不同醫(yī)師對(duì)糾紛病例采用模擬現(xiàn)場(chǎng)方式進(jìn)行點(diǎn)評(píng)的認(rèn)可度分析

張新軍 董德朝 馬俊鵬 趙海源 張津華 李華強(qiáng)

·調(diào)查分析·

不同醫(yī)師對(duì)糾紛病例采用模擬現(xiàn)場(chǎng)方式進(jìn)行點(diǎn)評(píng)的認(rèn)可度分析

張新軍 董德朝 馬俊鵬 趙海源 張津華 李華強(qiáng)

為了提高醫(yī)師的責(zé)任意識(shí)和安全意識(shí)，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率，我院通過全院醫(yī)師大會(huì)對(duì)發(fā)生過的醫(yī)療糾紛病例采取模擬糾紛現(xiàn)場(chǎng)的方式進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，并采用自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查不同崗位醫(yī)師對(duì)于這種點(diǎn)評(píng)方式的認(rèn)可度。結(jié)果顯示，2015年臨床和醫(yī)技醫(yī)師對(duì)于這種點(diǎn)評(píng)方式的認(rèn)可度分別為69.35%和 65.38%；2016年臨床醫(yī)師和醫(yī)技醫(yī)師對(duì)于該方式的認(rèn)可度均有明顯提高，分別為82.89% 和 81.82%。據(jù)此認(rèn)為，基于模擬現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)師大會(huì)糾紛病例點(diǎn)評(píng)方式隨著時(shí)間的推移，可得到醫(yī)師的普遍認(rèn)可。

醫(yī)師點(diǎn)評(píng)；糾紛病例；模擬現(xiàn)場(chǎng)；認(rèn)可度；醫(yī)療安全

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)療管理的核心內(nèi)容之一，提高醫(yī)師的醫(yī)療安全意識(shí)及醫(yī)療糾紛防范能力一直是醫(yī)院管理者關(guān)注的焦點(diǎn)。病例討論有利于提高參與醫(yī)師的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，幫助其建立正確的診斷思維，拓展知識(shí)面，提高思維的深度與靈活性，培養(yǎng)創(chuàng)新能力[1]，提高診療水平，保障診療質(zhì)量和安全。為了提高醫(yī)師的責(zé)任意識(shí)和安全意識(shí)，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率，我院從2013年起，通過每月1次的全院醫(yī)師大會(huì)對(duì)發(fā)生過的醫(yī)療糾紛病例采取模擬糾紛現(xiàn)場(chǎng)的方式進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，讓臨床醫(yī)師從感官上認(rèn)識(shí)到醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的重要性，以提升其責(zé)任意識(shí)和病人安全意識(shí)，降低糾紛發(fā)生率。此外，為了解醫(yī)師對(duì)于這種模式的認(rèn)可度及其在臨床中的適用性，我們自行設(shè)計(jì)了調(diào)查問卷，對(duì)于不同崗位醫(yī)師對(duì)基于模擬現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)師大會(huì)糾紛病例點(diǎn)評(píng)方式的認(rèn)可度進(jìn)行了分析。

1 模擬現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)師大會(huì)糾紛病例點(diǎn)評(píng)方式的實(shí)施方法及其效果

1.1 模擬現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)師大會(huì)糾紛病例點(diǎn)評(píng)方式的實(shí)施

每月上旬，從處理完結(jié)的醫(yī)療糾紛病例中選擇1例具有典型代表性的案例，即該案例已與家屬達(dá)成協(xié)議，經(jīng)過當(dāng)事科室討論進(jìn)行原因分析，并經(jīng)醫(yī)院專家委員會(huì)進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定和制定改進(jìn)措施。我院每月召開1次全院醫(yī)師大會(huì)，選定的案例在此大會(huì)上進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，每次參與醫(yī)師人數(shù)約200名，約占全體醫(yī)師總數(shù)的50%。進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)時(shí)，先由當(dāng)事科室中表達(dá)及應(yīng)變能力均較強(qiáng)的科室主任及醫(yī)師（不一定為當(dāng)事醫(yī)師）組成正方團(tuán)隊(duì)即模擬醫(yī)方，選取相關(guān)專業(yè)的業(yè)務(wù)骨干組成反方團(tuán)隊(duì)模擬患方，醫(yī)院首席專家組成專業(yè)點(diǎn)評(píng)團(tuán)隊(duì)模擬第三方，挑選1名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資臨床專家作為業(yè)務(wù)主持人即模擬法庭審判長(zhǎng)主持正反方發(fā)言和現(xiàn)場(chǎng)討論。為保證現(xiàn)場(chǎng)效果，在正式召開醫(yī)師大會(huì)進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)前，先進(jìn)行小范圍預(yù)演，以確保正式分析點(diǎn)評(píng)時(shí)收到預(yù)期效果。

