單孔胸腔鏡在解剖性肺段切除術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

唐劍明+杜銘

肺段切除術(shù)除適用于肺部良性病變及肺轉(zhuǎn)移性腫瘤外，同樣適用于早期非小細胞肺癌，特別是高齡、肺功能較差、合并癥多，無法耐受肺葉切除術(shù)的患者[1]。相對肺葉切除術(shù)而言，肺段切除術(shù)能夠保留更多的正常肺組織，從而保留更多的肺功能。隨著CT的普及及公眾體檢意識的提高，早期肺部腫瘤的檢出率越來越高，電視胸腔鏡下肺段切除術(shù)也逐步受到重視。電視胸腔鏡手術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，得到國內(nèi)外胸外科專家的一致認可，逐步成為各種胸腔疾病的常規(guī)手術(shù)方式。隨著技術(shù)和器械的進步，胸腔鏡手術(shù)由傳統(tǒng)的多孔手術(shù)逐漸發(fā)展為單孔手術(shù)。2012年西班牙學者Gonzalez[2]首次報道了單孔胸腔鏡下肺段切除術(shù)。本文總結(jié)近年來國內(nèi)外單孔胸腔鏡下肺段切除術(shù)的應(yīng)用經(jīng)驗，并結(jié)合自身實踐，就臨床應(yīng)用現(xiàn)狀進行綜述。

1 單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)的定義及適應(yīng)癥

單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)為使用單孔切口，不撐開肋骨，在完全胸腔鏡下實施的解剖性肺段切除術(shù)，必要時加行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃[3]。

肺段切除術(shù)主要適用于肺良性病變、肺轉(zhuǎn)移瘤及早期肺癌患者，特別適用于無法行肺楔形切除或不能耐受肺葉切除術(shù)的患者。2015年版中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范[4]擬定了解剖性肺段切除術(shù)的指征：①高齡或低肺功能，或有行肺葉切除術(shù)的主要風險；②CT 提示肺內(nèi)周圍型病變（指位于肺實質(zhì)外側(cè) 1/3），且病變直徑≤2 cm，并具備以下一個特征：病理證實為腺癌，CT 隨診 1年以上高度可疑癌，CT提示磨玻璃樣影中實性成分≤50%；③切除肺組織切緣距離病變邊緣≥2 cm或切緣距離≥病變直徑，術(shù)中快速病理為切緣陰性；④在決定亞肺葉切除術(shù)之前，應(yīng)對肺門和縱隔淋巴結(jié)進行系統(tǒng)采樣。

2 單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)手術(shù)方法

2.1麻醉、體位、站位、切口及器械選擇 麻醉方式采用全麻雙腔氣管插管，術(shù)側(cè)肺萎陷，健肺通氣；患者取健側(cè)折刀臥位；主刀與扶鏡手均位于患者腹側(cè)，助手位于患者背側(cè)；手術(shù)切口選擇在腋前線至腋中線水平，第4或第5肋間，切口長約3～5 cm，使用切口保護套撐開肌肉，不撐開肋骨；腔鏡常位于切口兩端的位置；既長又彎的手術(shù)器械為最佳選擇[3]。

2.2手術(shù)過程 術(shù)前根據(jù)胸部影像資料對肺內(nèi)病變進行初步定位，再結(jié)合術(shù)中探查情況，進一步確定病變具體位置[5]。準確的定位有助于判斷手術(shù)切除范圍，確定是否需進行擴大肺段切除或聯(lián)合肺段切除；有助于判斷切緣與病變的距離，以保證足夠的手術(shù)切緣[6]。對于肺動脈、肺靜脈和支氣管的處理，應(yīng)根據(jù)病變所處肺段及肺裂發(fā)育情況而決定。若肺裂發(fā)育良好，可首先解剖肺裂，然后處理肺動脈，再處理肺靜脈及支氣管；對于肺裂發(fā)育不良者，可首先于肺門處解剖肺靜脈，再由表及里，層次推進，最后處理段間的肺裂[1]。單孔胸腔鏡下各肺段切除術(shù)細節(jié)可參考Gonzalez單孔肺段技術(shù)[7]。靶段與鄰近肺段界限的確定[8]：①夾閉靶段支氣管后膨肺，以確定靶段與其余肺段的交界線；②切斷靶段支氣管后膨肺，待靶段肺組織膨脹后單肺通氣，其余肺段肺萎陷后與膨脹的靶段肺組織之間形成分界，沿此界限使用直線切割閉合器離斷。術(shù)中考慮肺惡性腫瘤者，應(yīng)行肺門及縱隔淋巴結(jié)采樣，必要時改行肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。

