)行主動(dòng)性防控。圖8右側(cè)家庭，二孩的聾病再現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)已客觀存在，僅能采取產(chǎn)前診斷獲悉胎兒是否存在耳聾基因型。

②Ⅱ-1致病基因明確，但父母親（Ⅰ-1，2）均不攜帶突變位點(diǎn)：是在臨床遺傳咨詢中的一類特殊案例，Ⅱ-1的基因突變位點(diǎn)屬于“新生突變”（de novo mutations，DNMs）。DNMs可能來源于親代生殖細(xì)胞的減數(shù)分裂、精卵細(xì)胞形成過程中發(fā)生的突變，也可能是在受精卵形成后發(fā)生的突變。由于二孩的聾病再現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)無法預(yù)測(cè)，建議可選擇產(chǎn)前診斷獲悉胎兒是否存在第一個(gè)孩子的耳聾基因型。

③Ⅱ-1致病基因不明確：可能存在已知耳聾基因結(jié)構(gòu)變異或耳聾新基因的可能性，建議圖8左側(cè)家庭可進(jìn)行WES和array-CGH/SNP array。對(duì)于圖8右側(cè)產(chǎn)前咨詢家庭，給予醫(yī)生進(jìn)行致病基因分析的時(shí)間有限，無法完成進(jìn)一步病因分析，建議二孩出生后監(jiān)測(cè)聽力變化。

3.7 咨詢要點(diǎn)總結(jié)

根據(jù)咨詢者描述的家庭成員聾病發(fā)生情況，繪制家系圖譜。選擇適當(dāng)?shù)幕驒z測(cè)方法，明確致病基因，完成遺傳學(xué)基因診斷。分析遺傳方式，估計(jì)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)并預(yù)測(cè)其子代患病風(fēng)險(xiǎn)。提供正確的遺傳咨詢：包括根據(jù)子代可能的再現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)度，建議采取適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)前診斷方法，或PGD/PGS為代表的第三代試管嬰兒。

4 基因檢測(cè)結(jié)果的解讀

基因檢測(cè)不等于基因診斷，對(duì)于基因檢測(cè)結(jié)果的正確解讀是聾病遺傳咨詢的關(guān)鍵問題。2015年美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)（american college of medical genetics and genomics，ACMG）聯(lián)合分子病理學(xué)會(huì)（association for molecular pathology，AMP）和美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)（college of American pathologists，CAP）修訂了序列變異解讀的標(biāo)準(zhǔn)和指南[12]，建議使用特定標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)描述孟德爾疾病相關(guān)的基因變異——“致病”、“可能致病”、“意義不明確”、“可能良性”和“良性”，這在一定程度上為變異位點(diǎn)準(zhǔn)確解讀提供了部分依據(jù)。

每個(gè)人基因組中都有4～5百萬個(gè)基因變異位點(diǎn)，這些位點(diǎn)中有些是在正常個(gè)體和患者個(gè)體中均有的中性基因變異（neutral variants），有些才是致病變異位點(diǎn)，在人與人之間只有0.1%的序列差異中，致病性變異位點(diǎn)往往是在人群中罕見的或唯一的，準(zhǔn)確和完整的臨床信息對(duì)于眾多臨床意義不明確或存在分歧的檢測(cè)結(jié)果的解讀至關(guān)重要。遺傳咨詢醫(yī)師作為解讀咨詢者基因密碼的專業(yè)人員，需要直面遺傳咨詢的患者及其家庭，直面復(fù)雜的大數(shù)據(jù)檢測(cè)結(jié)果，遺傳咨詢師除了需要懂基因，更需要懂臨床，當(dāng)基因檢測(cè)結(jié)果只是唯一的證據(jù)時(shí)，需告知家庭變異致病的可能性，并制訂出一系列可被咨詢者理解和接受的精準(zhǔn)指導(dǎo)和干預(yù)措施。

5 展望

隨著基因檢測(cè)和基因組解析技術(shù)的進(jìn)步，必將推動(dòng)基因檢測(cè)臨床普及化，更多的單基因病可以進(jìn)行基因診斷并用于臨床，越來越多的人也將借助基因檢測(cè)技術(shù)獲得疾病的早期篩查和診斷，并接受有效的防控干預(yù)指導(dǎo)。我們正走進(jìn)一個(gè)能夠應(yīng)用基因組檢測(cè)進(jìn)行臨床實(shí)踐的新醫(yī)學(xué)時(shí)代，大道如虹任重道遠(yuǎn)！

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