輔助治療藥物不合理使用現(xiàn)狀和管控思路探討

田曉慶 蔣步錦 李揚(yáng) 徐媛 雎勝勇

·調(diào)查分析·

輔助治療藥物不合理使用現(xiàn)狀和管控思路探討

田曉慶 蔣步錦 李揚(yáng) 徐媛 雎勝勇

由于目前我國(guó)對(duì)輔助治療藥物未進(jìn)行明確的分類，也未針對(duì)輔助治療藥物制訂專門的管控措施，臨床醫(yī)師在使用輔助治療藥物時(shí)主觀隨意性強(qiáng)，導(dǎo)致不合理用藥現(xiàn)象較為常見，也較難界定。為了解目前臨床對(duì)于輔助治療藥物不合理使用情況，以提出管控思路與措施，文章總結(jié)分析了醫(yī)院輔助治療藥物使用現(xiàn)狀及與之相關(guān)的負(fù)面事件，同時(shí)，通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)分析了國(guó)內(nèi)輔助治療藥物應(yīng)用中的問(wèn)題，如超說(shuō)明書用藥等。結(jié)合輔助治療藥物管控難點(diǎn)，提出做好臨床輔助用藥教育、加強(qiáng)合理用藥信息化手段等措施，以期規(guī)范輔助治療藥物的使用。

輔助治療藥物；合理用藥；用藥管理

輔助治療藥物也稱為附加治療藥物，其并不直接用于預(yù)防或?qū)辜膊。褂媚康臑闇p輕治療的副作用，提高患者耐受性，增強(qiáng)治療的效果。目前，我國(guó)對(duì)輔助治療藥物未進(jìn)行明確的分類，也未針對(duì)輔助治療藥物制訂專門的管控措施。輔助治療藥物較少在各類用藥及治療規(guī)范、指南、專家共識(shí)中提及，說(shuō)明書中對(duì)于適應(yīng)證的規(guī)定也較為寬泛。因此，輔助治療藥物被廣泛應(yīng)用于各類疾病的治療過(guò)程之中。輔助治療藥物目前暫無(wú)明確定義。狹義輔助治療藥物是指藥品說(shuō)明書或相關(guān)疾病診療指南中明確指出為某類疾病輔助治療所用的藥物。廣義輔助治療藥物可理解為除以上藥物外，在疾病診療指南中并未明確使用，對(duì)疾病的治療并不起主要決定作用。美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館對(duì)輔助治療藥物的定義是，有助于促進(jìn)主要藥物吸收、預(yù)防或減少不良反應(yīng)、增強(qiáng)機(jī)體功能的藥物。輔助治療藥物按其功能主治可分為增強(qiáng)組織代謝類、活血類、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類、維生素類、電解質(zhì)類、自由基清除劑、免疫調(diào)節(jié)劑、新型糖類輸液類等[1]。但由于其在不同疾病治療中的目的不同，臨床醫(yī)師在使用輔助治療藥物時(shí)主觀性很強(qiáng)，因此，不合理用藥現(xiàn)象不僅較為常見，也較難界定。

我院為當(dāng)?shù)匾?guī)模較大的三級(jí)甲等醫(yī)院，自2011年起，重點(diǎn)對(duì)包括輔助治療藥物在內(nèi)的重點(diǎn)藥物合理性使用進(jìn)行監(jiān)控，并逐步探索、開展對(duì)輔助治療藥物的臨床應(yīng)用管理，我們將醫(yī)院輔助治療藥物應(yīng)用現(xiàn)狀與管理思路作如下闡述。

1 我院輔助治療藥物的使用現(xiàn)狀

1.1 我院輔助治療藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)狀分析

我院自2011年開展不合理用藥評(píng)價(jià)活動(dòng)以來(lái)，共計(jì)通報(bào)不合理用藥病例384例，其中涉及輔助治療藥物不合理應(yīng)用90例，占23.44%。90例涉及輔助治療藥物不合理應(yīng)用的病例共發(fā)生不合理用藥133次。參照濟(jì)南某醫(yī)院對(duì)輔助治療藥物不合理使用行為分類[2]，發(fā)現(xiàn)我院不合理用藥的類別主要為無(wú)使用指征和單次使用劑量過(guò)大，見表1。

