超聲引導(dǎo)下介入治療卵巢囊腫的研究進展

陳燕　樊伯珍

摘要：卵巢囊腫是婦科臨床上常見的腫瘤之一，傳統(tǒng)的治療方法多為開腹手術(shù)或腹腔鏡下切除術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下介入治療卵巢囊腫因其方法簡單、創(chuàng)傷小、費用低、療程短、可反復(fù)治療及治愈率高而逐漸被認(rèn)可。但其治療方法的療效、是否影響卵巢功能及影響的程度和時間一直是大家所關(guān)心的問題。本文將對超聲引導(dǎo)下介入治療卵巢囊腫的研究概況作一綜述，為其以后在臨床治療方法的選擇上提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：超聲引導(dǎo)下介入治療；卵巢囊腫；研究進展

1 方法及原理

1.1操作方法 未婚者可選擇經(jīng)腹壁穿刺，已婚者選擇經(jīng)陰道穿刺囊腔，術(shù)前都需排空膀胱。行卵巢囊腫穿刺前囑患者仰臥位，經(jīng)腹壁者常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌巾，取5 ml 2%鹽酸利多卡因進行局部麻醉，經(jīng)陰道者無需局麻，超聲引導(dǎo)下選擇距體表最近且能避開大血管的部位做進針點、選擇最佳進針路徑、穿刺角度和深度，觀察針尖與腫物在一條直線時進針，確認(rèn)針尖在囊腔中心后，左手固定針體，右手盡可能得抽吸囊液，抽出囊液常規(guī)送病理行脫落細(xì)胞學(xué)檢查。抽出囊液后注入生理鹽水反洗囊腔，隨后注入1%鹽酸利多卡因5 ml進行腔內(nèi)麻醉，麻醉后注入硬化劑（臨床多用無水乙醇，但其用量、治療次數(shù)及保留時間等尚未達成共識）。國內(nèi)外研究中無水乙醇注入量多為抽出囊液量的1/3～1/2，但是最多不超過100 ml，硬化治療后拔出穿刺針，局部包扎止血。

1.2原理 硬化劑通過使囊壁上皮細(xì)胞的蛋白凝固變性，改變脂質(zhì)和生物膜蛋白比例使其生物活性消失，從而破壞細(xì)胞，使上皮細(xì)胞喪失分泌功能，產(chǎn)生無菌性炎癥，使囊腔凝固、硬化、粘連、閉合，直至最后消失[1]。卵巢囊腫通過穿刺進行硬化劑治療后囊內(nèi)壓迅速降低，可改善囊腫周圍組織的血運，使卵巢功能得到改善。

1.3硬化劑的種類 目前常用的硬化劑有無水乙醇、平陽霉素、石碳酸、5%魚肝油酸鈉、1%乙氧硬化醇、環(huán)磷酰胺、氮芥、十四烷基硫酸鈉、乙醇胺、高滲溶液、OK432等[2]。針對囊腫的硬化劑還有多西環(huán)素、四環(huán)素、米諾環(huán)素、醋酸、聚維酮、碘苯酯等[2-4]，國內(nèi)還有使用消痔靈、金葡液、CO2等進行囊腫治療。在硬化劑的選擇上，無水乙醇是經(jīng)典的硬化劑，常常作為其他硬化劑對比研究的對象，這是因為無水乙醇能破壞囊腫壁細(xì)胞，使囊壁細(xì)胞變性、壞死，失去分泌功能而使囊腫不能復(fù)發(fā)；無水乙醇容易獲得，價格低廉，能使囊腔粘連閉合，且療效肯定。但是它有較大的刺激性，少數(shù)對酒精過敏者，可以選擇其它硬化劑，如醋酸、魚肝油酸納等，但硬化效果不及無水乙醇。目前有文獻報道聚桂醇作為硬化劑在治療肝腎囊腫方面與無水乙醇療效一致。聚桂醇在保留無水乙醇硬化作用的同時避免了乙醇造成的刺激性劇痛、醉酒樣癥狀、且還具有局部麻醉功效、不需要多次沖洗、操作簡單、不良反應(yīng)少、患者耐受性好，有可能替代無水乙醇在囊腫治療中的地位[5]。

