從肝脾之“臟-腑-經(jīng)-筋-穴”系統(tǒng)論治膝骨關(guān)節(jié)炎

朱曉川，黃彬洋，劉曉瑞

(1.沈陽市骨科醫(yī)院，沈陽 110044；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，成都 610000)

從肝脾之“臟-腑-經(jīng)-筋-穴”系統(tǒng)論治膝骨關(guān)節(jié)炎

朱曉川1，黃彬洋2，劉曉瑞2

(1.沈陽市骨科醫(yī)院，沈陽 110044；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，成都 610000)

膝骨關(guān)節(jié)炎屬“骨痹”范疇，常責(zé)之于腎。從肝脾之“臟-腑-經(jīng)-筋-穴”整體觀論治膝骨關(guān)節(jié)炎有理論依據(jù)，即“肝主筋” “脾主四肢主肌肉”，膝骨關(guān)節(jié)炎恰恰是下肢筋肉之病變，歸其所屬；肝脾之生理特性以及肝膽脾胃之生理功能，對(duì)氣血津液之生成、傳輸作用，可濡養(yǎng)筋骨；在理論與臨床常規(guī)操作的基礎(chǔ)上，肝膽脾胃四經(jīng)之經(jīng)穴均過“膝府”，對(duì)膝關(guān)節(jié)有治療作用；“膝為筋之府”，從經(jīng)筋理論來看肝脾二經(jīng)筋亦與膝骨關(guān)節(jié)炎密切相關(guān)。因此，從肝脾之“臟-腑-經(jīng)-筋-穴”論治膝骨關(guān)節(jié)炎，體現(xiàn)標(biāo)本結(jié)合的治療觀以及由內(nèi)而外的整體觀對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的治療，具有一定的臨床價(jià)值。

膝骨關(guān)節(jié)炎；肝脾論治；臟；腑；經(jīng)；筋

膝骨關(guān)節(jié)炎，屬中醫(yī)“痹證”“骨痹”范疇?！端貑枴け哉摗份d：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄栋Y因脈至·卷三》：“痹者閉也，經(jīng)絡(luò)閉塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝結(jié)關(guān)節(jié)，或重著難移……故名曰痹”?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》言：“虛邪之中人也，灑淅動(dòng)形，起毫毛而發(fā)腠理，其入深，內(nèi)搏于骨，則為骨痹?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》提出：“腎者，其充在骨?！薄端貑枴そ饏T真言論》曰：“藏精于腎，故病在奚谷……是以知病之在骨也”?？梢?，腎主骨生髓，腎充則髓實(shí)，而骨的正常功能也賴于髓之滋養(yǎng)。而正因“腎主骨而生髓”之理論，后世醫(yī)家常認(rèn)為骨痹當(dāng)責(zé)之于腎。筆者認(rèn)為，骨痹之病位雖在于骨，然卻與病變骨骼周圍的筋與肉密切相關(guān)。甚至可以說，腎所主之骨僅為標(biāo)，其根在主筋之肝以及主肉之脾。故在治法治則上，除了看到腎主骨之外，更應(yīng)當(dāng)從肝脾之“臟-腑-經(jīng)-筋”系統(tǒng)合而論治膝骨關(guān)節(jié)炎，現(xiàn)就其理論依據(jù)討論如下。

1 從肝脾之生理特性論治膝骨關(guān)節(jié)炎

首先，“肝主筋”的理論見于《素問·六節(jié)藏象論》，其生理特征表現(xiàn)為“肝者，罷極之本……其華在爪，其充在筋?！庇终摺端貑枴ゐ粽摗份d：“肝主身之筋膜”，病理特性表現(xiàn)為 “男子六八……肝氣衰，筋不能動(dòng)”。可見，肝與筋密切相關(guān)，筋之功能皆賴于肝。而至于其對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎，歷代更是有“膝為筋之府”的說法，所以除腎之骨外，更應(yīng)當(dāng)重視肝之筋與此病的關(guān)系，故《張氏醫(yī)通》有：“膝痛無有不因肝腎虛者”。

其次，脾主肌肉四肢的理論亦肇于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·五藏生成》曰：“脾之合肉也?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“脾生肉……在體為肉，在臟為脾?！薄鹅`樞·本神》曰：“脾氣虛則四肢不用?！倍鴩鴥?nèi)外亦有研究證明：膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與膝關(guān)節(jié)周圍核心肌群（如股直肌、股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌、腘繩肌等）的肌力下降以及周圍韌帶穩(wěn)定性下降密切相關(guān)[1]，可見，因脾主四肢肌肉，故下肢膝骨關(guān)節(jié)之病變與脾臟亦有著密切的聯(lián)系。

