消痔靈注射內(nèi)痔術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)分析和規(guī)范操作對策*

呂長遙 ，伍 靜，何洪波

四川大學(xué)華西醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科 (成都 610041)

消痔靈注射內(nèi)痔術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)分析和規(guī)范操作對策*

呂長遙 ，伍 靜，何洪波△

四川大學(xué)華西醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科 (成都 610041)

目的 回顧性分析消痔靈注射內(nèi)痔術(shù)后所致并發(fā)癥及不良反應(yīng)病例，明確其并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生機制，提出消痔靈注射用藥規(guī)范化建議。方法 搜集2012年1月至2016年12月四川大學(xué)華西醫(yī)院痔瘺中心收治的因內(nèi)痔注射消痔靈后，發(fā)生較為嚴重并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)病例共27例，分析其并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生機制。結(jié)果 27例住院患者中，下消化道出血有10例，占37.04%(10/27)；肛門疼痛有7例，占25.93%(7/27)；直腸肛管狹窄有4例，占14.81%(4/27)；過敏反應(yīng)有3例，占11.11%(3/27)；肛周膿腫有2例，占7.41%(2/27)；直腸陰道瘺有1例，占3.70%(1/27)。不良反應(yīng)的發(fā)生機制與消痔靈成分、消痔靈注射配伍、濃度、注射劑量、注射深淺、注射部位及患者的病情和個體差異等有關(guān)。結(jié)論 注射消痔靈時，嚴格遵守適應(yīng)癥，仔細評估患者情況，遵照規(guī)范化操作，才能降低并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生率。

消痔靈；并發(fā)癥；不良反應(yīng)；合理用藥；規(guī)范化

消痔靈是痔瘡手術(shù)中的常用藥，依據(jù)“酸可收斂，澀可固脫”的理論研發(fā)。20多年來，消痔靈在臨床中使用廣泛，效果確切，但在臨床工作中，不乏見到注射消痔靈后所致的嚴重并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)。為了進一步規(guī)范消痔靈注射液的臨床用藥，本研究搜集了從2012年1月至2016年12月在四川大學(xué)華西醫(yī)院痔瘺中心收治的24例外院行注射消痔靈后所致的不良反應(yīng)病例和在本院內(nèi)痔術(shù)中行消痔靈注射發(fā)生的3例過敏病例，現(xiàn)報告如下。

1 并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)報告

1.1 下消化道出血

下消化道出血發(fā)生有10例，占37.04%(10/27)。女7例，男3例，年齡25～68歲，中位數(shù)年齡52歲。3例患者是術(shù)后12～24 h發(fā)生出血；7例患者是術(shù)后7～14 d發(fā)生出血。出血表現(xiàn)為下腹部墜脹、便意急迫、解出大量血凝塊、鮮血噴涌而出、便后血流不止、面色蒼白、四肢冰冷。鏡檢示：直腸肛管黏膜糜爛、充血、水腫，齒線區(qū)有彌漫點狀出血，部分患者痔上動脈處可見搏動性出血。處理方式：1)靜脈補液，輸注止血藥，心電監(jiān)護；2)在肛門鏡下，清除血凝塊，用腎上腺素棉球壓迫出血點；3)若發(fā)生痔上動脈處搏動性出血，先進行腰俞穴麻醉，麻醉滿意后，在搏動性出血近側(cè)用可吸收線縫合止血；4)反復(fù)檢查，確定沒有出血后塔形紗布包扎；5)囑患者進食流質(zhì)飲食，控制大便1～2 d，同時繼續(xù)靜脈輸注抗生素、止血藥，配合口服云南白藥。上述患者在對癥治療后，止血成功，未再次發(fā)生大出血。

1.2 肛門疼痛

肛門疼痛發(fā)生有7例，占25.93%(7/27)。女4例，男3例，年齡30～52歲，中位數(shù)年齡45歲。7例患者均為術(shù)后14 d～1個月發(fā)生肛門疼痛，疼痛為脹痛、刺痛，呈間斷或持續(xù)性發(fā)作，與排便、步行沒有相關(guān)性，不伴便血，不伴肛周瘙癢等不適，指檢后觸及痔區(qū)有硬結(jié)。處理方式：1)囑患者多臥床休息，放松心情，適當(dāng)分散對軀體的注意力；2)紅外線1 次/d，床旁照射；3)中藥燥濕止癢水每日熏洗坐?。?)針刺、艾灸八髎、環(huán)跳、長強、百會、足三里、大腸俞等穴位；5)不可耐受疼痛的患者予以口服止痛藥，效果不佳可予以止痛針；6)疼痛影響睡眠的患者予以口服阿普唑侖。上述患者經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，輕者21 d后疼痛癥狀消失，重者41 d后疼痛癥狀消失。