1.4病例的選擇 卵巢腫瘤種類復(fù)雜多樣，組織類型有良性、惡性、交界性之分，故掌握超聲介入治療的適應(yīng)證是提高治療成功的先決、必要條件。術(shù)前充分進行評估，完善 B超、血清腫瘤標(biāo)志物CA125、CA199、AFP等檢測，結(jié)合臨床表現(xiàn)，綜合判定腫瘤性質(zhì)，只有良性卵巢囊腫方可進行此種療法。對于良惡性卵巢囊腫，鑒別診斷非常重要，它決定了具體的治療方式和預(yù)后。英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院提出的惡性風(fēng)險指數(shù)（risk of malignancy index，RMI）是目前國際上比較通用的用來鑒別卵巢良惡性的參考標(biāo)準(zhǔn)，該指數(shù)由絕經(jīng)狀態(tài)評分、超聲檢查評分及血清糖類抗原（CA125）測定值組成。計算公式RMI=U×M×CA125，U表示超聲檢查評分，M表示絕經(jīng)狀態(tài)評分，CA125（U/ml）為測量值。超聲檢查有5項指標(biāo)：①有無分隔；②實性區(qū)域（最大徑≥3 mm）或有無乳頭；③囊腫是否雙側(cè)；④有無腹水；⑤有無轉(zhuǎn)移灶。每項陽性結(jié)果為1分，所有指標(biāo)之和即為最終超聲評分得分。絕經(jīng)狀態(tài)評分分為絕經(jīng)前狀態(tài)評1分，絕經(jīng)后狀態(tài)評3分。CA125指術(shù)前最后1次的血清學(xué)結(jié)果。通過指數(shù)分析將附件腫塊區(qū)分為惡性高危、中危及低危，RMI>250被歸為是惡性高危。

2 療效

2.1國內(nèi)外大量研究表明，超聲引導(dǎo)下介入治療單純性卵巢囊腫和巧克力囊腫，取得了與手術(shù)近似或優(yōu)于手術(shù)的治療效果。單詠梅等[6]通過對76例卵巢良性囊腫在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道或經(jīng)腹穿刺抽液后注入無水乙醇硬化治療。術(shù)后隨訪療效結(jié)果顯示總有效率95.00%，治愈率為81.25%。說明超聲引導(dǎo)下介入治療卵巢囊腫操作簡便，并發(fā)癥少、安全性好、精確度高，療效可靠，術(shù)后恢復(fù)快，是治療卵巢良性囊腫的較好治療方法。

Garcia-Tejedor A等[7]分析了96例實施超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)治療的卵巢囊腫患者，研究表明超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)是一種可替代手術(shù)治療良性卵巢囊腫的有效治療方法，特別是當(dāng)囊腫直徑<70 mm時。這種微創(chuàng)方法為高達73.00%的患者避免了不必要的手術(shù)，并減少了相關(guān)的并發(fā)癥，而且該操作可以在門診進行，無需鎮(zhèn)靜或麻醉，提高了成本效益。其復(fù)發(fā)風(fēng)險與囊腫的大小及有無合并腹痛等癥狀有關(guān)，當(dāng)囊腫直徑>70 mm或合并癥狀時，囊腫復(fù)發(fā)風(fēng)險增加。Nikolaou M等[8]研究也得出類似結(jié)論，且指出術(shù)后子宮內(nèi)膜異位卵巢囊腫復(fù)發(fā)率比漿液性卵巢囊腫高。

