腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)臨床護(hù)理

王國艷

急性穿孔是胃十二指腸潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是外科常見急腹癥之一，其特點(diǎn)是起病急、病情重、進(jìn)展快，治療常需手術(shù)處理，傳統(tǒng)方法為開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)，近年來隨著微創(chuàng)外科的迅猛發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)運(yùn)用的越來越多，其優(yōu)點(diǎn)非常明顯。我院2014年10月～2015年6月為25例患者施行腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 本組共25例患者，男17例，女8例，年齡21～75歲，平均年齡51.5歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3～24 h。入院前有明確上消化道潰瘍病史者14例，均未經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科治療。所有病例均表現(xiàn)為突發(fā)劇烈上腹痛，迅速波及全腹。查體全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，呈板狀腹，上腹部尤為明顯，肝濁音界縮小，腸鳴音消失。所有病例均經(jīng)立位腹平片或腹部CT檢查證實(shí)有膈下游離氣體。

1.2手術(shù)方法 麻醉方式采用氣管內(nèi)插管全麻，患者取仰臥位，頭高腳低10°～15°。將10 mm Trocar置于臍下緣，建立人工氣腹，氣腹壓力維持在11 mmHg左右，然后置入腹腔鏡。通過腹腔鏡的監(jiān)視，在左鎖骨中線肋緣下5 cm置入10 mm Trocar作為主操作孔，右鎖骨中線肋緣下5 cm置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。沖洗吸引器通過主操作孔置入，吸引肝周滲液，鈍性分離肝臟與胃十二指腸粘連，使穿孔充分暴露，用活檢鉗在穿孔邊緣取活檢，2-0可吸收縫線全層“8”字縫合一針，如穿孔較大，全層間斷縫合2～3針，覆蓋附近游離大網(wǎng)膜并結(jié)扎固定?？p合完畢后用大量溫生理鹽水徹底沖洗腹腔，重點(diǎn)是肝周、右結(jié)腸旁溝、盆腔，使腹腔內(nèi)的食物殘?jiān)头e液徹底清理掉，并將沖洗液吸盡。肝下小網(wǎng)膜孔附近放置引流管一枚，自輔助操作孔引出固定。最后探查手術(shù)無副損傷，清點(diǎn)器械、紗布無誤，撤除腹腔鏡器械，3-0可吸收縫線皮內(nèi)縫合臍下及主操作孔。

1.3結(jié)果 本組患者手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間40～100 min，平均55 min。術(shù)后2～3 d拔除腹腔引流管，切口換藥，早期下床，配合腹部理療，無需拆線。本組患者均痊愈出院，無腹腔膿腫、肺感染、切口感染等并發(fā)癥，平均住院時(shí)間7 d。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理 患者以急腹癥入院，腹痛劇烈，且出于對手術(shù)的恐懼，往往緊張、焦躁，甚至拒絕手術(shù)。醫(yī)護(hù)人員需要與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，解釋疾病特點(diǎn)及手術(shù)的必要性、微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，以消除患者的不安，并積極配合治療[1]。術(shù)前充分準(zhǔn)備是手術(shù)成功的保證，包括抽血化驗(yàn)、心電圖等檢查，要求患者禁食水，給予胃腸減壓、靜脈輸液治療，并密切觀察患者基本生命體征及病情變化。皮膚準(zhǔn)備臍部是重點(diǎn)，要進(jìn)行嚴(yán)格的清潔和消毒，防止臍部切口的感染，陰毛則無需剔除[2]。由于手術(shù)時(shí)間多在1 h左右，術(shù)前囑患者排空膀胱，無需常規(guī)留置導(dǎo)尿管。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1全麻術(shù)后護(hù)理 患者術(shù)后安置于監(jiān)護(hù)室，主管護(hù)士要及時(shí)了解麻醉及手術(shù)方式，妥善固定相應(yīng)管道。常規(guī)給予心電、血壓、血氧監(jiān)測，氧氣吸入，密切觀察生命體征及神志變化，尤其是血壓及心率的變化。患者未清醒前應(yīng)采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防治誤吸?；颊咔逍蜒獕浩椒€(wěn)后取半臥位，有利于呼吸并防止膈下膿腫形成。術(shù)后及時(shí)了解排尿情況，注意防止尿潴留的發(fā)生，必要時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑保留導(dǎo)尿。本組患者有4例術(shù)后發(fā)生尿儲留，均得到及時(shí)處理。