1.3 直腸肛管狹窄

直腸肛管狹窄發(fā)生有4例，占14.81%(4/27)，女2例，男2例，年齡36～50歲，中位數(shù)年齡40歲。4例患者發(fā)生于術(shù)后20 d～1個月。1例患者術(shù)后經(jīng)常性腹瀉，20 d后指檢示：肛管狹窄，僅容1指通過。3例患者表現(xiàn)為排氣、排便困難，大便變細，伴隨腹脹、腹痛等不適，指檢示：肛管或直腸可觸及環(huán)狀狹窄，僅容1指通過，其中，1例患者狹窄帶可觸及瘢痕。處理方式：在狹窄處行瘢痕松解術(shù)及瘢痕掛線術(shù)，術(shù)后10 d進行小號肛門鏡擴肛，20 d后換用大號肛門鏡擴肛。部分患者擴肛時疼痛難以忍受，可以在擴肛前30 min口服止痛藥，擴肛后肛管內(nèi)涂抹丁卡因膠漿，同時配合紅外線照射。上述患者持續(xù)擴肛45 d后復(fù)查，肛門大小均恢復(fù)正常。

1.4 過敏反應(yīng)

過敏反應(yīng)發(fā)生有3例，占11.11%(3/27)，女2例，男1例，年齡26～47歲，中位數(shù)年齡35歲。1例患者在注射過程中發(fā)生休克，注射藥液為利多卡因和消痔靈按照1∶1配伍，患者表現(xiàn)為一過性暈厥、面色蒼白、大汗淋漓、四肢冰涼、血壓下降、呼吸困難。2例患者在注射完后發(fā)生過敏反應(yīng)，注射藥液為0.9%氯化鈉注射液和消痔靈按照1∶1配伍。其中，1例患者表現(xiàn)為輕度過敏反應(yīng)，皮膚瘙癢，伴紅斑、丘疹、頭暈、惡心、心慌、胸悶、舌體發(fā)麻、耳鳴等不適；1例患者表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)，惡心、嘔吐、反酸、胃疼等不適。處理方式：1)暫停操作，給予低流量吸氧，監(jiān)測血壓；2)靜脈輸注地塞米松；3)休克患者針刺合谷、人中、十宣等穴位；4)輕度過敏反應(yīng)及胃腸道反應(yīng)的患者給予口服50%葡萄糖注射液20 mL。休克患者5 min后蘇醒，20 min后生命體征恢復(fù)正常。輕度過敏反應(yīng)及胃腸道反應(yīng)的患者15～20 min后，頭暈、惡心、心慌、胸悶、舌體發(fā)麻、耳鳴、胃疼、嘔吐等不適緩解，2 h后紅斑、丘疹消退，惡心、反酸等不適消失。

1.5 肛周膿腫

肛周膿腫發(fā)生有2例，占7.41%(2/27)，均為女性，1例29歲，1例42歲。注射后1～2 d發(fā)生體溫升高，體溫38.3～38.9 ℃，伴隨肛周紅腫，直腸肛門墜脹疼痛，排便時疼痛劇烈，抽取血培養(yǎng)后，予以物理降溫、肌注柴胡注射液及復(fù)方氨林巴比妥注射液、抗感染治療后，體溫仍未見降至正常。指檢示：腸壁局部溫度高，觸之有飽滿感。肛周局部紅腫、壓痛，有膿腔形成，處理方式：予以行急診手術(shù)，術(shù)中探查2例患者膿腫范圍波及直腸骨盆間隙、坐骨直腸窩，行肛周膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后堅持換藥1個月，切口愈合。

1.6 直腸陰道瘺

直腸陰道瘺發(fā)生有1例，占3.70%(1/27)，患者為63歲女性，既往3次生育史。外院消痔靈注射7 d后，出現(xiàn)便時鮮血及血凝塊噴涌而出，便后血流不止，予以壓迫止血后，肛門未再出血，但3 d后陰道內(nèi)有少許糞渣流出，入院后鏡檢示：12點位齒線附近肛管黏膜糜爛，有巨大潰瘍面，仔細探查發(fā)現(xiàn)，12點位有直徑約1.5 cm×1.5 cm瘺口，與陰道相通；陰道鏡檢示：距陰道口3 cm可查見約1.5 cm×1.5 cm瘺口。處理方式：美沙拉嗪栓塞肛聯(lián)合燥濕止癢水(院內(nèi)中藥制劑)保留灌腸以消炎止痛，早晚用5 mL艾利克沖洗陰道。連續(xù)治療2個月后，復(fù)查直腸陰道瘺口變小，局部炎癥控制良好，行直腸陰道瘺修補術(shù)，修補后隨訪1年，患者情況良好。

