醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理對(duì)ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響

彭 慶

（江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院，江蘇 淮安 223300）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[1]（ventilator-associated pneumonia，VAP）指原無(wú)肺部感染的患者在氣管插管48 h后或拔管48 h內(nèi)發(fā)生的肺部感染，在ICU氣管插管患者中發(fā)生率約9%～68%，致死率約24%～76%。預(yù)防VAP的發(fā)生是ICU護(hù)理工作的重點(diǎn)內(nèi)容，也是衡量ICU護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理是指在醫(yī)護(hù)合作基礎(chǔ)上，醫(yī)生、護(hù)士發(fā)揮各自專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療護(hù)理模式。我院2016年起在ICU實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理預(yù)防VAP，取得較好臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2016年8月～2017年8月我院ICU行機(jī)械通氣治療的41例患者實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理作為觀(guān)察組，男29例，女12例，年齡25～72歲，平均年齡（54.7±13.6）歲，APACHE II評(píng)分平均（15.9±2.4）分，顱腦損傷患者36例、多臟器功能衰竭患者1例、COPD等其他疾病患者4例?；仡櫺苑治?015年7月～2016年7月實(shí)施常規(guī)護(hù)理的41例機(jī)械通氣患者相關(guān)資料作為對(duì)照組，男28例，女13例，年齡26～75歲，平均年齡（56.6±14.5）歲，APACHE II評(píng)分平均（15.7±2.9）分，顱腦損傷患者36例、多臟器功能衰竭患者2例、COPD等其他疾病患者3例。排除機(jī)械通氣前已患肺部感染、資料不全、通氣治療72 h內(nèi)死亡等不宜納入研究的患者，兩組患者在年齡、病種構(gòu)成、病情嚴(yán)重程度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

觀(guān)察組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，如抬高床頭、口腔護(hù)理、氣道護(hù)理等，觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理，具體如下：（1）成立醫(yī)護(hù)一體化小組：護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)間的工作協(xié)調(diào)，科主任負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo)與監(jiān)督，組員由責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生組成。（2）共同健康宣教：醫(yī)生與護(hù)理人員共同對(duì)患者進(jìn)行健康教育，使患者重視執(zhí)行相關(guān)護(hù)理措施的重要性，如抬高床頭、配合插管等，使患者主動(dòng)參與預(yù)防VAP的發(fā)生。（3）共同查房，參與病例討論：護(hù)理人員參與醫(yī)生查房，了解醫(yī)生對(duì)患者病情的評(píng)估、變化趨勢(shì)的分析與治療方案制定的依據(jù)、目的，以更好的執(zhí)行治療方案；同時(shí)向醫(yī)生反饋?zhàn)o(hù)理過(guò)程中觀(guān)察到的病情，使患者的病情信息能夠在醫(yī)護(hù)間得到及時(shí)溝通、交流。對(duì)疑難病例，積極參與討論，提出護(hù)理意見(jiàn)，使治療方案更科學(xué)、全面。（4）共同制定預(yù)防VAP的方案：護(hù)理人員依據(jù)患者情況提出預(yù)防VAP的護(hù)理措施，如床頭抬高、口腔護(hù)理、呼吸機(jī)管路管理等；醫(yī)生依據(jù)患者病情變化情況，科學(xué)、規(guī)范使用抗生素、抑酸劑、及時(shí)撤除呼吸機(jī)，醫(yī)護(hù)協(xié)助，發(fā)揮各自專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，共同制定預(yù)防VAP的方案。（5）參與醫(yī)生業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：護(hù)理人員應(yīng)積極、主動(dòng)參與醫(yī)生的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，了解VAP相關(guān)預(yù)防、治療進(jìn)展，更好的理解、執(zhí)行治療方案，提高防治效果與護(hù)理質(zhì)量。（6）每月回顧、總結(jié)：每月醫(yī)護(hù)一體化小組召開(kāi)醫(yī)生、護(hù)士專(zhuān)座談會(huì)，總結(jié)當(dāng)月護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行效果、遇到的問(wèn)題等，采取改進(jìn)措施，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組不同護(hù)理模式下VAP發(fā)生率的差異。VAP診斷依據(jù)《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）》，符合相應(yīng)的肺部影像學(xué)、病原學(xué)等診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，取P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者VAP發(fā)生率比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者VAP發(fā)生率比較

3 討 論

VAP作為ICU常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，主要與以下因素有關(guān)[2-3]：（1）患者因素：如高齡、長(zhǎng)期臥床、體質(zhì)虛弱、患有慢性肺部疾病或消耗性疾病、使用免疫抑制劑等，其中高齡與長(zhǎng)期臥床最為常見(jiàn)。（2）環(huán)境因素：ICU病房空間狹小、患者密集，且病情危重，發(fā)生交叉感染的概率是普通病房的2～10倍。（3）醫(yī)源性因素：如氣管插管損傷呼吸道粘膜、無(wú)菌制度執(zhí)行不嚴(yán)、過(guò)度使用廣譜高效抗生素與抑酸藥物以及口腔護(hù)理、床頭抬高、呼吸機(jī)管路管理等相關(guān)護(hù)理措施執(zhí)行不到位等。（4）生理因素：氣管插管或氣管切開(kāi)使得吸入呼吸道的氣體得不到上呼吸道的加溫、加濕、濾過(guò)，增加肺部感染機(jī)率；氣管插管抑制了咳嗽、噴嚏等防御反射功能，不能及時(shí)排出呼吸道分泌物；氣管插管與長(zhǎng)時(shí)間仰臥位使得胃內(nèi)容物返流、誤吸入呼吸道，引發(fā)VAP。

