膀胱巢狀變異型尿路上皮癌1例

司海鵬，李 惠，高麗麗，章宜芬

患者男性，58歲，因近2個月尿末尿道酸脹，有尿不盡感，夜尿2～3次入院。無肉眼血尿，無惡心嘔吐，無惡寒發(fā)熱，無體重下降?；颊?年前在外院行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后病理報告為低級別尿路上皮癌。此后病情一直穩(wěn)定，在2016年復查時行泌尿系B超檢查提示膀胱壁有稍高回聲區(qū)，遂行膀胱鏡檢查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管開口處新生物，大小約1 cm，活檢病理報告提示黏膜慢性炎。又行CT檢查，報告為膀胱右側(cè)壁異常增厚。為求進一步治療患者再次行膀胱鏡檢可見左側(cè)輸尿管蠕動較好，開口正常，噴清尿，而膀胱右側(cè)壁黏膜有異常區(qū)，面積5 cm×4 cm，大部分呈濾泡樣，部分呈類菜花樣改變。取病變黏膜送病理檢查。

病理檢查眼觀：灰白色碎組織一堆，大小1.5 cm×1.5 cm×0.3 cm，質(zhì)軟。鏡檢：可見固有層內(nèi)浸潤性生長的大小不一的小巢團狀結(jié)構(gòu)(圖1)，排列無序，多數(shù)呈實體性生長，局灶可見小腺管或條索樣結(jié)構(gòu)(圖2)。腫瘤細胞體積比較小、圓形或多邊形(圖3)，細胞質(zhì)較豐富，略呈嗜酸性或透明性，細胞核較小，染色質(zhì)細膩、核仁不見或不明顯、核分裂少見。免疫表型：腫瘤細胞CK7()(圖4)，Ki-67增殖指數(shù)平均約30%(圖5)，GATA3()(圖6)，p63、CK34βE12(+)，p53灶性(+)，AMACR、PAX2、CK20、PAX8、CgA、Syn、S-100、Villin、CD34和PSA均(-)。

病理診斷：浸潤性尿路上皮癌，巢狀型，浸潤黏膜固有層，未見固有肌層送檢，未見明確脈管癌栓。

討論膀胱尿路上皮癌比較常見，但是巢狀變異型尿路上皮癌(nested variant urothelial carcinoma, NVUC)卻罕見，最早是Stem在1979年以“欺騙性的良性”腫瘤報道，目前為止文獻報道了200余例[1]，WHO(2016)將其單獨列為浸潤性尿路上皮癌的一個特殊亞型[2]。

該病男性多見，平均發(fā)病年齡為68歲，最常見的癥狀是血尿[3]，腫瘤多發(fā)生在膀胱輸尿管開口處，侵襲性很強，病死率高，即使給予治療，70%患者也在診斷4～40個月內(nèi)死亡[4-5]。該例患者活檢診斷后決定去其他醫(yī)院行廣泛切除治療，短期隨訪無復發(fā)。鏡下可見固有層內(nèi)浸潤性生長的小巢團狀的結(jié)構(gòu)，大小不一，排列無序，多數(shù)呈實體性生長，部分病例伴有小腺管或條索樣結(jié)構(gòu)，常浸潤肌層，越向下生長腫瘤異型性越明顯，深部腫瘤間質(zhì)界面總是呈鋸齒形和浸潤性。本例送檢為碎組織，未查到固有肌層送檢，深部浸潤和侵犯血管的特性也就無法觀察，所以需結(jié)合臨床及影像學鑒別。Ki-67增殖指數(shù)約30%，與張永歡等[6]的20%～40%結(jié)論相仿，更證實為惡性特征。細胞學具有欺騙性，表現(xiàn)良善，細胞體積較小、胞質(zhì)豐富、嗜酸性或透明，細胞核較小，染色質(zhì)細、核仁不明顯、核分裂較少。

①②③④⑤⑥

圖1固有層內(nèi)大小不一的小巢團狀結(jié)構(gòu)圖2實體性生長，局灶有小腺管或條索樣結(jié)構(gòu)圖3細胞體積較小，圓形或多邊形

圖4腫瘤細胞CK7陽性，EnVision兩步法圖5腫瘤細胞Ki-67增殖指數(shù)約30%，EnVision兩步法圖6腫瘤細胞GATA3陽性，EnVision兩步法

本例病變呈巢狀形態(tài)，需與有類似形態(tài)的病變鑒別，如Brunn巢、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、腎源性化生、副神經(jīng)節(jié)瘤、內(nèi)翻性生長型尿路上皮癌及前列腺腺癌鑒別[6]。Brunn巢：由于表面尿路上皮下陷，鏡下可見細胞巢大小形狀一致，細胞無異型性和浸潤性。內(nèi)翻性乳頭狀瘤：呈內(nèi)翻性生長，由條索狀和小梁狀排列的尿路上皮相互吻合而成，周邊則是柵欄狀排列的基底細胞，缺乏巢狀結(jié)構(gòu)，細胞排列有序，染色較深。腎源性化生：尿路上皮化生性改變，是長期慢性炎癥或刺激造成的，鏡下呈多量炎細胞及水腫背景上見小管狀、乳頭狀和其他成分的混合形態(tài)。免疫組化標記AMACR、PAX2、PAX8均陽性，p63和CK34βE12多為陰性，與NVUC不同。上述三種病變均呈良性，Ki-67增殖指數(shù)不超過10%，明顯少于惡性腫瘤。副神經(jīng)節(jié)瘤：患者常有一過性高血壓等癥狀，免疫組化標記NSE、Syn和CgA均陽性，可資鑒別。內(nèi)翻性生長型尿路上皮癌：主要呈內(nèi)生性生長，常具有多少不定的外生性生長成分。典型的內(nèi)翻性癌由大的界限清楚的圓形細胞巢構(gòu)成，而非吻合小梁。腫瘤細胞巢通常位于黏膜固有層，個別也可達固有肌層。常無間質(zhì)反應(yīng)，腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率較小。NVUC一般呈不規(guī)則的浸潤性細胞巢團，表層細胞異型性小于內(nèi)翻性生長型尿路上皮癌，給人一種良性表現(xiàn)，常常浸潤肌層，越向下生長腫瘤異型性越明顯，深部腫瘤間質(zhì)界面總是呈鋸齒形和浸潤性。兩者免疫組化鑒別意義不大。前列腺腺癌：一般患者會有排尿困難癥狀，PSA升高，鏡下呈腺管腺泡或篩狀浸潤性生長，免疫組化標記PSA陽性、p63陰性，可資診斷。膀胱惡性腫瘤中，尿路上皮癌非常常見，但是NVUC比較罕見，因具有深部浸潤和侵犯血管的特性，被認為是一種侵襲性強的腫瘤，發(fā)現(xiàn)時常為臨床晚期，廣泛切除是治療的金標準，術(shù)后輔以局部放療，可以減少復發(fā)。但是其良性樣的形態(tài)學極易誤診，故我們應(yīng)充分認識此型病變特點，為臨床治療提供正確指導。但本例患者治療后短期隨訪未見復發(fā)，顯示病情穩(wěn)定。

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