全院醫(yī)師大會(huì)進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)時(shí)，先由業(yè)務(wù)主持人對(duì)于病例診療過程進(jìn)行展示。期間，要求全體與會(huì)醫(yī)師關(guān)注病例診療細(xì)節(jié)，反方代表、與會(huì)醫(yī)師均可隨時(shí)發(fā)表自己的見解，對(duì)診治過程進(jìn)行提問和質(zhì)疑。主持人在主持過程中，也會(huì)不時(shí)提出診療、溝通等方面的問題，征求與會(huì)醫(yī)師對(duì)某項(xiàng)診療、溝通等的觀點(diǎn)和看法。最后，由點(diǎn)評(píng)專家對(duì)辯論情況進(jìn)行專業(yè)點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)結(jié)束后，主持人總結(jié)該病例中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及從醫(yī)院層面制定的改進(jìn)措施，以便與會(huì)人員都從中汲取相關(guān)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，落實(shí)改進(jìn)措施，從而保障病人診療安全。

1.2 模擬現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)師大會(huì)糾紛病例點(diǎn)評(píng)方式的實(shí)施效果

醫(yī)院自2013年開始，通過每月1次的全院醫(yī)師大會(huì)對(duì)發(fā)生過的糾紛病例采取模擬糾紛現(xiàn)場(chǎng)的方式進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。2016年初，對(duì)2011年～2015年醫(yī)療糾紛發(fā)生率進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)這5年門診醫(yī)療糾紛的發(fā)生率分別為0.032‰、0.034‰、0.020 ‰、0.014‰、0.015‰，住院醫(yī)療糾紛發(fā)生率分別為2.64‰、2.23‰、1.71‰、0.93‰、0.94‰，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2014年和2015年住院醫(yī)療糾紛發(fā)生率明顯下降。這些數(shù)據(jù)提示自從模擬現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)師大會(huì)糾紛病例點(diǎn)評(píng)實(shí)施之后，全體醫(yī)師的責(zé)任意識(shí)、安全意識(shí)、糾紛防范意識(shí)均有所增強(qiáng)，參與醫(yī)師能夠通過現(xiàn)場(chǎng)模擬，設(shè)身處地感受病人或家屬因?yàn)樵\療問題而產(chǎn)生的疑惑及做出的系列反應(yīng)，能深刻地感受到病人或家屬因此而遭受的痛苦、迷茫和無助，從而增強(qiáng)了責(zé)任意識(shí)、安全意識(shí)，進(jìn)而更加重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的提高。

但是，隨著這種模式的推行，在醫(yī)療糾紛發(fā)生率明顯降低和醫(yī)療環(huán)境得以改善的同時(shí)，部分醫(yī)師對(duì)這種模式的利弊提出了質(zhì)疑，為此，醫(yī)院設(shè)計(jì)展開了對(duì)這種模式的認(rèn)可度的調(diào)查。

2 對(duì)于基于模擬現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)師大會(huì)糾紛病例點(diǎn)評(píng)方式的認(rèn)可度調(diào)查

2.1 調(diào)查對(duì)象

調(diào)查對(duì)象為全院各級(jí)醫(yī)師，按照崗位分為臨床醫(yī)師和醫(yī)技醫(yī)師。于2015年1月向各業(yè)務(wù)科室醫(yī)師發(fā)放調(diào)查問卷187份，回收150份；2016年6月份再次發(fā)放調(diào)查問卷226份，回收185份。