2.2.2留置管道護(hù)理 腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)后需留置胃腸減壓管及腹腔引流管，上述管道對病情恢復(fù)至關(guān)重要，故需妥善固定，并保證通暢引流，觀察引流液的顏色、性狀和引流量。胃腸減壓期間給予口腔護(hù)理2次/d，如胃管無液體引出，用20 ml生理鹽水低壓緩慢沖洗，切忌高壓沖洗抽吸，胃管脫出后不要再盲目插入[3]。在胃腸減壓期間，每2 h擠壓一次胃管，觀察胃液的顏色、性狀、量等，評估是否出現(xiàn)胃管堵塞等現(xiàn)象，如可使用注射器注入少量的生理鹽水到胃管中并反復(fù)抽吸，抽吸時(shí)力度均勻且小，以免對胃內(nèi)黏膜造成損傷。腹腔引流管低于床旁，順向擠壓1次/2 h，防止堵塞，一般術(shù)后第1d腹腔引流50～l00 ml，為淡紅色血性液，以后量逐漸減少，顏色逐漸變淡，<20 ml/d可考慮拔管[4]。本組病例均于肝下小網(wǎng)膜孔附近放置引流管一枚，2～3 d后拔除，無腹腔膿腫等并發(fā)癥。

2.2.3基礎(chǔ)護(hù)理 腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷較小，且術(shù)中進(jìn)行腹腔沖洗，術(shù)后患者的疼痛程度較輕，護(hù)士經(jīng)常性詢問患者是否出現(xiàn)劇烈腹痛等反應(yīng)，判斷患者是否出現(xiàn)腹腔出血等并發(fā)癥。觀察切口的敷料、引流管周圍等是否出現(xiàn)血性液體滲出，若敷料中有血性液體，則立即更換；若引流液呈現(xiàn)出淡紅色且量減少，則一般為術(shù)中的腹腔沖洗液，若發(fā)現(xiàn)引流液呈現(xiàn)出鮮紅色或有腸內(nèi)容物，則立即通知醫(yī)生搶救。

2.2.4飲食護(hù)理 患者胃腸功能恢復(fù)，一般于手術(shù)72 h后拔除胃管，進(jìn)流食，逐漸過渡到半流食、普食，少食多餐，食物不可過熱，并忌辛辣、煙酒、濃茶、咖啡等辛辣刺激性食物。

2.2.5切口護(hù)理 術(shù)后2～3d切口換藥，觀察有無穿刺孔周圍瘀斑，并記錄瘀斑范圍、色澤。換藥使用創(chuàng)可貼即可，臍孔處可放置一小塊碘伏棉球。由于采用皮內(nèi)縫合，無需切口拆線，一般出院前再換藥一次，觀察有無切口感染。腹腔鏡手術(shù)切口感染發(fā)生率顯著低于開腹手術(shù)，本組病例無切口感染發(fā)生。

2.2.6并發(fā)癥護(hù)理 對于腹腔出血并發(fā)癥，術(shù)后當(dāng)天加強(qiáng)對患者生命體征的監(jiān)測，術(shù)后測量血壓1次/6～8h，若患者的血壓水平平穩(wěn)則可適當(dāng)延長間隔時(shí)間，同時(shí)觀察患者的脈搏情況，以及切口敷料、引流液等。對于腸瘺并發(fā)癥，縫合不密合、吻合處張力大、組織水腫等因素均可能導(dǎo)致腸瘺的發(fā)生，故而在術(shù)后仔細(xì)詢問患者出現(xiàn)突發(fā)性腹痛，告知患者在出現(xiàn)任何異常反應(yīng)時(shí)都要立即告知醫(yī)務(wù)人員，觀察引流液中是否有腸內(nèi)容物，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奈改c檢查，保證胃管的通暢。

2.2.7出院指導(dǎo) 囑患者保存切口清潔干燥，術(shù)后10 d左右去除創(chuàng)可貼，可以洗澡。術(shù)后注意勞逸結(jié)合，戒煙戒酒；飲食以高蛋白、低脂飲食為主，避免辛辣刺激性食物，少量多餐，防止暴飲暴食；指導(dǎo)患者按療程規(guī)范治療胃十二指腸潰瘍，并告知藥物用法、用量及注意事項(xiàng)，定期門診隨訪，術(shù)后一個(gè)月行胃鏡檢查，觀察潰瘍是否愈合。

3討論

傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，且對于肥胖患者、術(shù)中臟器異位、合并其他疾病時(shí)，開腹手術(shù)需要延長切口才能進(jìn)行，這樣又影響美觀。而腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)具有患者損傷輕，臟器干擾小，腹腔沖洗方便、徹底，康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5]，自在臨床上應(yīng)用以來就取得顯著效果，有效降低了手術(shù)死亡率和復(fù)發(fā)率，且手術(shù)的受影響因素較少，應(yīng)作為首選手術(shù)方法。微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理與開腹手術(shù)有明顯區(qū)別，術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)后精心護(hù)理有利于患者迅速恢復(fù)。臨床護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對患者術(shù)后病情的監(jiān)測，增加巡房次數(shù)，給予患者精心的護(hù)理，同時(shí)結(jié)合過往的護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)圍術(shù)期可能出現(xiàn)的各種問題，并制定系統(tǒng)的護(hù)理方案，采取預(yù)防性護(hù)理措施，提高手術(shù)效果，確保患者術(shù)后的早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/肖慧