經陰道彩色多普勒超聲在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠中的臨床價值

劉虹

摘要：目的 探討經陰道彩色多普勒超聲在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（CSP）中的臨床價值。方法 選取我院2014年1月～2016年1月47例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者，均得到手術及病理確定，均經陰道彩色多普勒超聲檢查，且經超聲引導實施瘢痕妊娠病灶的穿刺注藥治療，觀察超聲影像學特征及治療效果。結果 早早孕型為4例，胚囊型為22例，不均質包塊型為16例；治療后，子宮前壁下段肌層厚度顯著增加，與治療前比較有明顯統(tǒng)計學差異（P<0.05），患者病灶與周圍肌層回聲明顯下降，病灶周圍血流信號顯著降低，RI值與治療前比較顯著提高，對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 經陰道彩色多普勒超聲在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠中具有重要應用價值，可有效診斷CSP，并可引導穿刺注藥治療，應用價值較高。

關鍵詞：經陰道彩色多普勒超聲；剖宮產；術后；子宮瘢痕妊娠

Abstract：Objective To investigate the clinical value of transvaginal color Doppler ultrasonography in uterine scar pregnancy（CSP）after cesarean section.Methods A total of 47 patients with uterine scar after cesarean section were selected from January 2014 to January 2016.They were treated by surgery and pathology.All of them were examined by transvaginal color doppler ultrasonography and subjected to ultrasound.Lesions of the puncture drug treatment，observation of ultrasound imaging features and treatment.Results There were 4 cases of early pregnancy type，22 cases of embryo type and 16 cases of heterogeneous mass.After treatment，the thickness of myometrium in the anterior wall of the uterus increased significantly，which was significantly different from that before treatment（P<0.05）.The echo of the lesion and the surrounding muscle layer decreased significantly，and the blood flow around the lesion was significantly reduced.The RI value was significantly higher than that before treatment，the difference was statistically significant（P<0.05）Conclusion Transvaginal color doppler ultrasonography has an important value in the treatment of uterine scar after cesarean section.It can effectively diagnose CSP and can guide the treatment of puncture and injection，and its application value is high.

Key words：Transvaginal color doppler ultrasound；Cesarean section；Postoperative；Uterine scar pregnancy

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（CSP）作為一種較為特殊的異位妊娠，是指受精卵、滋養(yǎng)葉細胞著床到剖宮產術后子宮瘢痕位置，近些年來，由于使用剖宮產分娩的產婦例數增加，使得CSP發(fā)生率明顯提高[1]。因子宮瘢痕妊娠早期并無典型的臨床癥狀，與正常懷孕的表現幾乎是一樣的，有停經史、子宮增大、血和尿HCG陽性等正常早孕表現，故在早期極易出現誤診、漏診情況[2]。伴隨妊娠進展極有可能出現子宮破裂及出血癥狀，或清宮治療時，極易發(fā)生難以控制的大出血癥狀，從而對生命安全造成嚴重威脅[3]。本文選取47例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者，經陰道彩色多普勒超聲檢查，探討其超聲特征及治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2014年1月～2016年1月47例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者，均經手術及病理證實。年齡為26～41歲，平均年齡為（32.6±1.9）歲﹔自末次月經到超聲檢測間隔時間為31～78 d，平均時間為（43.6±4.8）d﹔自上次剖宮產到本次妊娠間隔時間為3個月～12年，平均時間為（3.0±0.5）年；患者的臨床表現主要為陰道出血、持續(xù)性腹痛，有的患者并未出現顯著的臨床癥狀。

1.2方法 患者均經陰道彩色多普勒成像技術（TVCD）進行超聲檢查，經陰道探頭頻率設定為6.5MHz，陰道超聲檢查前囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，探頭套入無菌避孕套，放置到陰道后穹隆或側壁處，先實施常規(guī)婦科掃查，然后對孕囊或團塊的著床部位進行重點檢查，測量孕囊或包塊的長徑和橫徑，妊娠物及妊娠物處于子宮肌壁的厚度，注意內部是否出現卵黃囊、胎芽或胎心搏動，并觀察病灶與原手術切口的位置關系及切口處子宮肌層的回聲，測量孕囊或包塊外緣與子宮狹部漿膜的肌層厚度、回聲、周邊血流分布及動脈血流阻力指數（RI），注意觀察妊娠囊與剖宮產瘢痕、宮壁、宮腔的關系，重點觀察彩色血液信號圖像、妊娠物附著部位與子宮切口處的關系。

患者在入院后均實施血常規(guī)、凝血四項、肝腎功能、血清四項的檢查，且經陰道超聲引導實施瘢痕妊娠病灶的穿刺注藥治療，均排空膀胱，取膀胱截石位，對會陰部皮膚及黏膜實施常規(guī)消毒，鋪無菌手術洞巾，經陰道超聲對病灶予以準確定位，按照病灶具體位置選取適宜的穿刺部位，且經超聲引導，使得21GPTC針置入病灶內部，對孕囊進行治療時，完全吸出囊液，注入甲氨蝶呤注射液1 mg/kg體重；對于包塊進行治療時，穿刺針應置入血流豐富區(qū)域，注入甲氨蝶呤劑量與上述方法相同，在操作中應嚴密監(jiān)測患者生命體征的變化情況。3 d后進行陰道彩超及血HCG的復查，當血HCG在5U/L左右時為正常，當血HCG降低程度≥50%，應定期進行超聲復查及血HCG檢測；當血HCG降低程度<50%時，應經超聲陰道予以清宮術，術后應定期進行超聲及血HCG的復查。