2 消痔靈注射內(nèi)痔術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)分析

2.1 從消痔靈的組成成分分析

消痔靈的組成成分為明礬、鞣酸、三氯叔丁醇、低分子右旋糖酐注射液，輔料為枸櫞酸鈉、亞硫酸氫鈉、甘油。鞣酸具有較強的收斂性，能凝固蛋白，收縮血管；明礬主要成分為硫酸鉀鋁，鋁離子和鉀離子能收縮血管，止血；甘油和低分子右旋糖酐作用為輕度致炎，延緩組織吸收；三氯叔丁醇作用為防腐止痛[1]。消痔靈的作用機理為在局部組織發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致局部血管炎、增生性動脈內(nèi)膜炎，形成動、靜脈血栓，并使組織纖維化，最終使內(nèi)痔因缺乏血供而萎縮脫落。消痔靈中的鞣酸作為半抗原與血漿蛋白形成大分子復(fù)合物，低分子右旋糖酐為高分子葡萄糖聚合物，具有完全抗原性，兩者均可誘導(dǎo)過敏反應(yīng)。

2.2 從消痔靈的配伍分析

臨床上多見利多卡因和消痔靈配合使用，利多卡因是氨基酰胺類的中效局部麻醉藥，可以減輕注射消痔靈后的疼痛感。利多卡因本身是非蛋白物質(zhì)，不能形成抗原或半抗原，但利多卡因中的防腐劑(甲基對羥苯甲酸酯、對羥基苯甲酸鹽)以及利多卡因的分解產(chǎn)物(單乙基甘氨酸、二甲基苯胺)可以在體內(nèi)形成結(jié)合蛋白，結(jié)合蛋白成為半抗原，從而導(dǎo)致過敏反應(yīng)[2-3]。

2.3 從消痔靈的濃度分析

臨床應(yīng)用上，消痔靈的配伍多為2%的利多卡因和消痔靈，按照1∶1配比，胡登奎[4]發(fā)現(xiàn)，消痔靈原液直接注入組織內(nèi)會造成組織遲發(fā)性壞死脫落，3∶1的濃度造成輕微組織壞死，2.5∶1的濃度幾乎不發(fā)生組織壞死。陳少明[5]發(fā)現(xiàn)，配伍濃度為2∶1時，內(nèi)痔注射出血的發(fā)生率較高，濃度降至1∶1后，出血的發(fā)生率降低。本研究認為，消痔靈濃度過高可能發(fā)生組織的急性壞死、出血、直腸狹窄等并發(fā)癥，濃度過低硬化效果不佳，達不到治療目的。

2.4 從消痔靈注射劑量分析

消痔靈總量控制在20～40 mL。注射消痔靈后，應(yīng)充分按摩局部黏膜，使藥液擴散吸收。如果局部注射劑量過多，發(fā)生急性無菌性炎癥反應(yīng)后，可使局部黏膜充血糜爛，增加出血風(fēng)險；隨著時間推移，局部可形成炎性肉芽腫、纖維結(jié)締組織增生、瘢痕攣縮，造成直腸肛門狹窄[6]。局部注射劑量過少，炎癥反應(yīng)較輕，痔變血管萎縮不充分，達不到治療目的。

2.5 從消痔靈注射的深淺分析

注射入內(nèi)痔黏膜下層是最適宜的。注射過淺即在黏膜層，容易引起黏膜急性壞死，形成潰瘍，增加出血、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。注射過深即在肌層，會引起深部直腸肌層炎癥，腸壁纖維組織增生，腸壁變厚、壞死，形成瘢痕，腸壁失去彈性，腸肌舒張障礙，腸腔縮小導(dǎo)致狹窄[7]；加之大便中細菌的侵襲，導(dǎo)致局部厭氧菌感染，形成肛周膿腫，產(chǎn)生肛門疼痛、墜脹等不適感。如果在直腸前壁注射過深，藥液進入直腸陰道膈，局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，脆弱的炎癥組織在直腸壁高壓的作用下，易誘發(fā)形成直腸陰道瘺。

2.6 從消痔靈的注射部位分析

消痔靈分為4步注射法和2步注射法兩種注射方式。4步注射法：第1步是將消痔靈注射到內(nèi)痔上方黏膜下層動脈區(qū)，注射時以組織腫脹、血管顯露為度；第2步注射到內(nèi)痔黏膜下層；第3步注射到黏膜固有層；第4步注射到齒線上方痔底部黏膜下層[8]。2步注射法：第1步在痔上動脈進針至黏膜下層，緩慢注射消痔靈，邊退邊注射；第2步在痔區(qū)進針至黏膜下層，針尖有肌性抵觸感后，稍微退針注射，退針至黏膜固有層注射，以黏膜腫脹、色蒼白、血管顯露為度[9]。注射位置過低，則在痔變血管內(nèi)形成栓塞，痔上動脈未被栓塞，痔核硬化脫落時，未被栓塞的痔上動脈殘端容易出血，且出血量大、迅速；注射位置在齒線附近，藥物易滲透至齒線下脊神經(jīng)支配區(qū)，造成肛門疼痛。

