51例輸卵管性不孕的宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)情況分析

潘鐵梅，曹森楊

（鹽城市婦幼保健院生育技術(shù)科，江蘇 鹽城 224001）

在女性不孕因素中，輸卵管性不孕占首位，大約30%～40%為輸卵管因素性不孕[1]，臨床上尤以輸卵管近端阻塞、通而不暢常見。宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)已證實(shí)是一項(xiàng)相對(duì)簡(jiǎn)易、安全、經(jīng)濟(jì)且較為有效的治療輸卵管性不孕的方法[2]。行子宮輸卵管造影檢查時(shí)，由于輸卵管痙攣可能造成輸卵管近端阻塞或者通而不暢的假象，對(duì)于年輕、不孕年限較短的患者有必要行宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)來進(jìn)一步診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年5月1日～2016年4月30日在生育技術(shù)科就診的經(jīng)子宮輸卵管造影顯示為單側(cè)或雙側(cè)輸卵管近端阻塞或者通而不暢的不孕癥患者51例，年齡19～35周歲，平均27周歲，不孕年限1～3年，平均1.5年，共計(jì)79條輸卵管：輸卵管近端阻塞45條，輸卵管通而不暢34條。原發(fā)不孕19例，繼發(fā)不孕32例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：以上病例均經(jīng)自然周期監(jiān)測(cè)卵泡提示排卵正常，男方精液檢查結(jié)果在正常范圍并初步排除其它因素性不孕。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

月經(jīng)干凈后不同房，月經(jīng)干凈2～7天。術(shù)前行常規(guī)婦科檢查及白帶分析，排除宮腔鏡檢查禁忌癥。

1.2.2 操作方法

患者取膀胱截石位，采用靜脈全麻，常規(guī)消毒，采用探針探查宮腔深度及軸向，從4.5或5號(hào)擴(kuò)條逐號(hào)擴(kuò)張宮頸口至7-7.5號(hào)后置入宮腔鏡，依次檢查宮頸管、宮腔前后壁、宮腔側(cè)壁、子宮底及雙側(cè)宮角，若發(fā)現(xiàn)輸卵管開口處小息肉或輕微粘連，先處理小息肉或粘連，然后在準(zhǔn)確定位下采用特制導(dǎo)管插入輸卵管開口內(nèi)約1～1.5 cm，先注入稀釋的亞甲基藍(lán)溶液，觀察有無亞甲基藍(lán)溶液返流，再注入甲硝唑溶液判斷輸卵管通暢程度，若無阻力、無返流者判斷為通暢；若阻力小、少許返流，加大推注力度加快推注速度，注入甲硝唑溶液＜20 ml，并判斷為通而不暢；若阻力大，無液體注入或者返流明顯，立即停止操作，并判斷為阻塞。

1.2.3 隨訪

手術(shù)當(dāng)月禁性生活，對(duì)宮腔鏡下插管通液診斷為通暢和通而不暢者，術(shù)后隨訪12個(gè)月（從術(shù)后來月經(jīng)第一天算起），隨訪內(nèi)容：是否妊娠，妊娠情況：是否流產(chǎn)（不含先兆流產(chǎn)者）、異位妊娠等。其余的囑月經(jīng)來潮后門診就診，給出進(jìn)一步助孕建議。

2 結(jié) 果

HSG診斷的共計(jì)79條輸卵管：45條輸卵管近端阻塞，宮腔鏡下輸卵管插管通液診斷為28條阻塞，13條通而不暢，4條通暢，診斷符合率62.2%（28/45）；34條輸卵管通而不暢，宮腔鏡下輸卵管插管通液診斷為8條通暢，20條通而不暢，6條阻塞，診斷符合率58.8%（20/34）。術(shù)后診斷為輸卵管通暢和通而不暢者45條（通暢12條+通而不暢33條）的31例患者，隨訪12個(gè)月，妊娠21例（21/31）。見表1。

