“商保直賠”將如何影響三甲醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)格局？

《創(chuàng)新者的困境》一書描述了某些行業(yè)霸主，如施樂(lè)、西爾斯等在遭遇突破性新技術(shù)襲擊時(shí)所卷入的艱苦斗爭(zhēng)。那么，待青澀不堪的移動(dòng)醫(yī)療等各種新技術(shù)、新模式日漸成熟，并幫助一些傳統(tǒng)中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)或新興醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)提升醫(yī)療服務(wù)效率之后，“大三甲們”是否會(huì)面臨同樣的命運(yùn)和困境？

近日，中國(guó)平安集團(tuán)旗下的O2O健康醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)——“平安好醫(yī)生”與南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院簽署戰(zhàn)略協(xié)議，雙方將從院前、院中、院后三個(gè)環(huán)節(jié)著手，共同打造創(chuàng)新型“互聯(lián)網(wǎng)+保險(xiǎn)+醫(yī)院”模式，并在業(yè)內(nèi)率先推出商保直賠系統(tǒng)，首批接入平安人壽保險(xiǎn)深圳地區(qū)的250萬(wàn)用戶，將全面性地優(yōu)化就醫(yī)體驗(yàn)。

這既是南醫(yī)大深圳醫(yī)院作為深圳市公立醫(yī)院在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式上的全新探索，也是構(gòu)建分級(jí)診療體系的全新嘗試。

事實(shí)上，這并非“商保直賠”的首次面世。

去年8月24日，全國(guó)首個(gè)“健康商保在線直賠直付”系統(tǒng)在武漢市中心醫(yī)院正式發(fā)布，商業(yè)健康保險(xiǎn)用戶在該院就醫(yī)可享受“醫(yī)保+商保+自費(fèi)”一站式綜合支付，商保理賠實(shí)現(xiàn)即時(shí)“秒賠”，即在門診繳費(fèi)和出院結(jié)算時(shí)可以享受在線直賠。當(dāng)時(shí)，平安和泰康兩家險(xiǎn)企同時(shí)接入武漢市中心醫(yī)院。

而以往的情況是，商保用戶需要個(gè)人先行墊付，然后再頂著一頭霧水、來(lái)回奔波去準(zhǔn)備一堆資料找保險(xiǎn)公司報(bào)銷，資料備齊上交后還需要3—30天左右才能獲得賠付結(jié)果，而現(xiàn)在醫(yī)院支付時(shí)商保就可以即時(shí)報(bào)銷，就醫(yī)流程自然是方便有加。

已落地46個(gè)城市，欲打造管理式醫(yī)療開(kāi)放平臺(tái)

據(jù)透露，自去年8月份第一次在武漢中心醫(yī)院落地“商保直賠”業(yè)務(wù)，該業(yè)務(wù)目前已經(jīng)擴(kuò)展到46個(gè)城市。

當(dāng)然，相比單純的“商保直賠”，此次平安好醫(yī)生與南醫(yī)大深圳醫(yī)院的合作，更多了支付之外的內(nèi)涵。作為平安集團(tuán)布局移動(dòng)醫(yī)療入口的平安好醫(yī)生，為商保直賠帶來(lái)了關(guān)鍵的互聯(lián)網(wǎng)健康管理和在線分級(jí)診療流程。

2015年，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)2410億元，同比增長(zhǎng)51.87%，在各類保險(xiǎn)產(chǎn)品中增速最快。預(yù)計(jì)到2020年商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模將達(dá)到6000億元。

但是，業(yè)內(nèi)人士指出，良好的就醫(yī)體驗(yàn)、全面的醫(yī)療保障，也是是商業(yè)保險(xiǎn)持續(xù)增長(zhǎng)的重要催化劑。

以此次平安好醫(yī)生與南醫(yī)大深圳醫(yī)院的合作為例，南醫(yī)大深圳醫(yī)院、平安人壽和平安好醫(yī)生三方系統(tǒng)對(duì)接之后，平安好醫(yī)生及平安人壽保險(xiǎn)公司用戶在門診或住院期間，后臺(tái)系統(tǒng)即可進(jìn)行實(shí)時(shí)分賬、結(jié)算，從原來(lái)的滯后賠付，轉(zhuǎn)為即時(shí)支付。

