糖尿病患者白內障超聲乳化吸除術后黃斑部形態(tài)分析

劉玉青　張海燕　張習

[摘要] 目的 觀察合并糖尿病的白內障患者超聲乳化白內障吸除術后黃斑部形態(tài)變化。 方法 回顧性分析2013年1月～2015年12月在滄州市中心醫(yī)院行白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術的57例白內障合并2型糖尿病患者病例資料，共73只眼。術前、術后1個月、術后3個月對所有術眼行最佳矯正視力（BCVA）和頻域光學相干斷層掃描（OCT）檢查，檢測黃斑中心凹厚度（CFT）并觀察黃斑中心凹形態(tài)變化。 結果 術前患眼BCVA平均值為（0.31±0.18），術后1個月BCVA平均值為（0.56±0.12），術后3個月BCVA平均值為（0.62±0.22）；采用單因素方差分析，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；術后1個月與術后3個月比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。術前CFT平均值為（216.12±18.23） μm，術后1個月CFT平均值為（231.32±13.14） μm，術后3個月CFT平均值為（221.48±23.35） μm；采用單因素方差分析，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。術后1個月，有8只患眼出現(xiàn)黃斑區(qū)異常改變，術后3個月仍有3只眼存在黃斑區(qū)異常改變。 結論 糖尿病患者超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入術后，可出現(xiàn)黃斑區(qū)異常改變，只有極少數(shù)患者術后3個月仍存在黃斑區(qū)異常改變。

[關鍵詞] 超聲乳化白內障吸除術；光學相干斷層掃描；糖尿??；黃斑

[中圖分類號] R77 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（c）-0121-04

[Abstract] Objective To evaluate the effect of phacoemulsification on the morphology and thickness of the macula in diabetes with cataract. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 57 patients with cataract and type 2 diabetics， which were treatment by phacoemulsification and intraocular lens implantation at Cangzhou Central Hospital from January 2013 to October 2015， with 73 eyes. The best corrected visual acuity （BCVA） and optical coherence tomography （OCT） were examined before operation， 1 month and 3 months after operation， to detect central foveal thickness （CFT） and macular center concave shape. Results The BCVA average was （0.31±0.18） before operation， the BCVA average was （0.56±0.12） 1 month after operation and the BCVA average was （0.62±0.22） 3 months after operation. The difference was statistically significant （P < 0.05） by one-way ANOVA， but compared the average of 1 month after operation with the oweroge of 3 months after operation， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The CFT average was （216.12±18.23） μm before operation， the CFT average was （231.32±13.14） μm 1 month after operation and the CFT average was （221.48±23.35） μm 3 months after operation. The difference was not statistically significant （P > 0.05） by one-way ANOVA. 8 eyes had abnormal changes in the macular area 1 month after operation， and 3 eyes still existed the abnormal changes 3 months after operation. Conclusion There may be macular abnormalities in the patients with diabetes mellitus after phacoemulsification. Most of the patients could reach the pre-operative level， while few patients could not recover three months after operation.

[Key words] Phacoemulsification； Optical coherence tomography； Diabetes； Macula

白內障是我國排在首位的致盲眼病。隨著超聲乳化白內障吸除技術及設備的完善，越來越多的老年患者接受白內障手術治療，并獲得良好的效果。隨著手術技術的逐漸完善，手術并發(fā)癥的發(fā)生逐漸減少。但仍有一部分患者術后視力恢復不佳。有文獻報道，超聲乳化白內障吸除術后患者視力的異常與黃斑中心凹的結構形態(tài)有關[1]。糖尿病患者視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙，超聲乳化白內障吸除術后黃斑囊樣水腫（cystoid macular edema，CME）的發(fā)生率更高[2]。因此，本研究采用光學相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）觀察合并糖尿病的白內障患者在超聲乳化吸除術前及術后黃斑部的形態(tài)變化，從而分析其微結構的變化，并探討其與超聲乳化吸除術后視力的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性病例研究。收集2013年1月～2015年12月在滄州市中心醫(yī)院已確診為2型糖尿病的白內障住院患者57例（73只眼）；其中，男26例（33只眼），女31例（40只眼）。年齡42～83歲，平均年齡（57.56±8.31）歲。術前做常規(guī)全身血液化驗等檢查和眼科專科檢查，包括最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、黃斑區(qū)OCT檢查及白內障術前常規(guī)檢查。