最后，從肝脾所主之筋肉論骨病時(shí)，也應(yīng)看到膝骨關(guān)節(jié)炎的特殊性，其作為承重關(guān)節(jié)，承負(fù)整個(gè)上身的重量。無論是《靈樞·經(jīng)脈》“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”的描述，還是如今“下肢力線”的理論，都可看到，筋肉系統(tǒng)與骨骼系統(tǒng)一起相輔相成，共同承重；更重要的是，肉的病變（核心肌群肌力下降）以及筋的病變（周圍韌帶穩(wěn)定性下降）均會(huì)導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎。

2 從肝脾之生理功能論治膝骨關(guān)節(jié)炎

首先，從氣血來講，《素問·痿論》曰：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋”，《醫(yī)方考》亦曰：“夫脾胃者，土也。土為萬物之母。諸臟腑百骸受氣于脾胃，而后能強(qiáng)。”可見脾胃者，后天之本，倉廩之官，氣血生化之源。具體言之，胃乃水谷之海，受盛腐熟之功；膽者，中精之府，貯藏與排泄膽汁，而膽汁乃肝之余氣，有融化食物，利傳渣滓之功，《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。而《難經(jīng)正義》曰：“若膽汁不足，則精粗不分，糞色白潔而無黃”?？梢?，脾正是在胃腐熟、膽泌汁的基礎(chǔ)上，行運(yùn)化之功，運(yùn)水谷而化氣血，最后在肝的疏泄作用下，進(jìn)行筋肉的滋潤濡養(yǎng)。《素問·經(jīng)脈別論》就一言以概之：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”。

而在生成、傳輸后，肝還能進(jìn)行對(duì)血的貯藏。《靈樞·本神》曰：“肝藏血”，其所藏之血通過十二經(jīng)脈之流注營養(yǎng)全身筋肉?？梢?，肝血充盈，筋肉得養(yǎng)；肝血不足,筋肉之功能便會(huì)異常。《素問·五藏生成》故有言：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”，此正是“肝主動(dòng)”之體現(xiàn)。

其次，從津液論，津者，上散于肌表，中滲于皮肉，下充于筋骨?！鹅`樞·五癃津液別》曰：“以溫肌肉，充皮膚，為其津”。又者何謂液？液者，流注于關(guān)節(jié)、腦髓之間，以滑利關(guān)節(jié)肌腱，充養(yǎng)腦髓骨髓，《靈樞·決氣》曰：“何謂液？谷入氣滿，淖澤注于骨……補(bǔ)益腦髓，皮膚潤澤，是謂液”， 而“液脫者”有“骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消，腔痹，耳數(shù)鳴”的病理表現(xiàn)?？梢?，津液對(duì)于筋、骨、肌肉、關(guān)節(jié)均有濡養(yǎng)滋潤之功效。而津液之化生，仍是賴于脾胃系統(tǒng)，是故《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”。

由此可知，脾胃與肝膽，在氣血津液的生成、運(yùn)輸以及貯藏方面，扮演著至關(guān)重要的角色。而氣血津液同時(shí)又對(duì)膝關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)以及對(duì)膝關(guān)節(jié)之肉、筋、骨起到了供給、滋養(yǎng)、滑利、潤澤的作用。

3 從肝脾之經(jīng)穴論治膝骨關(guān)節(jié)炎

首先，從經(jīng)絡(luò)循行看，肝膽脾胃四經(jīng)均過膝部，足太陰脾經(jīng) “上循膝股前內(nèi)廉，入腹”，若該經(jīng)病變，“是動(dòng)則病……股膝內(nèi)腫、厥”；足陽明胃經(jīng)“以下髀關(guān)，抵伏兔，下入膝髕中”，該經(jīng)病變表現(xiàn)為“是動(dòng)則病……膝髕腫痛”；足少陽膽經(jīng)“以下循髀陽，出膝外廉”，該經(jīng)病表現(xiàn)為“是動(dòng)則病……膝外至脛……諸節(jié)皆痛”；而足厥陰肝經(jīng)，則是循于膝后“腘內(nèi)廉”?？梢?，四經(jīng)均循行過膝周，可傳輸氣血津液至此，達(dá)到“濡筋骨，利關(guān)節(jié)”之目的，故四經(jīng)榮則膝無恙，四經(jīng)病則膝不利也。