2.2 調(diào)查工具及方法

問卷由醫(yī)院自行設(shè)計(jì)，包括10個(gè)選擇題，分別為：①您參加全院醫(yī)師大會(huì)有多長(zhǎng)時(shí)間? ②您認(rèn)為我院的醫(yī)療安全現(xiàn)狀如何? ③您認(rèn)為您現(xiàn)在的崗位的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)如何?④您認(rèn)為我院的醫(yī)療安全方面的漏洞如何?⑤您所見過的或者聽說過的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)主要在哪些方面?⑥您認(rèn)為醫(yī)療糾紛病例在全院醫(yī)師大會(huì)上進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療安全有作用嗎? ⑦您認(rèn)為這種形式對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療安全作用體現(xiàn)在哪些方面? ⑧如果您主管的病人具有發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，您會(huì)主動(dòng)向醫(yī)務(wù)部上報(bào)不良事件嗎? ⑨如果您主管的病人已經(jīng)發(fā)生了醫(yī)療糾紛，而且是由于您的責(zé)任所致，您愿意坐到全院醫(yī)師大會(huì)的正方席上嗎? ⑩您有什么意見和建議? 其中第1個(gè)問題是調(diào)查參加醫(yī)師大會(huì)的時(shí)間；第2～4問為對(duì)于我院醫(yī)療安全的總體看法，第5個(gè)問題為對(duì)于醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)的原因分析，第6～9問為對(duì)于這種形式的醫(yī)師大會(huì)的認(rèn)可情況，第10個(gè)問題為意見和建議。

對(duì)于調(diào)查結(jié)果應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料率的比較采用X2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 調(diào)查結(jié)果

2.3.1 同一時(shí)間不同崗位醫(yī)師對(duì)于醫(yī)療安全及醫(yī)師大會(huì)的認(rèn)可情況

2015年，臨床醫(yī)師和醫(yī)技醫(yī)師認(rèn)為我院醫(yī)療安全總體情況較好的比率很低，分別為12.90%和16.67%，對(duì)于醫(yī)師大會(huì)的認(rèn)可的比例不高，分別占69.35%和65.38%。經(jīng)比較，參加醫(yī)師大會(huì)時(shí)間基本相同的不同崗位醫(yī)師對(duì)于醫(yī)療安全的看法及對(duì)醫(yī)師大會(huì)的認(rèn)可度基本一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2015年不同崗位醫(yī)師對(duì)于醫(yī)療安全及醫(yī)師大會(huì)的認(rèn)可情況

2016年，臨床醫(yī)師和醫(yī)技醫(yī)師認(rèn)為我院醫(yī)療安全總體情況較好的比率仍然很低，分別為30.92%和36.36%，但是對(duì)于醫(yī)師大會(huì)認(rèn)可的比例較高，分別占82.89% 和 81.82%。經(jīng)比較，2016年參加醫(yī)師大會(huì)時(shí)間基本相同的不同崗位醫(yī)師對(duì)于醫(yī)療安全的看法及對(duì)醫(yī)師大會(huì)的認(rèn)可度基本一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2016年不同崗位醫(yī)師對(duì)于醫(yī)療安全及醫(yī)師大會(huì)的認(rèn)可情況

2.3.2 同一崗位醫(yī)師不同時(shí)間對(duì)于醫(yī)療安全及醫(yī)師大會(huì)的認(rèn)可情況

進(jìn)一步比較2015年和2016年臨床醫(yī)師對(duì)于我院醫(yī)療安全情況的看法發(fā)現(xiàn)，2016年認(rèn)為我院醫(yī)療安全總體情況較好的比例明顯高于2015年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=12.585，P=0.000）。2016年臨床醫(yī)師對(duì)于醫(yī)師大會(huì)的認(rèn)可度也比2015年有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=7.029，P=0.008）。2016年醫(yī)技醫(yī)師認(rèn)為我院醫(yī)療安全總體情況較好的比例高于2015年，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=3.238，P=0.072）。2016年醫(yī)技醫(yī)師對(duì)于醫(yī)師大會(huì)的認(rèn)可度與2015年相比有所提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=2.071，P=0.150）。由此可見，隨著時(shí)間的推移，臨床醫(yī)師和醫(yī)技醫(yī)師對(duì)于醫(yī)療安全的感受和對(duì)醫(yī)師大會(huì)的認(rèn)可程度的變化有所不同，臨床醫(yī)師感受更加明顯，認(rèn)可度也更高。