2.7 其他

注射消痔靈后，局部動靜脈有血栓形成，血供減少，黏膜屏障薄弱，糜爛的腸壁受干硬大便的摩擦，容易形成潰瘍面，從而增加出血風(fēng)險。同時，如果干硬的大便堵在腸道中，壓迫直腸靜脈，使靜脈回流受阻，瘀血腫脹，造成惡性循環(huán)[10]。局部有炎癥時應(yīng)避免注射。注射前應(yīng)注意局部組織的充分消毒，消毒不充分會使局部的無菌性炎癥反應(yīng)發(fā)展成繼發(fā)感染，局部形成膿腫。

3 消痔靈注射的規(guī)范操作對策

3.1 嚴格遵守適應(yīng)癥

消痔靈不可用于內(nèi)痔嵌頓發(fā)炎、外痔(皮贅性外痔、血栓性外痔、靜脈曲張性外痔)。術(shù)前，要進行仔細的?？撇轶w，內(nèi)痔嵌頓發(fā)炎的患者，肛門墜脹的患者，鏡檢示直腸肛管黏膜充血水腫、潰瘍或點狀糜爛出血的患者，均不宜使用消痔靈。若患者術(shù)前進行靜脈輸注抗生素、中藥保留灌腸等抗炎治療后，炎癥得以控制，可考慮消痔靈注射治療。外痔禁用消痔靈，外痔位于齒線以下，為脊神經(jīng)支配，覆蓋上皮組織，將消痔靈注射入外痔，會導(dǎo)致患者肛周劇烈疼痛，皮膚糜爛壞死。

3.2 術(shù)前嚴格評估患者情況

術(shù)前仔細評估患者情況，并進行專科查體。瘢痕體質(zhì)的患者避免使用消痔靈，既往對消痔靈過敏的患者禁用消痔靈，對利多卡因過敏的患者禁用利多卡因+消痔靈的配伍。

3.3 嚴格遵照注射方法

注射前應(yīng)進行培訓(xùn)，嚴格按照4步注射法或2步注射法進行注射，不宜注射過深或過淺，原則上不能注射到肌層，位置不宜過低，劑量不宜過量，注射前應(yīng)常規(guī)消毒，使用利多卡因和消痔靈配伍時，應(yīng)在回抽后無血液的情況下進行注射，減少過敏反應(yīng)的發(fā)生[11]。

消痔靈是痔瘺科常用的硬化劑，自研發(fā)以來，臨床療效明顯，得到廣泛應(yīng)用。消痔靈的注射方法看似簡單，但使用不好會造成嚴重的并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)，所以，臨床醫(yī)生在使用消痔靈時，要在熟悉肛管直腸解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，掌握注射方法，包括注射的深淺及高低等，同時對藥物的配伍、濃度和劑量也需根據(jù)病情進行對癥治療，學(xué)會處理消痔靈注射后發(fā)生的藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

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A Study on the Complications and Adverse reactions After Hemorrhoids Surgery with Xiaozhiling Injection and the Countermeasures

LvChangyao,WuJing,HeHongbo△.

DepartmentofIntegratedChineseandWesternMedicine,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu610041,China

Objective To review and analyze the cases with complications and adverse reactions after hemorrhoids surgery with Xiaozhiling injection, investigate the mechanisms and put forward the advices on the appropriate medication. Methods The data of 27 cases with serious complications and adverse reactions after hemorrhoids surgery with Xiaozhiling injection from January of 2012 to December of 2016 in West China Hospital of Sichuan University were collected to analyze the mechanisms of those complications and adverse reactions. Results Among the 27 cases, there were 10 cases with hmatochezia (37.04%), 7 cases with anal pain (25.93%), 4 cases with anorectal stenosis (14.81%), 3 cases with hypersensitivity reactions (11.11%), 2 cases with perianal abscess (7.41%), and 1 case with rectovaginal fistula (3.7%). The mechanisms of the adverse reactions were related with the components of Xiaozhiling, combination with other drugs, concentration, dose, injection depth and location, and the conditions and individual differences of patients. Conclusion The incidence of complications and adverse reactions can be reduced by following the indications of surgery strictly, assessing patients′ conditions before surgery and performing surgeries according to the standardized procedures.

Xiaozhiling; Complication; Adverse reaction; Rational administration; Standardized

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170220.1129.004.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.01.019

四川省中醫(yī)藥管理局科研項目(No:2012-E-060)

R657.1

A

△通信作者：何洪波， E-mail:18980601615@163.com