納入標準：①根據(jù)我國2型糖尿病防治指南（2010年版）[3]確診為2型糖尿病，并經眼科檢查同時患有白內障者；②術前眼底檢查無糖尿病視網(wǎng)膜病變或存在非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變者[4]；③由同一手術醫(yī)生行白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術，手術過程順利，無后囊膜破裂等術中并發(fā)癥者；④依從性好，堅持隨訪3個月者。排除標準：①排除血液病、嚴重肝腎功能損害、心肺功能衰竭、空腹血糖高于8.0 mmol/L的患者；②排除其他眼部疾患，如角膜白斑、青光眼、色素膜炎、高度近視、黃斑變性、視網(wǎng)膜動靜脈阻塞、視網(wǎng)膜脫離、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變等。

1.2 設備和方法

手術使用博士倫公司超聲乳化儀，設置最大能量50%，負壓180 mmHg，注吸負壓500 mmHg。常規(guī)消毒鋪巾，愛爾凱因表面麻醉，做10點位透明角膜隧道切口，2點位輔助穿刺口，充分水分離后，攔截劈核法超聲乳化晶狀體核，抽吸皮質后植入后房型折疊人工晶狀體于囊袋內，注吸殘留黏彈劑后，切口水密。所有手術均由同一位醫(yī)生完成。術后術眼予以妥布霉素地塞米松滴眼液（生產批號：11K09D、13A10J、13H21S、14C31L，生產廠家：ALCON，規(guī)格：5 mL）每日4次，至術后2周停藥；雙氯芬酸鈉滴眼液[生產批號：130502、130601、140602，產品規(guī)格：（1mg：1mL）×5支，生產廠家：沈陽興齊眼藥股份有限公司]每日4次，至術后1個月停藥。

術后1、3個月，所有患者行裂隙燈顯微鏡、BVCA、眼壓、黃斑區(qū)OCT復查。

其中，黃斑區(qū)OCT檢查采用德國蔡司400O CT儀，掃描光源870 nm，掃描速度40 000 A-scan/s，軸向分辨率5 μm，掃描長度8～16 mm，觀察范圍15～30°。檢查前充分散瞳，患者注視內固視點后，啟動實時眼球跟蹤技術，以黃斑中心凹為中心，采用黃斑體積512×128掃描模式，行交叉線形斷層掃描，分析并保存圖像。所有患者均由同一位醫(yī)生完成檢查。觀察術眼黃斑中心凹處各層微結構的改變，尤其是視網(wǎng)膜神經上皮層、視網(wǎng)膜內-外節(jié)連接體帶（inner and outer segment，IS/OS）及色素上皮層，并記錄掃描區(qū)域的圓形分格統(tǒng)計圖中的黃斑中心凹厚度（central fovea thickness，CFT）數(shù)值，測量3次，取平均值。依據(jù)參考文獻[5]的標準，黃斑中心凹厚度為191.06～242.06 μm。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行分析。術前，術后1、3個月的BVCA和CFT的平均值采用單因素方差分析；組間多重比較，方差齊性時采用LSD檢驗，方差不齊性時采用Dunnett′s T3檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者術后眼部均無明顯不適，角膜術口均閉合良好，未發(fā)生眼壓異常等并發(fā)癥。

73只眼中，術后1 d角膜輕度水腫25只眼，至術后1個月時所有患者角膜透明。

術前患眼BCVA < 0.3為21只眼，BCVA 0.3～0.5為48只眼，BCVA > 0.5為4只眼，平均值（0.31±0.18）；術后1個月BCVA < 0.3為5只眼，BCVA 0.3～0.5為26只眼，BCVA>0.5為42只眼，平均值（0.56±0.12）；術后3個月BCVA < 0.3為3只眼，BCVA 0.3～0.5為19只眼，BCVA>0.5為51只眼，平均值（0.62±0.22）。采用單因素方差分析，差異有統(tǒng)計學意義（F=4.835，P < 0.05）；將術后1、3個月的BCVA平均值與術前進行組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義（t=2.012， t=1.998，P < 0.05）；術后1個月與術后3個月比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.367，P > 0.05）。

術前CFT平均值為（216.12±18.23）μm，術后1個月為（231.32±13.14）μm，術后3個月為（221.48±23.35）μm，采用單因素方差分析，差異無統(tǒng)計學意義（F=3.218，P > 0.05）。

OCT檢查顯示（圖1），術后1個月有8只患眼出現(xiàn)黃斑區(qū)異常改變，如黃斑區(qū)囊樣水腫、黃斑區(qū)厚度明顯增加、感受器內外節(jié)層（IS/OS層）連續(xù)性差等，占10.96%；術后3個月仍有3只眼黃斑區(qū)存在異常，占4.11%。

