兒童咳咳咳卻不是呼吸系統(tǒng)疾病

患兒，女，6 歲。因“反復(fù)喘息2年”人院。患兒于入院前 2 年間斷發(fā)作喘息，感冒發(fā)熱多為誘發(fā)因素，曾用布地奈德氣霧劑治療，病情階段性好轉(zhuǎn)，隨后復(fù)發(fā)?；純撼錾笈Ｄ涛桂B(yǎng)，有嘔奶，隨后改為普食，嘔奶消失，發(fā)熱、咳嗽、哮喘加重時(shí)亦有嘔吐，無腹痛、腹瀉，無食物及藥物過敏史。

入院后胸片檢查：雙肺紋理增粗，無明顯斑片狀改變；肺功能檢查：小氣道阻力增加；24 小時(shí)食管PH值監(jiān)測：明顯的食管胃酸反流，以夜間反流明顯增加。給予抗酸、抗反流治療，同時(shí)抗感染、抗過敏治療，哮喘很快緩解，繼續(xù)治療并觀察半年，未再復(fù)發(fā)。

所以，兒童反復(fù)咳喘，未必就是呼吸系統(tǒng)疾病，還有可能是消化系統(tǒng)疾病。

胃食管反流病

胃食管反流（GER）是指胃內(nèi)容物，包括從十二指腸反流入胃的膽鹽和胰液等反流入食管，甚至口咽部，是一種生理現(xiàn)象，但當(dāng)反流頻率和持續(xù)時(shí)間增加到一定程度，達(dá)到病理狀態(tài)和 / 或給機(jī)體帶來不適時(shí)稱胃食管反流?。℅ERD）。

由于下食管括約?。↙ES）的功能發(fā)育不成熟，GER 在嬰兒期非常常見。隨著直立體位時(shí)間增多和固體食物的添加，到 2 歲時(shí) 60% 患兒的癥狀可自行緩解，部分患兒癥狀可持續(xù)到 4 歲以后，甚至青少年和成年期 [1]。大多數(shù) GER 為生理性，可無癥狀；而病理性 GER 可引起一系列食管內(nèi)、外癥狀和 / 或并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒生長發(fā)育和生活質(zhì)量，甚至危及生命。GER 主要并發(fā)癥為反流性食管炎（RE）、食管狹窄和 Barrett 食管，而 Barrett 食管是食管腺癌的癌前病變。

易誤診的原因

兒童 GERD 臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，嘔奶在嬰幼兒時(shí)期極為普遍，除外少數(shù)患兒伴有消瘦、營養(yǎng)不良等消化癥狀，絕大多數(shù)患兒的臨床表現(xiàn)是消化道之外的癥狀，如患兒出現(xiàn)慢性咳嗽、哮喘、反復(fù)肺炎、呼吸暫停等呼吸系統(tǒng)疾病。

由于兒童對疾病癥狀表述不清，加上小兒呼吸道感染發(fā)病率相對較高，特別當(dāng)伴有咳嗽、喘息時(shí)，往往首先考慮到呼吸道炎癥性改變，故而容易被誤診為呼吸道感染或過敏。

本文的病例誤診為消化道外的疾病而進(jìn)行治療。這種反流的發(fā)生，不一定是大量、噴射狀的嘔吐，多表現(xiàn)為溢奶，輕度的煩躁，不安靜，睡眠欠佳，或是體重增加不理想。

GER 常與呼吸道疾病并存，互為因果，相互影響，并形成惡性循環(huán)：

主要是因?yàn)楹粑兰膊√貏e是重癥時(shí)，高碳酸血癥使胃壁細(xì)胞碳酸苷酶活性增加，導(dǎo)致胃酸分泌過多，從而能反饋性地抑制胃泌素釋放，使 LES 壓力下降；

同時(shí)低氧血癥與高碳酸血癥可導(dǎo)致食管長時(shí)間黏膜缺氧，食管壁血管收縮，食管黏膜抵抗力降低，造成糜爛和潰瘍，促進(jìn)了反流的發(fā)生和發(fā)展。

呼吸系統(tǒng)疾病的癥狀，如咳嗽、哮喘等可引起腹內(nèi)壓升高、胸內(nèi)壓下降，導(dǎo)致食道下括約肌壓力下降，進(jìn)而出現(xiàn) LES 松弛并發(fā)生反流。

治療哮喘、咳嗽及支氣管擴(kuò)張藥物可能也會(huì)促進(jìn)胃食管反流，如茶堿能增加胃酸分泌，降低食管下段括約肌張力。β2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑能松弛全身平滑肌張力，有潛在促進(jìn)胃食管反流的作用，進(jìn)入食管的反流物可直接（吸入）或間接（神經(jīng)反射）引發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病，形成惡性循環(huán) [2]。

GER 引起的耳鼻咽喉科和口腔科的癥狀在臨床也比較常見，常常被誤診為慢性咽炎、過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎、慢性喉炎、特發(fā)性肺纖維化及復(fù)發(fā)性中耳炎等。其作用機(jī)制均為長期、反復(fù)的酸反流引起的局部慢性炎癥改變。據(jù)報(bào)道，在經(jīng)過抗反流治療后，GER 伴發(fā)的上呼吸道和耳鼻咽喉癥狀可得到緩解 [3]。

