超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

吳向榮　張和國(guó)

摘要：目的 觀察超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛的效果。方法 選取2016年01月～09月腹腔鏡手術(shù)患者60例，其中使用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯復(fù)合靜脈全麻30例、全憑靜脈麻醉30例，觀察使用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛情況。結(jié)果 使用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯復(fù)合靜脈全麻鎮(zhèn)痛效果有明顯差異（P<0.05）。結(jié)論 聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛的效果完善，值得在臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：腹橫肌平面阻滯；全憑靜脈麻醉

腹橫肌平面阻滯技術(shù)在很多手術(shù)中安全、有效的使用，包括：部分腸切除術(shù)、腹腔鏡下闌尾和開放性闌尾切除術(shù)、剖腹產(chǎn)術(shù)、全子宮切除術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、前列腺切除術(shù)、腎臟手術(shù)、髂骨移植術(shù)等。腹橫肌平面（TAP）阻滯技術(shù)是通過(guò)超聲引導(dǎo)將局麻藥注入腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間，阻斷經(jīng)過(guò)此平面的感覺(jué)神經(jīng)，從而達(dá)到一定的鎮(zhèn)痛作用。深入的醫(yī)學(xué)研究證實(shí)腹橫肌平面阻滯技術(shù)可以很好用于腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛，大大減少阿片類藥物的用量，繼而減少阿片類藥物相關(guān)副反應(yīng)，讓患者對(duì)總體鎮(zhèn)痛效果更滿意，使術(shù)后鎮(zhèn)痛更安全.國(guó)外不少文獻(xiàn)報(bào)道，運(yùn)用腹橫肌平面阻滯技術(shù)作為術(shù)后復(fù)合鎮(zhèn)痛方式之一，主要有以下優(yōu)點(diǎn)：①阿片類藥物的用量可以減少，同時(shí)降低阿片類藥物相關(guān)副作用的發(fā)生；②緩解疼痛，視覺(jué)模擬評(píng)分下降；③根據(jù)解剖平面目標(biāo)內(nèi)血管分布很少，藥物通過(guò)血管吸收少而慢，故能維持一定的鎮(zhèn)痛時(shí)間；④硬膜外鎮(zhèn)痛經(jīng)常導(dǎo)致一些不必要的運(yùn)動(dòng)阻滯，而腹橫肌平面阻滯不會(huì)發(fā)生此情況；⑤對(duì)于有凝血功能異常而不能椎管內(nèi)麻醉和鎮(zhèn)痛的患者，腹橫肌平面阻滯可作為另一種新的麻醉選擇方法；⑥腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度提高。本文通過(guò)觀察探討超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用及其效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2016年01月～09月60例腹腔鏡手術(shù)患者，ASAI～I(xiàn)I級(jí)，分兩組觀察其術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

1.2方法 ①常規(guī)在麻醉前先建立靜脈通道后監(jiān)測(cè)心電圖、血壓及脈搏血氧飽和度。A組為靜脈全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯。B組為全憑靜脈麻醉。②兩組常規(guī)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、心電圖。③A組靜脈全麻誘導(dǎo)后使用彩色多普勒超聲診斷儀（德國(guó)西門子公司），6～13 MHz高頻線陣探頭。酒精或碘伏消毒局部皮膚，涂抹超聲耦合劑的超聲探頭套無(wú)菌手套，在第12肋骨和腋前線髂嵴之間緩慢劃動(dòng)，觀察超聲聲像圖。使用20G穿刺局麻針（德國(guó)寶雅公司），在探頭一端進(jìn)針，在超聲引導(dǎo)下讓針尖到達(dá)腹橫肌和腹外斜肌之間的平面之間。患者采用仰臥位，暴露肋緣至髂嵴之間的腹部范圍。在肋緣與髂嵴之間將超聲探頭橫向置于之上，同時(shí)在腋前線或腋中線附近。此水平的腹部影像顯示結(jié)締組織鞘包繞的三層肌肉組織，深部是腹膜和腸道[1]。辨認(rèn)腹部?jī)?nèi)三層最重要的肌肉：腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌。這些肌肉當(dāng)中，腹內(nèi)斜肌最容易顯像，腹橫肌深面是腹腔，可以觀察活動(dòng)的腸袢加以辨認(rèn)腹膜，肌肉層如果顯像不好，可以把探頭先掃描腹白線開始，再確認(rèn)腹直肌，最后找到最佳位置。探頭固定位置后，采用探頭上方平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針?lè)椒ǎ诔暱梢曇龑?dǎo)下，進(jìn)針至腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間，確保針尖不在血管內(nèi)回抽無(wú)血后，可通過(guò)注射0.375%羅哌卡因局麻藥3～5 ml并觀察藥液在理想的的平面內(nèi)得到證實(shí)后再注入剩余的局部麻醉藥。如果局藥注射點(diǎn)正確，局麻藥推入后，超聲儀上可看到腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間出現(xiàn)一個(gè)低回聲類似棗核形的影像。在注藥時(shí)，還可測(cè)量頭側(cè)至尾側(cè)（縱向）及橫向的藥物擴(kuò)散的范圍，以觀察藥物擴(kuò)散的速度等。對(duì)于不累計(jì)中線的切口，單側(cè)阻滯就足夠了。對(duì)于中線的切口，對(duì)面也必須阻滯，因?yàn)殡p側(cè)的感覺(jué)傳入神經(jīng)阻滯對(duì)獲得中線的鎮(zhèn)痛是必要的[2]。④B組患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征后，靜脈全麻誘導(dǎo)采用統(tǒng)一方法，咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、芬太尼0.002～0.004 mg/kg，順苯磺阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg。氣管插管后，機(jī)械通氣潮氣量6～8 ml/kg，etCO2為35～45 mmHg。手術(shù)切皮時(shí)追加芬太尼0.002～0.004 mg/kg，術(shù)中若出現(xiàn)心率、血壓高于正常值的20%則追加芬太尼0.05～0.2 mg，如效果不明顯可追加靜脈麻醉藥和尼卡地平、艾司洛爾等藥物。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量單位采用 （x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1兩組患者性別、年齡、身高、體重比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2兩組患者術(shù)中術(shù)后不同時(shí)間VSA評(píng)分比較，見表2。