表1 我院2011年～2016年輔助治療藥物不合理應(yīng)用情況

除以上問(wèn)題外，通過(guò)用藥點(diǎn)評(píng)工作發(fā)現(xiàn)，輔助治療藥物在臨床的不規(guī)范應(yīng)用主要存在以下誤區(qū)：①使用活血類藥物，尤其是中藥注射劑作為各種手術(shù)的圍手術(shù)期預(yù)防靜脈血栓治療；②骨科圍手術(shù)期未經(jīng)對(duì)骨折愈合能力的病情評(píng)估，長(zhǎng)期使用骨肽類藥物促進(jìn)骨質(zhì)愈合；③使用活血類藥物作為手術(shù)、外傷后的促恢復(fù)用藥；④大量使用腦代謝或腦功能改善等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物作為腦外傷、腦出血或缺血性疾病的康復(fù)輔助治療；⑤手術(shù)后未經(jīng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，普遍使用維生素類、電解質(zhì)類、能量類藥物；⑥使用自由基清除劑作為一般感染性疾病的輔助治療；⑦未經(jīng)中醫(yī)辨證分析，廣泛使用含黃芪、苦參等的中藥注射劑作為惡性腫瘤患者化療輔助用藥；⑧非糖尿病患者或非禁食患者廣泛使用新型糖類輸液類藥物等。究其發(fā)生原因，考慮主要有以下幾點(diǎn)：①藥企不適當(dāng)宣傳，甚至夸大使用范圍和療效，使醫(yī)師存在盲目信任心理；②抗菌藥物管控力度加強(qiáng)后，存在灰色利益轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，轉(zhuǎn)而大量使用輔助治療藥物；③醫(yī)師研讀藥品說(shuō)明書欠仔細(xì)，僅憑對(duì)藥物的粗略了解用藥；④醫(yī)生為迎合護(hù)理需求，減少輸液頻率，擅自將分次用藥合并為一次使用。

1.2 我院輔助治療藥物負(fù)面相關(guān)事件分析

對(duì)我院2012年～2016年藥物不良反應(yīng)上報(bào)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，歷經(jīng)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)后，抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生率逐漸下降，而輔助治療藥物不良反應(yīng)呈上升趨勢(shì)。高峰期約占全部藥物不良反應(yīng)上報(bào)數(shù)的18.21%，自2015年我院對(duì)該類藥物管控力度加強(qiáng)后，2016輔助治療藥物不良反應(yīng)發(fā)生率有所控制，為17.94%。見表2。

表2 2012年～2016年藥物不良反應(yīng)上報(bào)情況

2 國(guó)內(nèi)輔助治療藥物使用現(xiàn)狀分析

2.1 超說(shuō)明書用藥現(xiàn)象普遍存在

根據(jù)我院2013年～2015年輔助用藥用量排名，分別查閱了我院中、西藥排名第一的兩種輔助用藥在國(guó)內(nèi)的使用報(bào)道。檢索文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)包括Pubmed、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）。以藥品名稱為關(guān)鍵詞檢索，數(shù)據(jù)截止到2015年8月，結(jié)果見表3。

表3 兩種輔助用藥相關(guān)文章的檢索結(jié)果(篇）

經(jīng)檢索發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)中這兩種輔助用藥涉及臨床治療的疾病有幾十種，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了藥品說(shuō)明書規(guī)定的適應(yīng)證范圍，甚至有些說(shuō)明書中禁用的情況也在使用。如注射用血栓通主要適應(yīng)證為活血祛瘀、通脈活絡(luò)，用于瘀血阻絡(luò)、中風(fēng)偏癱、胸痹心痛及視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞癥，出血性疾病急性期禁用。而不少文章介紹此藥用于腦出血、眼底出血、PCI術(shù)后、糖尿病腎病等說(shuō)明書中未提及的病癥。

超說(shuō)明書用藥的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于按說(shuō)明書用藥。為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超說(shuō)明書用藥，保障患者和醫(yī)務(wù)工作者的合法權(quán)益，超說(shuō)明書用藥必須有充分的文獻(xiàn)報(bào)道、循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果等證據(jù)支持，且應(yīng)履行知情同意程序，否則用藥安全性難以保障[3]。

2.2 輔助治療藥物支持性文獻(xiàn)證據(jù)力度不足

我們進(jìn)一步查閱了與注射用血栓通及單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉有關(guān)的Meta 分析，查閱到的文章數(shù)量見表4。