3 討論

醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、和諧醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)院發(fā)展的永恒主題，而保證病人診療安全、防范和處理醫(yī)療糾紛是醫(yī)療管理部門的重要工作內(nèi)容。在醫(yī)院管理實(shí)踐中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，當(dāng)糾紛出現(xiàn)之后，糾紛病例中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)只在小范圍內(nèi)掌握，其他非當(dāng)事科室的醫(yī)務(wù)人員并不能從中吸取到足夠的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，導(dǎo)致同一性質(zhì)的醫(yī)療糾紛在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)反復(fù)發(fā)生，診療安全得不到有效改善，病人安全、病人利益得不到更好的維護(hù)。我院從2013年開始，通過全院醫(yī)師大會(huì)模擬醫(yī)療糾紛現(xiàn)場(chǎng)的形式對(duì)糾紛病例進(jìn)行系統(tǒng)的分析點(diǎn)評(píng)，讓醫(yī)療糾紛的防范和處理的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)灌輸?shù)矫恳幻t(yī)務(wù)人員的思想中，由此促進(jìn)各級(jí)醫(yī)師從思維方式上增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全責(zé)任意識(shí)，進(jìn)而減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)療安全。

凡事貴在堅(jiān)持，經(jīng)過不斷的要求和鼓勵(lì)，該種方式收效明顯，醫(yī)院醫(yī)療安全有了明顯的提升，2013年～2016年點(diǎn)評(píng)例數(shù)分別為3例、10例、12例、9例，分析具體原因主要有醫(yī)患溝通、服務(wù)態(tài)度、病歷質(zhì)量、責(zé)任意識(shí)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等（技術(shù)水平除外）方面的問題，每例都融多種因素于一身。經(jīng)過每年多次的案例分析與點(diǎn)評(píng)，以及之后醫(yī)院管理措施的不斷完善，病歷質(zhì)量、醫(yī)患溝通、責(zé)任意識(shí)三方面成效顯著，因此發(fā)生的糾紛比例明顯下降。但是在實(shí)施中遇到的難題是，作為涉事科室和涉事醫(yī)務(wù)人員，都不愿擔(dān)當(dāng)正方代表，也有人擔(dān)心這種模式的進(jìn)行不利于處理醫(yī)療糾紛，在醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)師大會(huì)時(shí)曾經(jīng)遇到過較大的阻力。我們?cè)趩柧碚{(diào)查中發(fā)現(xiàn)，2015年幾乎所有醫(yī)師都不愿擔(dān)任正方代表 ；但到2016年，有部分醫(yī)師的觀念發(fā)生了變化，愿意主動(dòng)擔(dān)任正方代表與大家一起分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，但比例仍不到10%。分析其原因大致如下：首先，從醫(yī)師心理角度看，醫(yī)療糾紛的本身對(duì)當(dāng)事醫(yī)生的心理造成了巨大的影響[2]，大家均認(rèn)為坐到正方席上就意味著接受批判，從馬洛斯需求層次理論的角度看，醫(yī)師不僅有職業(yè)安全的需要，更希望得到更多的歸屬感、信任和尊嚴(yán)[3]，作為正方代表要接受質(zhì)疑，要隨時(shí)應(yīng)變，害怕回答不上來，很丟面子。其次，從醫(yī)師受教育的層面看，多數(shù)醫(yī)師從學(xué)校到崗位很少接受衛(wèi)生法學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等人文學(xué)習(xí)教育，其人文理念、交流溝通技能存在欠缺，現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)診療模式觀念沒有形成，對(duì)于知情告知、醫(yī)患溝通不重視 ；診治過程中只看“病”而未看“人”；此外，多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為：“我們一直都在積極救治病人，為何病人或家屬還要找醫(yī)生的事兒？”再者，對(duì)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系沒有清晰的認(rèn)識(shí)。多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為，病人不懂醫(yī)療，病人到醫(yī)院看病任何事情都要聽從醫(yī)師的；而現(xiàn)在的病人，隨著時(shí)代的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，他們已經(jīng)事先從各種途徑對(duì)疾病及診療有了一定的了解，在醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行診療時(shí)，他們往往心存質(zhì)疑，稍有不慎，診療出現(xiàn)意外，且溝通不到位時(shí)，就極易形成醫(yī)患矛盾。