VAP發(fā)生后延緩患者撤機(jī)時(shí)間，加重病情進(jìn)展，增加醫(yī)療費(fèi)用，是導(dǎo)致氣管插管患者死亡的重要原因，因此預(yù)防VAP發(fā)生是目前護(hù)理研究的熱點(diǎn)課題。王花芹[4]從規(guī)范病房管理、呼吸機(jī)管路管理、嚴(yán)格無(wú)菌操作、加強(qiáng)口腔護(hù)理、氣道護(hù)理等方面實(shí)施集束化護(hù)理措施，43例氣管插管患者VAP發(fā)生率為11.4%，明顯低于常規(guī)護(hù)理組46.5%（P＜0.05）；李西娟[5]、劉芬蓮[6]則從改變患者體位、清除氣囊上滯留物降低VAP的發(fā)生，均取得了一定臨床效果。單VAP發(fā)生原因復(fù)雜，僅從護(hù)理方面預(yù)防VAP顯然不夠全面，且ICU護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)可能參差不齊，對(duì)預(yù)防VAP的循證護(hù)理知識(shí)認(rèn)知仍存在一定問(wèn)題，影響VAP的預(yù)防效果[7]。依據(jù)VAP發(fā)生原因，從護(hù)理、醫(yī)療等方面共同采取防治措施，提高預(yù)防效果，成為診護(hù)模式探索的新方向。

醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式改變了以往醫(yī)生制定治療方案、護(hù)理人員被動(dòng)執(zhí)行的診療模式，激發(fā)了護(hù)理人員工作積極性與主動(dòng)性，體現(xiàn)了護(hù)理人員自身價(jià)值，提高了疾病防治效果與護(hù)理質(zhì)量。譚慧[8]對(duì)ICU住院患者實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化感染管理，醫(yī)院感染率為3.33%，明顯低于常規(guī)護(hù)理組7.24%（P＜0.05）；甘曉慶[9]在ICU失禁患者中實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化模式，患者糞水性皮炎發(fā)生率由21.11%降至5.26%（P＜0.05）。本組41患者實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理，VAP發(fā)生率為4.88%，明顯低于常規(guī)護(hù)理組21.95%（P＜0.05），與莫紅平[10]研究結(jié)果基本一致。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理降低VAP發(fā)生，主要是醫(yī)生參與制定的護(hù)理計(jì)劃，彌補(bǔ)了護(hù)理人員臨床專(zhuān)科知識(shí)相對(duì)不足的缺點(diǎn)，使護(hù)理計(jì)劃更完善、實(shí)用；患者護(hù)理計(jì)劃的執(zhí)行受到醫(yī)生的督促，相關(guān)護(hù)理措施執(zhí)行依從性更高；醫(yī)護(hù)一體化促使護(hù)理人員主動(dòng)學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提高護(hù)理技能與護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化可以降低ICU患者VAP的發(fā)生，對(duì)于改善患者預(yù)后、提高護(hù)理質(zhì)量具有重要價(jià)值，值得臨床推廣。

[1]李亞軍,陶方萍,段 緩.預(yù)防ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎檢查單的設(shè)計(jì)及應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2017,52(3)：356-358.

[2]蘇文文.ICU內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2016,32(23)：1837-1840.

[3]張友芳,林春喜,李錦霞.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].全科護(hù)理,2012,10(7)：1847-1848.

[4]王花芹,趙先美.集束化護(hù)理方案對(duì)預(yù)防ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果分析[J].中國(guó)臨床護(hù)理,2017,9 (1)：13-15.

[5]李西娟,苗金紅.ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施半坐臥位的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志,2015,30(24)：93-95.

[6]劉芬蓮,戴麗麗.清除氣囊上滯留物對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2016,13(5)：23-25.

[7]盛美娟.ICU護(hù)士預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的循證護(hù)理認(rèn)知調(diào)查[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2017,36(9)：2647-2650.

[8]譚 慧.醫(yī)護(hù)一體化感控管理對(duì)ICU住院患者醫(yī)院感染的防控效果研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(22)：50-52.

[9]甘曉慶,代 群,石澤亞.醫(yī)護(hù)一體化工作模式在ICU失禁患者中的實(shí)踐效果[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2016,13(4)：38-40.

[10]莫紅平,歐陽(yáng)霞,譚悼筠,等.醫(yī)護(hù)一體化模式有利于降低ICU患者VAP發(fā)生[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2016,16 (5)：628-630.