表1 宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)和子宮輸卵管造影結(jié)果比較

3 討 論

輸卵管相關(guān)因素引發(fā)的不孕屬于女性出現(xiàn)不孕的一個(gè)重要原因，導(dǎo)致患者出現(xiàn)輸卵管阻塞而引發(fā)不孕的因素中輸卵管發(fā)生粘連阻塞比較常見，輸卵管發(fā)生粘連阻塞包含輸卵管的宮角部位出現(xiàn)粘連以及輸卵管的管腔相關(guān)黏膜表面出現(xiàn)粘連梗阻的情況，以及輸卵管的漿膜表面和其周圍相關(guān)組織發(fā)生粘連而引發(fā)輸卵管出現(xiàn)扭曲現(xiàn)象、形成傘端的情況而導(dǎo)致閉塞的現(xiàn)象。

Salazar等報(bào)告在生育期的夫婦中20%有暫時(shí)的不孕問題，以輸卵管病變最常見，輸卵管近端阻塞占25%～30%[3]。而子宮輸卵管造影常不能鑒別是輸卵管充盈不足、輸卵管痙攣還是輸卵管阻塞，宮腔鏡下輸卵管插管通液是直接向輸卵管內(nèi)注入液體，通過觀察有無返流及阻力可以較客觀的反映輸卵管通暢情況，且對(duì)輸卵管通而欠暢起到一定的疏通治療作用。宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)對(duì)輸卵管近端阻塞或輸卵管管腔部分粘連的療效較好[4-5]。一些輸卵管阻塞患者是由于其輸卵管子宮角部位出現(xiàn)痙攣、相關(guān)分泌物的固化情況和內(nèi)膜碎片引發(fā)的阻塞和腔內(nèi)粘連而導(dǎo)致的，對(duì)于此類輸卵管阻塞患者采取常規(guī)的輸卵管通液試驗(yàn)抑或是碘油造影檢查，則會(huì)出現(xiàn)輸卵管并不暢通的情況，予以此類輸卵管阻塞患者宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)時(shí)，可以將盲目對(duì)患者進(jìn)行通液的不足規(guī)避，可以對(duì)患者插管通液。對(duì)于年輕、經(jīng)濟(jì)條件差，不愿腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)的患者，可以做為首選。宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)的進(jìn)一步診斷，讓部分不孕患者有了試孕的機(jī)會(huì)，減輕了醫(yī)藥花費(fèi)，避免了過早、過度的輔助生殖技術(shù)的干預(yù)。本研究術(shù)后診斷為輸卵管通暢和通而不暢者45條（通暢12條+通而不暢33條）的31例患者，隨訪12個(gè)月，妊娠21例（21/31），其中流產(chǎn)3例，異位妊娠1例，符合自然情況，且顯著提高了患者的妊娠率。10例未妊娠者建議宮腹腔鏡或者輔助生殖技術(shù)助孕。

本研究未選擇簡(jiǎn)單的輸卵管通液治療作為對(duì)照，是基于大量研究證實(shí)宮腔鏡下輸卵管插管通液明顯優(yōu)于該簡(jiǎn)單通液治療。但輸卵管疏通并不能完全恢復(fù)輸卵管的蠕動(dòng)、拾卵等功能，對(duì)于不孕年限超過2年，年齡較大或者生育意愿較強(qiáng)烈等患者，還是建議選擇了解盆腔情況的金標(biāo)準(zhǔn)-宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。

[1]馬彩虹,喬 杰.生殖醫(yī)學(xué)微創(chuàng)手術(shù)學(xué)[M].第1版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2012：70.

[2]張 健,張麗君,丁美芳,等.輸卵管不孕患者經(jīng)宮腔鏡插管疏通治療預(yù)后預(yù)測(cè)模型的探討[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2007,13(11)：1142-1145.

[3]夏恩蘭.宮腔鏡學(xué)及圖譜[M].第2版.鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社,2009：154.

[4]CHAO ZY,major editor.Chinese Gynelology and Obstetrics[M].Beijing People Hygiene Press,1999： 2336.Chinese.

[5]SALAZAR LOC,MONDRAGON AHL,HERNANDEZ VL,et al.Catheterization of the tubal ostium using hysteroscopy under laparoscopic guidance[J].Gyencol Obstet Mex,1999, 67(1)： 64.