本研究結(jié)果顯示，不同崗位的醫(yī)師都認(rèn)為目前的醫(yī)療環(huán)境不夠安全，這提示國(guó)家行政層面對(duì)于醫(yī)鬧應(yīng)進(jìn)行打擊。隨著醫(yī)鬧入刑之后，醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境應(yīng)會(huì)有所改善[4]。在問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大家普遍認(rèn)為，不遵從核心制度和醫(yī)患溝通不到位是醫(yī)療糾紛發(fā)生的最重要的原因，只有少數(shù)情況屬于管理層面的漏洞。臨床醫(yī)師直接面對(duì)患者，對(duì)于醫(yī)療安全的感受性更加深刻。

本研究也提示，不同崗位的醫(yī)師在2016年對(duì)于全院醫(yī)師大會(huì)的認(rèn)可程度較2015年有所提升。這是因?yàn)閯傞_始在醫(yī)師大會(huì)上進(jìn)行糾紛病例分析點(diǎn)評(píng)時(shí)，大家有一種誤解，即覺得管理部門是在變相地對(duì)于涉事科室進(jìn)行批判，這種看法導(dǎo)致一定的抵觸情緒，后來這些看法有了很大轉(zhuǎn)變，問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大家認(rèn)為在這種模式的醫(yī)師大會(huì)上，不僅僅能夠?qū)W到更多的專業(yè)知識(shí)，提高專業(yè)水平，還能夠了解相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)學(xué)人文知識(shí)，提高了應(yīng)對(duì)突發(fā)情況和處置醫(yī)療安全隱患的能力，從而愿意主動(dòng)向醫(yī)務(wù)部報(bào)告醫(yī)療安全不良事件，以更好地保證診療安全和病人安全，這是一個(gè)很大的進(jìn)步。通過這種方式開展經(jīng)常性教育，多方位提升全院醫(yī)師對(duì)醫(yī)療責(zé)任、醫(yī)療安全的深刻認(rèn)識(shí)，啟發(fā)各級(jí)醫(yī)師積極采取全方位和多層次的應(yīng)對(duì)措施和手段[5]，可以更好地提升自我服務(wù)水平，保護(hù)患者的生命健康。

同時(shí)，如何給醫(yī)生減負(fù)、關(guān)注和保障醫(yī)生的身心健康、做到人文管理等，這是對(duì)廣大醫(yī)生更具實(shí)際意義的關(guān)愛[6]。我們的調(diào)查問卷也提示，醫(yī)師對(duì)全院醫(yī)師大會(huì)寄予了更多的期望，希望不僅僅分析糾紛病例，還應(yīng)關(guān)注疑難糾紛病人成功救治的病例，希望能夠?qū)τ诋?dāng)前的醫(yī)療界的熱門話題進(jìn)行討論，不僅僅是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)臨床科室參與，還希望各相關(guān)管理部門和后勤服務(wù)部門、護(hù)理人員等共同參與，讓防范醫(yī)療糾紛、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、和諧醫(yī)患關(guān)系作為全院各個(gè)部門共同的責(zé)任和努力方向。此外，還應(yīng)呼吁社會(huì)各界對(duì)醫(yī)學(xué)的科學(xué)性和生命疾病的不可預(yù)見性給予更多的正面引導(dǎo)教育，讓構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系成為全社會(huì)共同的責(zé)任和義務(wù)。

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Recognition analysis on the physician review of medical dispute cases through scene simulation adopted by the hospital

Zhang Xinjun, Dong Dechao, Ma Junpeng, et al. Kaifeng Central Hospital, Kaifeng 475000, China
Corresponding author: Li Huaqiang, Email: xingdn@126.com

To raise the sense of responsibility and safety consciousness of physicians and reduce the incidence of medical disputes, the hospital simulated the scenes of medical dispute cases having happened for review and analysis at the Hospital-wide Physician Meeting and surveyed the recognition status of physicians in different positions on such a review mode by using the selfdesigned questionnaire. The results showed that the recognition degrees of clinical physicians and medical technical physicians on this review mode were 69.35% and 65.38% respectively in 2015 and significantly increased in 2016, reaching 82.89% and 81.82% respectively. Thus, it is thought that the simulated scene-based mode of review on dispute cases at the Physician Meeting will be widely recognized by physicians along with time.

Physician review; Dispute case; Simulated scene; Recognition degree; Medical safety

2016-11-19）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.02.015

475000 開封市中心醫(yī)院

李華強(qiáng)，Email:xingdn@126.com