其次，膝骨關(guān)節(jié)炎取穴常遵循“經(jīng)脈所過，主治所及”之規(guī)律。從四經(jīng)穴位來看， 胃經(jīng)之伏兔、陰市、梁丘、犢鼻、足三里，脾經(jīng)之陰陵泉、血海，膽經(jīng)之風(fēng)市、膝陽關(guān)、陽陵泉，肝經(jīng)之膝關(guān)、曲泉等穴位在古代針灸醫(yī)籍里均有記載，如《醫(yī)宗金鑒》“伏兔主刺腿膝冷”；《針灸大成》“梁丘主膝腳腰痛……跪難屈伸”；《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》“陽陵泉治膝屈不得伸，冷痹腳不仁”；《千金方》“曲泉主膝不可屈伸”等。從臨床操作看，據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]膝骨關(guān)節(jié)炎常選經(jīng)脈頻次較高者：胃經(jīng)、膽經(jīng)、脾經(jīng)；穴位頻次較高者：陽陵泉、犢鼻、足三里、內(nèi)膝眼、梁丘。而陽陵泉乃膽經(jīng)合穴，筋之會(huì)穴，可舒筋絡(luò)，治筋痹，足三里、梁丘乃足陽明胃經(jīng)之合穴及郗穴，選此二穴可補(bǔ)脾土、生氣血、養(yǎng)筋肉、利關(guān)節(jié)；而犢鼻及內(nèi)膝眼，則有疏通局部氣血而止痛的作用?？梢姡瑹o論從古代醫(yī)籍以及當(dāng)今臨床常用操作，都印證了脾胃肝膽四經(jīng)脈之經(jīng)、穴對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎均有著正向的調(diào)節(jié)作用。

4 從肝脾之經(jīng)筋論治膝骨關(guān)節(jié)炎

《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，膝關(guān)節(jié)是眾筋之所聚，“膝為筋之府也”?？梢?，膝關(guān)節(jié)與筋有著密切聯(lián)系，《靈樞·經(jīng)筋》里的“十二經(jīng)筋”則是古代醫(yī)家對(duì)人體之“筋”的歸納總結(jié)。張介賓明確的指出了其與經(jīng)脈之間的關(guān)系：“十二經(jīng)脈之外，而復(fù)有所謂經(jīng)筋者何也?蓋經(jīng)脈營行表里，故出入臟腑，以次相傳；經(jīng)筋聯(lián)綴百骸，故維絡(luò)周身，各有定位?！笨梢?，十二經(jīng)筋是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的組成部分之一。十二經(jīng)筋需要十二經(jīng)脈的往來之經(jīng)氣滲灌濡養(yǎng)。而十二經(jīng)脈則潛藏于十二經(jīng)筋之中，經(jīng)筋有著“聯(lián)綴百骸”“定位周身”“保衛(wèi)經(jīng)脈”的作用。

至于十二經(jīng)筋的分布，大體可歸納為“結(jié)、聚、散、絡(luò)”?！敖Y(jié)”者，結(jié)合也，多在關(guān)節(jié)位置；“聚”者，聚攏也，多在肌腱部位；“散”者，散布也，散布于肌肉紋理處；“絡(luò)”者，聯(lián)絡(luò)也，是指經(jīng)筋可聯(lián)絡(luò)聯(lián)綴，“約四肢而束百骸也”[3]。

而對(duì)“筋之府”的膝關(guān)節(jié)來說，足陽明經(jīng)筋、太陰經(jīng)筋、足厥陰經(jīng)筋、足少陽經(jīng)筋均盤旋結(jié)聚于膝部：《靈樞·經(jīng)筋》：“足陽明經(jīng)筋，起于中三指……上結(jié)于膝外廉”“足太陰經(jīng)筋……結(jié)于膝內(nèi)輔骨”“足少陽經(jīng)筋……結(jié)于膝外廉”“足厥陰經(jīng)筋……上循脛，結(jié)內(nèi)輔骨之下”。不僅如此，臨床上有研究通過用手觸診法對(duì)膝部經(jīng)筋進(jìn)行實(shí)質(zhì)性筋結(jié)（如病灶粗糙樣、小顆粒狀、結(jié)節(jié)等）和感覺性筋結(jié)（病灶處自覺疼痛酸麻等）的逐一排查。結(jié)果顯示，經(jīng)筋病變主要是以足陽明、足少陽為主。而常見經(jīng)筋病灶部位如髕外上、髕外下、成腓間、血海次等亦屬于陽明、少陽、太陰等經(jīng)筋[4]。