2.3兩組患者手術(shù)切皮時(shí)血流動(dòng)力學(xué)比較，見表3。

3 討論

腹橫平面阻滯（TAP）已經(jīng)成為一種具有廣泛適應(yīng)證的常用區(qū)域阻滯技術(shù)[3]。它的并發(fā)癥很少且具有時(shí)效性，無(wú)論在術(shù)前還是術(shù)后進(jìn)行阻滯都用來(lái)術(shù)后鎮(zhèn)痛。該方法主要是把穿刺針到達(dá)腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間，阻滯六個(gè)胸神經(jīng)（T7-T12）和第一對(duì)腰神經(jīng)（L1）的前支。雖然在臨床實(shí)踐中，TAP阻滯區(qū)域有個(gè)體差異，但在腹橫平面注射局麻藥，可阻滯從T7到L1的單側(cè)前壁皮膚、肌肉、和壁腹膜。近年來(lái)0'Donnell等[4]首次提出TAP阻滯，將局麻藥物注入腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的筋膜平面，能有效減輕恥骨后前列腺切除手術(shù)后的切口疼痛。該方法能夠有效阻斷腹壁前側(cè)的神經(jīng)支配，因此很有可能成為減輕腹部手術(shù)后疼痛的新方法。同時(shí)它對(duì)循環(huán)、呼吸及植物神經(jīng)系統(tǒng)影響小，安全性高，但因其解剖學(xué)原因，穿刺及注藥過(guò)程中缺少確切的識(shí)別指征，不僅易因注藥部位不準(zhǔn)確而效果不佳，也會(huì)因盲目進(jìn)針注入血管、刺破重要臟器而發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。Farooq等[5]對(duì)1例擬行全子宮切除術(shù)的患者用22G局麻針進(jìn)行雙側(cè)TAP的阻滯，結(jié)果在腹腔打開時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有新鮮血液50 ml，后來(lái)探查發(fā)現(xiàn)肝臟表面有損傷，提示可能由于阻滯TAP時(shí)穿刺針進(jìn)入過(guò)深而損傷肝臟。因此在行腹橫平面阻滯阻滯時(shí)應(yīng)仔細(xì)肝臟的邊緣觸摸，尤其對(duì)身材較小的患者應(yīng)該特別注意。

直至超聲引導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)阻滯麻醉，這一“眼見為實(shí)”的愿望才得以實(shí)現(xiàn)[6]。和盲穿技術(shù)相比，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在安全性方面有著先天的優(yōu)勢(shì)[7]。本研究采用超聲引導(dǎo)下進(jìn)行TAP阻滯，超聲下腹部肌肉的解剖結(jié)構(gòu)清楚，直視下進(jìn)針，注射部位準(zhǔn)確，可清楚的顯示藥物被注入到腹橫肌平面保證了藥效的確切性、麻醉平面的連續(xù)性可以提高了穿刺的成功率，降低了盲視下穿刺可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本研究A組采用靜脈全麻復(fù)合腹橫平面阻滯，有效抑制了區(qū)域神經(jīng)元的興奮，彌補(bǔ)全麻藥物劑量的不足，使血兒茶酚胺等在切皮時(shí)不會(huì)突然升高，在維持手術(shù)開始切皮時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定有著十分重要的意義，幾乎不需要追加任何麻醉鎮(zhèn)痛藥物，說(shuō)明本研究的阻滯是確切有效的。同時(shí)對(duì)患者術(shù)后2～12h疼痛進(jìn)行VSA評(píng)分，結(jié)果顯示兩組VAS評(píng)分在術(shù)后2～12 h內(nèi)差異均達(dá)到兩分以上，這說(shuō)明0.375%羅哌卡因可以提供12 h左右的有效鎮(zhèn)痛。

本研究的欠缺之處：①只在超聲引導(dǎo)下下進(jìn)行了單次注藥，沒(méi)有在腹橫肌平面進(jìn)行多點(diǎn)注射來(lái)阻滯觀察。②僅觀察了0.375%羅哌卡因的阻滯效果，沒(méi)有對(duì)容量、濃度等方面進(jìn)行研究。③為了不耽誤手術(shù)的正常進(jìn)行，阻滯15 min后即開始手術(shù)，沒(méi)有測(cè)定藥物組的起效時(shí)間及起效范圍。

參考文獻(xiàn)：

[1]哈蒙.麻醉超聲診斷與介入技術(shù)[M].北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2012.

[2]AdmirHadzic.外周神經(jīng)阻滯與超聲介入解剖[M].北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2014.

[3]O'Donnell B D，Mcdonnell J G，Mcshane A J.The transversus abdominis plane（TAP）block in open retropubic prostatectomy[J].Regional Anesthesia &Pain Medicine，2006，31（1）：91.

[4]Farooq M，Carey M.A Case of Liver Trauma With a Blunt Regional Anesthesia Needle While Performing Transversus Abdominis Plane Block[J].Regional Anesthesia&Pain Medicine，2009，33（3）：274-275.

[5]鄧小明，姚尚龍，于布為.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：1139.

[6]黃宇光.周圍神經(jīng)阻滯[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：210.

編輯/翟辰萬(wàn)