Chang MY等[9]通過回顧性分析超聲引導(dǎo)下乙醇硬化治療96例曾接受過手術(shù)治療的復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者，分析療效及其影響因素。結(jié)果顯示平均囊腫減少率為37.20%，疼痛評分減少率為20.50%，竇狀卵泡計數(shù)增加率36.40%，63例（23.00%）在觀察期間需要多次手術(shù)或重復(fù)穿刺抽液（13.50%）或腹腔鏡或開腹手術(shù)干預(yù)（8.40%）進行治療，17.80%不孕患者懷孕。乙醇硬化治療時間較長的組（7～10 min或持續(xù)）總治愈率（妊娠或癥狀緩解或囊腫消退）顯著高于硬化治療之間短的組（0～6 min）（47.00% VS 28.70%，P<0.005）。治療時間的長短，囊腫的大小及CA125水平的高低與治療的成功率有關(guān)。治療時間長，囊腫?。ā?.05 cm），CA125水平低（≤62.03 U/ml）的患者成功率越高，說明超聲引導(dǎo)硬化治療復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是一種有效替代療法。

2.2超聲引導(dǎo)下介入治療卵巢囊腫對卵巢內(nèi)分泌功能的影響。卵巢是女性最為重要的性器官之一，其內(nèi)分泌和性激素代謝等卵巢功能對女性月經(jīng)、生育等具有十分重要的意義[10]。卵巢囊腫剝除術(shù)是治療良性卵巢囊腫的主要方法，療效肯定，但對卵巢功能有一定影響，故年輕、未育女性對此有一定顧慮。卵巢囊腫剝除術(shù)對卵巢儲備功能的影響主要表現(xiàn)在：①卵巢囊腫剝除時可能會帶走部分正常卵巢組織，從而減少卵巢儲備；②卵巢囊腫本身可能會破壞周圍正常的卵巢組織，從而減少卵巢儲備功能，影響卵巢功能；③術(shù)中使用熱能破壞正常卵巢組織影響卵巢血供，也會造成卵巢儲備功能的下降。目前應(yīng)用最廣的腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)，由于電器械的推廣應(yīng)用，很多術(shù)者會采用電凝為主的止血方式，這樣多多少少都會影響到卵巢的功能。目前研究表明超聲引導(dǎo)下介入治療卵巢囊腫對卵巢功能無明顯影響。

林豪等[11]對156例卵巢囊腫患者行腹腔鏡、開腹手術(shù)及介入治療后分別對卵巢功能的近期影響進行研究。通過觀察治療前后患者血清性激素水平變化發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組和開腹組對卵巢功能都有影響，介入治療對患者卵巢功能無明顯影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而對于月經(jīng)的影響研究發(fā)現(xiàn)，介入組患者在月經(jīng)周期改變上相對于腹腔鏡組和開腹組相對較小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究表明，三種治療方法治療卵巢囊腫均有顯著效果，但介入治療對卵巢功能的影響相對于腹腔鏡組和開腹組更小。也有研究表明[12]，無水乙醇硬化治療卵巢囊腫后，短期內(nèi)會對卵巢功能產(chǎn)生影響，表現(xiàn)在治療后患者月經(jīng)周期延長，月經(jīng)經(jīng)量減少，治療側(cè)卵巢短期內(nèi)未見排卵等。故推薦無水乙醇硬化治療卵巢囊腫時，在保證療效時盡可能減少無水乙醇的用量；另外，不提倡硬化治療結(jié)束后在囊內(nèi)保留無水乙醇，因其會對月經(jīng)量及月經(jīng)周期造成更加明顯的紊亂。

2.3超聲引導(dǎo)下介入治療卵巢囊腫對卵泡發(fā)育的影響 趙春梅等[13]觀察超聲引導(dǎo)下介入治療158例卵巢囊腫對卵泡發(fā)育的影響。按囊腫大小將158例患者分成3組，在超聲引導(dǎo)下介入治療術(shù)后的1、3、6個月，月經(jīng)周期第12 d后連續(xù)監(jiān)測卵泡的發(fā)育情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)囊腫直徑28～40 mm組介入治療1個月后治療側(cè)卵泡發(fā)育的恢復(fù)率為59.21%（45/76）。囊腫直徑41～80 mm組在介入治療3個月后卵泡發(fā)育的恢復(fù)率46.30%（25/54）。囊腫直徑81～123 mm組6個月后卵泡發(fā)育恢復(fù)率為42.86%（12/28）。研究表明，超聲引導(dǎo)下介入治療卵巢囊腫是一種創(chuàng)傷小、安全、有效的治療方法，且治療效果與囊腫的大小和位置關(guān)系密切，囊腫越小，治療后卵巢功能恢復(fù)越快，囊腫位于卵巢偏心位置者比位于中間者卵巢功能恢復(fù)快。