表4 與兩種輔助用藥相關(guān)的Meta分析文獻(xiàn)檢索結(jié)果(篇）

經(jīng)分析這些文章發(fā)現(xiàn)，這些系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)強(qiáng)度不足、可靠性較差，導(dǎo)致多數(shù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論僅供臨床實(shí)踐與研究參考。如鄭泰浩等[4]發(fā)表的關(guān)于單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉預(yù)防奧沙利鉑所致神經(jīng)毒性反應(yīng)的Meta 分析中，主要存在以下問(wèn)題：①納入評(píng)價(jià)的為4個(gè)RCT，共394 例患者，納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高，且樣本量較??；②各個(gè)臨床試驗(yàn)之間的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)和治療措施不盡相同，有一定的臨床異質(zhì)性，會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響；③納入研究療效及不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同，可能降低檢驗(yàn)效能；④因缺乏充足的臨床數(shù)據(jù)，無(wú)法對(duì)長(zhǎng)期療效、生活質(zhì)量做出確定的評(píng)價(jià)。

3 輔助治療藥物管理難點(diǎn)與困惑

3.1 輔助治療藥物使用目的界定困難

廣義輔助治療藥物涉及藥物的多個(gè)分類，同一種藥物在某些疾病中屬主要治療藥物，在另一些疾病中又屬輔助治療。而部分藥物說(shuō)明書內(nèi)容過(guò)簡(jiǎn)，指征也過(guò)于寬泛，在臨床實(shí)際診療過(guò)程中究竟屬于治療用藥還是作為輔助治療用藥難以界定。

3.2 藥品說(shuō)明書與循證醫(yī)學(xué)之間存在非同步性

部分藥物說(shuō)明書已明確界定其適應(yīng)病種，但在臨床研究中，該藥物也同時(shí)在其他疾病診治過(guò)程中起輔助作用，如丹紅注射液適用于瘀血閉阻所致的胸痹及中風(fēng)，證見：胸痛、胸悶、心悸、口眼歪斜、言語(yǔ)蹇澀、肢體麻木、活動(dòng)不利等，以及冠心病、心絞痛、心肌梗死、缺血性腦病、腦血栓及肺心病等瘀阻諸證，但近年來(lái)多篇文獻(xiàn)指出，丹紅注射液在內(nèi)分泌、呼吸、消化等其他系統(tǒng)疾病中作為輔助治療藥物療效顯著[5]。研究現(xiàn)狀與其說(shuō)明書所列適應(yīng)證存在不一致的情況，故而存在超說(shuō)明書用藥的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 藥學(xué)評(píng)價(jià)人員自身水平存在局限性

目前有些醫(yī)院臨床藥師隊(duì)伍組建時(shí)間較短，人員較為年輕，知識(shí)儲(chǔ)備尚不足以應(yīng)付品種繁雜的輔助治療藥物評(píng)價(jià)與管理。臨床藥師雖然知曉藥品藥理、功效、適應(yīng)證、禁忌證等，但對(duì)臨床治療用藥指南缺乏了解，對(duì)中藥注射劑的辯證施治也屬外行，因此，現(xiàn)有藥學(xué)評(píng)價(jià)人員的能力在輔助治療藥物評(píng)價(jià)與管理方面尚存在局限性[6]。

3.4 藥品合理應(yīng)用管理中存在的利益博弈問(wèn)題

合理用藥評(píng)價(jià)是與臨床醫(yī)師博弈的過(guò)程，工作中必然會(huì)觸及被點(diǎn)評(píng)者的利益。隨著抗菌藥物、腫瘤治療藥物管控力度的不斷加大，臨床醫(yī)師為其自身利益，轉(zhuǎn)變處方用藥習(xí)慣，轉(zhuǎn)而大量使用輔助治療藥物。從醫(yī)院控費(fèi)、三合理管理目的出發(fā)，對(duì)輔助治療藥物的臨床使用也需要嚴(yán)加管控，兩者之間必然存在利益博弈。

4 輔助治療藥物管控思路探討

4.1 做好臨床輔助用藥教育

醫(yī)院、臨床科室應(yīng)該根據(jù)臨床輔助用藥情況，加強(qiáng)輔助治療藥物合理使用的培訓(xùn)和臨床診療指南的學(xué)習(xí)。對(duì)輔助治療藥物不良反應(yīng)、藥害事件、不合理用藥評(píng)價(jià)結(jié)果以及從中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題也應(yīng)以用藥警訊的形式及時(shí)發(fā)布，以對(duì)臨床醫(yī)師起到警示作用。通過(guò)教育手段，轉(zhuǎn)變臨床醫(yī)師的不合理用藥思想。