1.3統(tǒng)計學方法 數據均通過SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理分析，計量資料采用（x±s）表示，經t檢驗，計數資料以χ2檢驗，P<0.05顯示差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1彩超圖像特征 47例剖宮產術后瘢痕子宮切口妊娠孕婦經彩色多普勒檢測，均與病理結果保持一致，可分成三種類型：①早早孕型：4例，彩超檢查子宮中無顯著孕囊影像，孕囊中無完整結構，無胚芽及卵黃囊。孕囊直徑較小，通常小于10 mm。原剖宮產切口瘢痕處存在疑似孕囊回聲，難以與子宮瘢痕陰影進行準確鑒別。本文瘢痕妊娠患者經檢查均發(fā)現子宮原手術切口部位并無較為清楚的肌肉層次，其厚度變薄，且無充足的血流狀態(tài)等。②胚囊型：22例，經彩超檢查，在原剖宮產切口瘢痕位置能夠觀察到顯著的孕囊，而且會觀察到部分孕囊前壁延伸至瘢痕內部。孕囊結構也并不完整，內部未出現胚芽、卵黃囊。孕囊直徑較大，經彩超檢測直徑大于10mm。瘢痕子宮處保持著較為充足的血流狀態(tài)，偶有滋養(yǎng)層血流頻譜的出現。③不均質包塊型：16例，經彩超檢查可知，子宮普遍體積擴大，原剖宮產切口瘢痕位置可觀察到不均質包塊，內部回聲不均勻。

2.2治療結果 47例患者應用穿刺注藥治療，病灶長徑在治療前后分別為（3.16±0.95）、（3.03±1.16）cm，病灶寬徑在治療前后分別為（2.26±0.75）、（2.10±0.79）cm，子宮前壁下段肌層厚度在治療前后分別為（3.69±0.96）、（7.09±1.72）cm，RI在治療前后分別為（0.43±0.09）、（0.68±0.15）。由以上數據可知，病灶長徑、寬徑在治療前后無顯著變化，對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后子宮前壁下段肌層厚度顯著增加，與治療前比較有明顯統(tǒng)計學差異（P<0.05），患者病灶與周圍肌層回聲明顯下降，病灶周圍血流信號顯著降低，RI值與治療前比較顯著提高，對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。患者治療后經多次復查顯示孕囊緩慢縮小，最至完全消失，周圍子宮肌層厚度緩慢增加，血流信號顯著降低，血HCG逐漸恢復到正常范圍。

3 討論

瘢痕妊娠是指有過剖宮產史女性再次妊娠時，胚胎異常著床在子宮的剖宮產瘢痕上，是一種罕見但異常兇險的產科急診，是異位妊娠的一種。此妊娠為剖宮產的一種遠期并發(fā)癥，近些年來其發(fā)生率具有越來越高的趨勢，此疾病的病理學原因并不明確，極有可能與多種手術因素具有相關性[4]，例如間質虹膜受破壞、切口縫合錯位以及多次人流等，對患者生命安全造成嚴重的威脅，有導致子宮破裂、陰道大出血等致命性疾病的發(fā)生。

在臨床中，超聲檢查對于剖宮產術后瘢痕妊娠具有重要的影像學檢查作用，特別是經陰道彩色多普勒超聲，能夠較為清楚的觀察到瘢痕處形成的孕囊或包塊，可有效確定病灶與子宮下段切口瘢痕間的關系，可清楚觀察到病灶與子宮漿膜層的距離、子宮肌層厚度，多普勒血流成像能夠有效評估病灶及其周圍組織的血液供應情況，且與血HCG檢測相結合，對應此疾病具有較高的診斷價值。

Jurkovic等的瘢痕妊娠超聲診斷標準為：子宮腔內無明顯的孕囊影像；宮頸管內無明顯的孕囊影像；超聲明確可見孕囊出現于剖宮產所致的瘢痕處；孕囊所處的子宮瘢痕處肌層明顯較薄[5]。在本文研究中，早早孕型為4例，胚囊型為22例，不均質包塊型為16例，其檢查到的影像學特征均符合上述診斷標準。通過彩超血流影像圖觀察，患者子宮腔內均無比較明顯的孕囊，而且肌層瘢痕處會出現不同大小的胚囊或回聲表現為不均質的包塊狀物質。通過血流灌注的觀察，包塊內部及其周圍均存在豐富的血流灌注。經多普勒檢查可對患者實施個性化治療，制定最佳治療方案。研究中患者經穿刺注藥治療后，病灶長徑、寬徑在治療前后無顯著變化，對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后子宮前壁下段肌層厚度顯著增加，RI值顯著提高，整體治療效果明顯。

經陰道彩色多普勒超聲能夠清楚觀察到孕囊或包塊的大小、位置、范圍和內部回聲，可明確測量病灶外緣與子宮前壁漿膜間的肌層厚度，確定病灶內部和周圍血液供應情況，利于治療方案的準確制訂及療效評估，而且經超聲引導，可對剖宮產瘢痕妊娠患者的病灶進行穿刺注藥治療，特別是對孕囊具有明顯治療效果?？傊涥幍啦噬嗥绽粘晫ζ蕦m產術后瘢痕妊娠的診斷及治療具有明顯價值，值得臨床應用推廣。

參考文獻：

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[3]應德美.子宮動脈栓塞后刮宮治療子宮切口妊娠的臨床應用價值[J].海南醫(yī)學，2014，25（2）：258-259.

[4]陳蔚，金松，莫秀蘭，等.剖宮產術后子宮切口愈合不良診治體會[J].海南醫(yī)學，2011，22（11）：96-98.

[5]禹智夫.經腹聯合經陰道彩超檢查對剖宮產子宮瘢痕妊娠臨床價值[J].中外醫(yī)學研究，2013，11（11）：41-42.

編輯/成森