出席簽約儀式的平安人壽總經(jīng)理助理李文明表示，本次落地的商保直賠系統(tǒng)，構(gòu)建了一個(gè)公立醫(yī)院直接對(duì)接商業(yè)保險(xiǎn)的行業(yè)范例，是中國(guó)式HMO管理開(kāi)放平臺(tái)的第一個(gè)試點(diǎn)。

一直強(qiáng)調(diào)和布局醫(yī)療服務(wù)閉環(huán)的平安好醫(yī)生，在其“互聯(lián)網(wǎng)+保險(xiǎn)+醫(yī)院”模式的長(zhǎng)期發(fā)展定位上，也強(qiáng)調(diào)了開(kāi)放的概念。

平安好醫(yī)生首席運(yùn)營(yíng)官白雪在接受記者采訪時(shí)透露，未來(lái)平安好醫(yī)生將接入更多的醫(yī)院和險(xiǎn)企，進(jìn)一步完善“管理式醫(yī)療”這個(gè)可復(fù)制的開(kāi)放性平臺(tái)，并表示平安好醫(yī)生作為國(guó)內(nèi)最大的移動(dòng)醫(yī)療入口，搭建健康管理平臺(tái)，并對(duì)接醫(yī)院和保險(xiǎn)兩方。據(jù)稱，平安好醫(yī)生目前日均在線問(wèn)診已達(dá)30萬(wàn)次，累計(jì)問(wèn)診已達(dá)1億次。

基于自有線上服務(wù)，一方面，通過(guò)平臺(tái)千人規(guī)模的自雇全職醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供在線問(wèn)診服務(wù)，收集用戶的健康信息，在此基礎(chǔ)上對(duì)個(gè)人進(jìn)行有針對(duì)性的健康指導(dǎo)和健康管理服務(wù)；另一方面，通過(guò)平臺(tái)已經(jīng)形成的自雇全職醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與外部名醫(yī)形成多圈層分級(jí)診療體系，實(shí)現(xiàn)患者就醫(yī)的精準(zhǔn)匹配。

白雪表示，線上的分級(jí)診療流程可以幫助三甲醫(yī)院專注于對(duì)癥病人的診療，平臺(tái)對(duì)被保險(xiǎn)人的健康教育和預(yù)防保健等風(fēng)險(xiǎn)控制措施，則將有效降低被保險(xiǎn)人的發(fā)病率，減少醫(yī)療費(fèi)用支出，推動(dòng)保險(xiǎn)公司將被動(dòng)的事后理賠轉(zhuǎn)變?yōu)槿^(guò)程的健康管理服務(wù)，形成一個(gè)患者、醫(yī)院和險(xiǎn)企均受益的健康保障體系。

南醫(yī)大深圳醫(yī)院黨委書記肖烈輝介紹，此次合作是南醫(yī)大深圳醫(yī)院醫(yī)改路上的大膽探索與嘗試，踐行醫(yī)院“以患者為中心”的服務(wù)理念，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，滿足患者多元化就醫(yī)需求，提高就醫(yī)體驗(yàn)。結(jié)合南醫(yī)大深圳醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，平安好醫(yī)生所提供的強(qiáng)大互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和線上運(yùn)營(yíng)解決方案，以及平安人壽龐大的保險(xiǎn)用戶，通過(guò)三方優(yōu)勢(shì)結(jié)合，形成以醫(yī)院為中心，包含線上咨詢、線上處方、轉(zhuǎn)診治療、慢病管理等在內(nèi)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)新生態(tài)，“三方的合作必將強(qiáng)化并完善南醫(yī)大深圳醫(yī)院及其醫(yī)聯(lián)體的分級(jí)診療體系，從而為患者提供全新的‘互聯(lián)網(wǎng)+保險(xiǎn)+醫(yī)療的一站式體驗(yàn)?！?/p>

HMO很好，但挑戰(zhàn)也不少

平安集團(tuán)董事長(zhǎng)馬明哲設(shè)計(jì)的平安大醫(yī)療健康戰(zhàn)略，包含patient（病人）、provider（服務(wù)提供商）、payment（醫(yī)保支出管理和商業(yè)保險(xiǎn)支出管理）三個(gè)重要組成部分。平安不僅僅要做支付方，而且還要整合足夠的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