4.2 加強(qiáng)合理用藥信息化手段

信息化手段可以從源頭杜絕不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。當(dāng)前，不少醫(yī)院已使用合理用藥系統(tǒng)，主要對(duì)藥物配伍禁忌、抗菌藥物處方分級(jí)權(quán)限等進(jìn)行控制。通過(guò)醫(yī)院信息化手段，也可將不同分類藥物處方權(quán)限與醫(yī)師專業(yè)背景、培訓(xùn)情況、不良記錄掛鉤，也可將臨床診斷或病歷內(nèi)容與藥物適應(yīng)證建立關(guān)聯(lián)，以便對(duì)醫(yī)師使用輔助治療藥物進(jìn)行限制。

4.3 做好臨床藥師與臨床醫(yī)師的溝通交流

臨床藥師應(yīng)該在合理用藥管理中發(fā)揮更大作用。目前各醫(yī)院臨床藥師隊(duì)伍仍處于起步階段，尚未全面參與臨床科室日常診療工作，部分臨床藥師害怕得罪臨床醫(yī)師，不能大膽地指出其用藥的不合理之處。因此，醫(yī)院職能部門需要給臨床藥師更大的支持，臨床藥師也應(yīng)該多下臨床，加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的用藥溝通，對(duì)臨床診療中的不合理使用輔助治療類藥物的現(xiàn)象做好記錄和統(tǒng)計(jì)，及時(shí)溝通與干預(yù)，糾正臨床醫(yī)師的錯(cuò)誤用藥行為。

4.4 加強(qiáng)用藥評(píng)價(jià)

合理用藥評(píng)價(jià)工作是糾正藥物不合理使用的基本手段之一。醫(yī)院開展合理用藥評(píng)價(jià)工作不能僅將眼光局限于抗菌藥物，應(yīng)擴(kuò)大評(píng)價(jià)藥物范圍，根據(jù)輔助治療藥物臨床應(yīng)用情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題并加以干預(yù)，必要時(shí)給予一定懲處手段，以起到震懾作用，減少不合理用藥的發(fā)生。

4.5 發(fā)揮中醫(yī)師在合理使用中藥注射劑中的重要作用

當(dāng)前中藥注射劑在臨床各科室廣泛使用，不少用藥系輔助治療行為，甚至不在臨床診療指南之中，循證醫(yī)學(xué)依據(jù)也不足?？梢猿浞职l(fā)揮中醫(yī)師在合理使用中藥注射劑中的重要作用，對(duì)中藥注射劑的應(yīng)用加以限制，長(zhǎng)期使用或超說(shuō)明書使用必須由中醫(yī)師會(huì)診決定，病歷中也必須按照中醫(yī)辨證理論記載用藥理由，從機(jī)制上減少中藥注射劑作為輔助治療藥物的不合理應(yīng)用現(xiàn)象。

[1] 王麗，蔡德芳，陳勇，等. 輔助用藥分類方法探索[J].中國(guó)藥師，2015, 18(12):2156-2159.

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Irrational use status of adjuvant treatment drugs and discussion on control thinking

Tian Xiaoqing, Jiang Bujin, Li Yang, et al. Yangzhou No. 1 People's Hospital, Yangzhou 225001, China
Corresponding author: Jiang Bujin, Email: leastli@sohu.com

Due to the absence of either clear classification or special control measures for adjuvant treatment drugs in China at present, clinical physicians use adjuvant drugs in a highly subjective arbitrary way, making irrational use of drugs commonly seen and relatively hard to define. Aiming to know the irrational clinical use status of adjuvant treatment drugs and thereby propose a training of thought and measures for control, the paper summarizes and analyzes the use status of adjuvant treatment drugs in hospitals and negative events concerned and meanwhile analyzes problems, such as off-label drug use, in the domestic application of adjuvant treatment drugs by consulting relevant literatures. By taking into consideration the difficulties in the control of adjuvant treatment drugs, the paper brings forward several methods, including doing a good job in the education of clinical adjuvant drug use and strengthening the informatization of rational drug use, in the hope of standardizing the use of adjuvant treatment drugs.

Adjuvant treatment drug; Rational drug use; Drug use management

2017-01-10）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.02.014

225001 揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院

蔣步錦，Email: leastli@sohu.com