診斷

因此，以下幾種情況下應(yīng)該高度懷疑 GER 的存在：

餐后出現(xiàn)或加重咳喘的兒童，患兒多有喂養(yǎng)困難；

體位改變后出現(xiàn)或者加重的兒童；

反復(fù)出現(xiàn)夜間咳喘或加重的兒童；

難治性或激素依賴性的哮喘兒童。

小兒 GERD 的診斷缺乏特異性，因此，凡臨床發(fā)現(xiàn)不明原因的反復(fù)嘔吐，咽下困難，反復(fù)發(fā)作的呼吸道感染，難治性哮喘，生長發(fā)育遲緩，營養(yǎng)不良，貧血，反復(fù)出現(xiàn)窒息，呼吸暫停等癥狀時(shí)都應(yīng)考慮到 GER 的可能。

在有臨床癥狀的基礎(chǔ)上，采取食管鋇餐造影檢查，食管吞鋇造影檢查盡管存在陽性率不高、重復(fù)性和特異性不足的缺陷，但此技術(shù)簡單易行，可了解食管形態(tài)、鋇劑的反流，對食管與胃連接部組織結(jié)構(gòu)做出判斷，并能觀察到食管裂孔疝等先天性疾患，及食管黏膜的病變 [4]。食管 PH 值動(dòng)態(tài)測定，食管動(dòng)力功能檢查及食管內(nèi)鏡檢查，盡管可以提高確診率，但不易被兒童接受。

小兒 GERD 的診斷應(yīng)根據(jù)以下原則：

1. 具有 GERD 的臨床表現(xiàn)。

2. 24 h 食管 PH 值和（或）膽紅素值監(jiān)測陽性。

3. 胃鏡下食管黏膜無損傷診斷為非糜爛性胃食管反流病，有損傷診斷為反流性食管炎。

治療

治療小兒 GERD 是一個(gè)較長期的過程，緩解癥狀、改善生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥是主要治療目的，應(yīng)采取個(gè)性化治療方案，包括改變生活方式、藥物治療以及抗反流手術(shù)治療 [5]：

1. 體位治療：將床頭抬高 15°～30°，嬰兒采用仰臥位，年長兒左側(cè)臥位。

2. 飲食治療：適當(dāng)增加飲食的稠厚度，少量多餐，低脂、低糖飲食，避免過飽或睡前飲食。肥胖患兒應(yīng)控制體重。

3. 藥物治療：使用藥物治療時(shí)應(yīng)注意藥物適用年齡及不良反應(yīng)。

（1）抑制胃酸分泌劑：治療周期為 8～12 周，推薦降階方案，先用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）1.0 mg/（kg.d）4 周，有效者減量至 0.5 mg/（kg.d）或用組胺受體阻滯劑（H2RA）維持 4～8 周，必要時(shí)可延長至 6 個(gè)月以上。無效者可適當(dāng)增加 PPI 劑量或延長用藥時(shí)間，或改用其他 PPI。

①PPI：奧美拉唑，0. 5～1. 0 mg/（kg.d），早餐前半小時(shí)頓服；

②H2RA：雷尼替丁 4～6 mg/（kg .d）（每天最大劑量 300 mg）；西咪替丁 10～30 mg/（kg.d）（每天最大劑量 800 mg，嬰幼兒期單次劑量不超過 300 mg）；法莫替丁 0.6～0.8 mg/（kg.d）（每天最大劑量 40 mg），分 2 次，q12 h 或睡前 1 次服用。

（2）促動(dòng)力劑：周期 4 周。多潘立酮，每次 0.2～0. 3 mg/kg，每天 3 次，飯前 15～30 分鐘服用。

（3）黏膜保護(hù)劑：周期 4～8 周。可選用硫糖鋁、蒙脫石散劑等。

4. 手術(shù)治療適應(yīng)證：

（1）反流癥狀嚴(yán)重，并發(fā)食管狹窄、潰瘍、出血，或嚴(yán)重影響生長發(fā)育；

（2）有解剖異常，如食管裂孔疝伴反復(fù)嘔吐、上消化道出血；

（3）與反流有關(guān)的呼吸道疾病反復(fù)發(fā)作，如吸人性肺炎、難治性哮喘，甚至窒息。

參考文獻(xiàn)

1.Suwandhi E，Ton MN，Schwarz SM.Gastroesophageal reflux ininfancy and childhood[J]. Pediatr Ann，2006，35 （4） ： 259-266.

2. 許軍英.侯曉華.胃食管反流檢查方法對食管反流病的診斷價(jià)值 [J] 臨床消化病雜志，2011，13（6）：260.

3. Megale SR，Scanavini AB，Andrade EC，F(xiàn)ernandes MI，Ansel-mo-Lima WT. Gastroesophageal reflux disease： its importance inear，nose，and throat practice[J].Int J Pediatr Otorhi Nolaryn-gd，2006，70（1） ： 81-88.

4. 陳潔等. 小兒胃食管反流 104 例分析 [J]. 中國實(shí)用兒科雜志，2002，17（2）：102.

5. 蔡曉紅，林錦等. 兒科病例精選 [M]. 人民衛(wèi)生出版社，2015，10.