3 討論

白內障超聲乳化聯(lián)合折疊人工晶狀體植入術具有手術切口小、手術時間短、術后視力恢復快、散光小等優(yōu)點[6]。白內障手術帶給患者更多優(yōu)良的視覺質量。在本研究中，大部分患眼BCVA得到明顯改善，患者滿意度較高。

OCT不僅可以對疾病定性檢查，也可以對圖像定量測量，可以用來分析黃斑部的微細結構，還可以觀察到不影響視力的黃斑區(qū)厚度的微小改變[7]。吳葛瑋[8]等曾對56眼超聲乳化白內障摘除人工晶狀體植入術后的患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術后1個月，黃斑中心凹厚度明顯增加，術后3個月大部分黃斑水腫消退?？紤]到術后3個月后大部分患者黃斑水腫消退，因此本研究對實施該術式的患者于術前及術后1、3個月行OCT檢查。

糖尿病視網(wǎng)膜病變作為糖尿病患者眼部主要并發(fā)癥，可引起嚴重的視力下降，黃斑是受到糖尿病視網(wǎng)膜病變損害后嚴重影響視力的視網(wǎng)膜功能區(qū)[9-11]。在糖尿病視網(wǎng)膜病變早期，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度已有增加，并隨著病程的發(fā)展，視網(wǎng)膜厚度增加明顯[12]。在患糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者中，有30.77%存在黃斑水腫，主要發(fā)生在糖尿病病程10年以上的患者；其中黃斑局限性水腫占45.64%，黃斑彌漫性水腫占54.36%[13]。Kim等[14]發(fā)現(xiàn)白內障術后有22%的患眼黃斑中心視網(wǎng)膜厚度較術前增加30%以上，遠高于非糖尿病患者，且大部分患者在術后3個月時厚度仍未完全恢復正常。本研究中應用OCT檢查至術后3個月，術后1個月黃斑區(qū)CFT平均值有所增加，術后3個月時接近術前狀態(tài)，但是仍有患眼出現(xiàn)黃斑區(qū)囊樣水腫或者厚度明顯增加，以及IS/OS層連續(xù)性差等改變，影響患者視力。

白內障術后的黃斑囊樣水腫與眼底相關疾病、年齡、手術方法等許多因素有關。視網(wǎng)膜血管改變是引起糖尿病患者視力下降的主要原因之一。既往研究顯示，視網(wǎng)膜小動脈或小靜脈直徑與糖尿病、高血壓和代謝綜合征等多種疾病具有相關性[15]。糖尿病患者視網(wǎng)膜血管對手術刺激更加敏感，造成血-視網(wǎng)膜屏障損傷，從而導致黃斑區(qū)毛細血管通透性增加，進而容易導致液體的積聚造成黃斑囊樣水腫（cystoid macular edema，CME）的發(fā)生[16]，視力預后比非糖尿病患者差。有研究顯示，一些患者黃斑水腫減輕之后視力依然不理想，該發(fā)現(xiàn)提示CME患者黃斑視網(wǎng)膜厚度的變化并不是影響視功能的唯一因素[17-18]。有研究發(fā)現(xiàn)IS/OS層和外界膜（external limiting membrane，ELM）的完整性在獲得良好視功能中發(fā)揮著重要作用[19]。近年來，IS/OS和ELM的完整性已成為評價視網(wǎng)膜疾病感光細胞完整性的重要標志，有學者指出即使感光細胞發(fā)生輕微的損傷，IS/OS層也會出現(xiàn)結構破壞，因此IS/OS層已成為評價視細胞是否健在的唯一標志帶[20-21]。本研究發(fā)現(xiàn)，至術后3個月時仍有3只眼存在黃斑異常，可能與糖尿病患者視網(wǎng)膜屏障的破壞有關。

因此，針對合并糖尿病的白內障患者，要在術前完善患者眼底的相關檢查，尤其是黃斑區(qū)OCT。對于一些晶狀體混濁嚴重無法進行該項檢查評估的患者，也要檢查對側眼以幫助判斷。術后可以預防性的使用非甾體類抗炎藥物，通過抑制環(huán)加氧酶通路減少前列腺素的合成來減輕術后炎性反應，預防或減輕白內障術后黃斑囊樣水腫的發(fā)生，定期行OCT檢查并延長隨訪時間[22]。

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（收稿日期：2016-10-24 本文編輯：李岳澤）