HMO得以推行的一個(gè)基本和核心出發(fā)點(diǎn)，就是控制成本。但是，這一出發(fā)點(diǎn)卻并不是那么符合現(xiàn)有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擁有者的利益。談及醫(yī)療成本或者收費(fèi)模式的改革，類似深圳港大醫(yī)院和南醫(yī)大深圳醫(yī)院的醫(yī)院可就不是那么多了。

深圳市醫(yī)管中心黨委書記張丹曾表示，按病種付費(fèi)在深圳市已經(jīng)開(kāi)始邁出第一步，目前在港大深圳醫(yī)院已經(jīng)有10個(gè)病種是按病種付費(fèi)。

而此次平安好醫(yī)生與南醫(yī)大深圳醫(yī)院的合作，也涉及到共同控制醫(yī)療支出，比如雙方將針對(duì)不同類型的醫(yī)療費(fèi)用嘗試不同的結(jié)算模式，如按人頭包干、按病種付費(fèi)的模式等。

HMO模式的優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)，商保直賠也是行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)，但是，真正要切入進(jìn)去也還有很多壁壘。比如健康險(xiǎn)種類繁多、醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)等技術(shù)原因，也可能拖慢商保直賠業(yè)務(wù)的發(fā)展。目前有健康險(xiǎn)產(chǎn)品資質(zhì)的險(xiǎn)企已達(dá)53家，盡管目前只有少數(shù)幾家險(xiǎn)企接入醫(yī)院，但到將來(lái)，隨著越多越多的險(xiǎn)企接入醫(yī)院，將在安全方面對(duì)醫(yī)院系統(tǒng)產(chǎn)生很大的壓力。

但是，從長(zhǎng)期看，從支付切入，可以形成一個(gè)大生態(tài)圈，并對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療行業(yè)格局產(chǎn)生巨大影響。

據(jù)業(yè)內(nèi)人士表示，健康險(xiǎn)通過(guò)支付切入醫(yī)院是比較靠譜的一個(gè)通道，但是，醫(yī)院需要理解的是，保險(xiǎn)和醫(yī)療的結(jié)合，并非基于支付，而是是基于病人的結(jié)合。商保、分級(jí)診療一定會(huì)帶來(lái)三甲醫(yī)療病人結(jié)構(gòu)的調(diào)整，而病人結(jié)構(gòu)的調(diào)整勢(shì)必帶來(lái)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整。

由于保險(xiǎn)公司多將通過(guò)按病種等支付方式去控制成本，這樣醫(yī)院才有動(dòng)力去做健康管理。因?yàn)槊撾x健康管理談控費(fèi)就是空談，治療環(huán)節(jié)的控費(fèi)，并沒(méi)有觸及根本。保險(xiǎn)公司將通過(guò)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，為醫(yī)院帶來(lái)很多機(jī)會(huì)。但是，真正大三甲眼下“病滿為患”，并沒(méi)有太多動(dòng)力來(lái)做健康管理。

近幾年，基于互聯(lián)網(wǎng)、智能硬件的諸多泛醫(yī)療新技術(shù)層出不窮。然而，由于技術(shù)自身成熟度的欠缺，以及看得見(jiàn)甚至看不見(jiàn)的那一丁點(diǎn)收益，更多地是得到醫(yī)療行業(yè)主流力量的漠視。

這些號(hào)稱突破性的技術(shù)或模式——比如HMO，確確實(shí)實(shí)催生了一些新興市場(chǎng)，但新市場(chǎng)在剛啟動(dòng)時(shí)總是太小、甚至零散，原有行業(yè)大魚——大三甲、甚至一些實(shí)力較強(qiáng)正欲走向資本市場(chǎng)的民營(yíng)醫(yī)院都提不起興趣，或者也只是作為概念性故事來(lái)做一做或者講一講。

上述業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，對(duì)于一般的、地市級(jí)的三甲醫(yī)院，若是要很好地把握與險(xiǎn)企在HMO模式上的深度探索與合作，必將對(duì)改善自身所處的競(jìng)爭(zhēng)地位帶來(lái)很好的改善。