5 結(jié)語

綜上所述，筆者認(rèn)為，在膝骨關(guān)節(jié)炎的治法治則上，單純的責(zé)之于腎或者肝腎，都是不全面的。有醫(yī)家認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎乃“骨痹”，也有醫(yī)家認(rèn)為“本痿標(biāo)痹，痿痹并存”[5]，并引《醫(yī)學(xué)入門·外集》“痹久亦成痿”；葉天士語“大凡邪中於經(jīng)為痹，邪中於絡(luò)為痿，今痹痛全止，行走痿弱無力，經(jīng)脈受傷，陽氣不為護(hù)持”“病久痛久則入血絡(luò)”來相佐證。從膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展階段來看，其后期也有痿證之表現(xiàn)，且用治療痿證之方法治療骨關(guān)節(jié)炎多能獲效[6]?！端貑枴ゐ粽摗罚骸罢撗灾勿粽?，獨(dú)取陽明何也?！?“獨(dú)取陽明”即指脾胃化生營衛(wèi)之氣，使得氣血充盈，肌肉有力；又是指從脾胃臟腑論治，則經(jīng)脈經(jīng)氣充足、經(jīng)筋滲灌濡養(yǎng)。

《靈樞·海論》言道：“十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于府藏，外絡(luò)于支節(jié)?！笨梢?，臟、腑、經(jīng)、筋、穴，本為一體，不可割裂而談。而以肝脾之“臟-腑-經(jīng)-筋-穴”觀治療膝骨關(guān)節(jié)炎，對(duì)臨床有一定指導(dǎo)意義。

[1]師東良,王寧華,謝斌.膝骨關(guān)節(jié)炎患者股內(nèi)側(cè)肌、股直肌和股外側(cè)肌間的協(xié)調(diào)性[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐, 2010, 16(5): 473-475.

[2]田策,魯娟,曹良東.近5年來針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎選穴規(guī)律的分析[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥, 2013, 33(3):70-72.

[3]管傲然,管薇薇,丁麗玲,等.十二經(jīng)筋理論的臨床運(yùn)用[J].云南中醫(yī)中藥雜志, 2014, 35(8):53-54.

[4]黃木全.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎各期經(jīng)筋辨證及相關(guān)證素研究[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué), 2012.

[5]石印玉,徐榮善,陳友紅.養(yǎng)血軟堅(jiān)方治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床報(bào)告[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志, 1994, 2(4):33-36

[6]龐堅(jiān),石印玉,曹月龍.膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)觀的再認(rèn)識(shí)[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2011, 25(1):26-28.

Treating knee osteoarthritis from the“Zang-Fu-Jing-Jin-Xue” system

ZНU Xiaochuan1, НUАNG Вinyang2, LIU Xiaorui2
( 1. Shenyang Orthopedics Нospital, Shenyang 110044, Сhina; 2.Graduate School of Сhengdu University of Сhinese Мedicine, Сhengdu 610000, Сhina)

knee osteoarthritis; treatment from the liver and spleen; Zang; Fu; Jing; Jin

R274.22

А

2095-6258（2017）02-0260-03

2016-04-07）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.02.031

朱曉川（1983-），男，碩士，主治中醫(yī)師，主要從事中醫(yī)骨科及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)方向研究。

Аbstract: Knee osteoarthritis belongs to the category of “bone rheumatism”, which is often blamed on the kidney. This paper from the “Zang-Fu-Jing-Jin-Xue” system of liver and spleen overall concept to discussed the treatment of knee osteoarthritis. From “l(fā)iver advocates muscle” “spleen advocates limbs and muscles”, knee osteoarthritis is precisely the muscles of the lower extremity lesions.The physiological properties of liver and the physiology function of spleen, liver, gallbladder and stomach, the synthesis of qi, blood and body fl uid, transmission can moisten bones; On the basis of theory and clinical routine operation, from the four classics of liver, gallbladder, spleen and stomach meridians are over the knee palace, on the knee joint have therapeutic effect; The “knee for reinforcement of the house”, from the reinforcement theory of liver and spleen tendons also with knee osteoarthritis have close relation. Therefore, from the “Zang-Fu-Jing-Jin-Xue” system of liver and spleen on the treatment, reflecting the specimen is combined with the concept of treatment and from inside to outside of the overall view, the treatment of knee osteoarthritis has clinical value.