3 單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)的優(yōu)勢與不足

3.1優(yōu)勢 肺組織切除范圍的大小直接影響到FEV1及FVC的變化[9]，肺段切除術(shù)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在它能夠保留更多的肺功能，因此在肺良性病變、肺轉(zhuǎn)移瘤及早期肺癌的治療中具有獨特優(yōu)勢。特別是對于高齡、肺功能差、心肺合并癥多，不能耐受肺葉切除，或因病變位置深而無法行肺楔形切除的患者，解剖性肺段切除術(shù)應(yīng)作為首選手術(shù)方式，解剖性肺段切除術(shù)使許多不能耐受肺葉切除術(shù)的患者獲得了手術(shù)機會。相對于肺楔形切除，肺段切除術(shù)可切除段間淋巴結(jié)，對腫瘤的分期和預后具有一定指導意義[10]。在術(shù)后復發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存率方面，肺段切除術(shù)能否達到與肺葉切除術(shù)相同的臨床效果，一直是臨床胸外科醫(yī)生關(guān)注的重點。已有報道顯示，對于早期非小細胞肺癌，胸腔鏡肺段切除術(shù)的短期效果、復發(fā)率和生存率與胸腔鏡肺葉切除相比無明顯差異[11-12]。針對Ⅰa 期非小細胞肺癌，Ogawa等[13]通過對比肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)，認為兩者在臨床療效、術(shù)后復發(fā)率及生存率等方面無顯著差異。

傳統(tǒng)多孔胸腔鏡腋后線切口肌肉層次多、血供較豐富，易出血且不易止血。而單孔胸腔鏡手術(shù)取消了腋中線和腋后線切口，切口選擇在腋前線至腋中線水平第4或第5肋間，此部位肋間隙較寬，肌肉層次少，損傷較小，術(shù)后疼痛輕，對患者的感覺和運動影響也較小[14]。同時，單孔胸腔鏡手術(shù)術(shù)中采用軟質(zhì)切口保護套，取消了 Trocar的置入，胸腔鏡鏡頭支點可置于肋骨上緣或切口兩端，減輕了對肋間神經(jīng)的卡壓，緩解了患者術(shù)后的疼痛感及麻木感。單孔胸腔鏡手術(shù)視角類似于傳統(tǒng)開放直視手術(shù)[15]，視野較傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)近，手術(shù)視野更清晰

3.2不足 單孔胸腔鏡環(huán)境下，所有操作器械和胸腔鏡鏡頭均由同一切口進出，存在器械間的相互干擾，直線切割縫合器的置入角度較困難，增加了手術(shù)難度[1]。對大多數(shù)初步嘗試單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)的醫(yī)生而言，適應(yīng)證還受限制，且容易造成周圍器官及組織損傷。此外，嚴重粘連和術(shù)中大出血情況在單孔環(huán)境下處理比較棘手[21]。

4 學習曲線

肺段切除術(shù)的重點及難點在于如何準確判斷靶段動靜脈、支氣管和肺段分界，特別是肺段血管解剖變異大，易造成損傷[10]。單孔胸腔鏡手術(shù)技術(shù)難度大，對主刀及扶鏡手要求更高，需要一段熟悉掌握的過程。因此，在開展單孔胸腔鏡肺段術(shù)時需循序漸進，應(yīng)由簡單的肺段逐漸過渡到復雜的肺段。

有研究者認為，傳統(tǒng)多孔胸腔鏡肺段切除的手術(shù)經(jīng)驗是開展單孔胸腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)[1]，對于具備多孔胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的術(shù)者，在開展單孔胸腔鏡手術(shù)時更具優(yōu)勢。但Gonzale等[21]回顧了其從開放手術(shù)、胸腔鏡輔助手術(shù)、多孔全胸腔鏡手術(shù)、 單操作孔胸腔鏡手術(shù)到單孔胸腔鏡手術(shù)的演變過程，認為單孔胸腔鏡手術(shù)的視角類似于傳統(tǒng)開放直視手術(shù)。因此，對于沒有傳統(tǒng)多孔胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的初學者，只要具備豐富的開放肺段切除手術(shù)經(jīng)驗，也可直接開展單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)。

5 展望

與胸腔鏡下肺葉切除術(shù)相比，肺段切除術(shù)同樣安全有效，并且肺段切除術(shù)能夠保留更多的肺功能，值得在各級醫(yī)院推廣。為了減少患者的痛苦、提高術(shù)后生活質(zhì)量，外科的發(fā)展逐漸微創(chuàng)化，而單孔胸腔鏡手術(shù)則是微創(chuàng)胸外科的新方向，其在降低術(shù)后切口疼痛及胸壁感覺異常方面具有明顯的優(yōu)勢[14]，隨著胸腔鏡技術(shù)的普及和器械的改進，單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)有望成為早期非小細胞肺癌的標準術(shù)式。但由于目前臨床應(yīng)用時間較短，尚需大樣本、多中心的前瞻性隨機對照研究來評估其安全性及有效性[14]。此外，針對早期非小細胞肺癌患者，單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)能否達到肺葉切除術(shù)相同的遠期效果，尚需進一步研究證實。

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編輯/周蕓霏