2.4超聲引導(dǎo)下介入治療在妊娠合并卵巢囊腫中的應(yīng)用 妊娠合并卵巢囊腫的類型較多，以良性腫瘤為主。妊娠合并卵巢腫瘤的發(fā)生率，文獻[14]報道差異較大，在0.08%～0.09%之間，其中惡性腫瘤只占2%～5%，而卵巢良性腫瘤占絕大部分在95%～98%之間。近年來隨著對人們對產(chǎn)檢的重視，孕期B超和婦科檢查的普及，妊娠合并卵巢腫瘤發(fā)生率明顯升高[15]。妊娠合并卵巢腫瘤并發(fā)癥發(fā)生率較非孕期高，且更易發(fā)生破裂、扭轉(zhuǎn)，較非妊娠期增加3～5倍。孕婦可能出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、腹膜炎、感染、中毒性休克，同時導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等風(fēng)險，胎兒死亡率明顯上升；孕晚期卵巢囊腫易嵌頓于盆腔，堵塞產(chǎn)道，造成胎兒窘迫、梗阻性難產(chǎn)可能，使剖宮產(chǎn)率增加[16]。但是，妊娠期畢竟屬于特殊時期，手術(shù)難度大，對術(shù)者要求較高，影像學(xué)檢查未提示惡性時，可只進行動態(tài)觀察[17]。多數(shù)功能性卵巢腫物在妊娠中期可自然消退，但期待治療過程中有發(fā)生卵巢腫瘤破裂、扭轉(zhuǎn)和出血等風(fēng)險。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床領(lǐng)域的大量推廣，超聲引導(dǎo)下介入治療妊娠合并卵巢囊腫成為一種新的選擇。相對于手術(shù)治療，超聲引導(dǎo)下進行卵巢腫瘤穿刺治療不需全身麻醉、操作時間短、住院時間短、并發(fā)癥少、對胎兒影響小等方面具有明顯優(yōu)勢。而且，穿刺可以減少囊腫扭轉(zhuǎn)、破裂等并發(fā)癥的發(fā)生。Moswell KM[18]等報道1例33歲雙胎妊娠的孕婦在懷孕13 w時發(fā)生卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，通過超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹卵巢囊腫抽吸術(shù)及改變體位后，緩解了急性腹痛及卵巢復(fù)位最后妊娠成功的病例。說明超聲引導(dǎo)下卵巢囊腫介入治療對于懷孕患者是一種可以替代手術(shù)治療的合理有效治療方案。陳豹等[19]觀察23例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)蒂扭轉(zhuǎn)患者通過穿刺硬化治療后22例全部治愈，其中7例為妊娠合并囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。筆者認(rèn)為對于妊娠中晚期合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者適合穿刺治療。在保證孕婦及胎兒安全的條件下穿刺硬化治療對于減輕囊腫對孕婦造成的身體及精神方面的壓力、緩解腹痛癥狀、預(yù)防妊娠期并發(fā)癥及避免孕期急診手術(shù)等方面均有積極意義。當(dāng)然，早孕期者禁忌向囊內(nèi)注入無水乙醇，因其可造成胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的異常。而且，早孕合并的卵巢囊腫大部分都是生理性囊腫，穿刺抽液治療后囊腫蒂扭轉(zhuǎn)恢復(fù)，臨床癥狀緩解后，即使不進行硬化治療也可自然消退。

卵巢囊腫是育齡婦女多發(fā)病和常見病，發(fā)病率逐年上升。傳統(tǒng)采用腹腔鏡或開腹手術(shù)切除囊腫，成本高，心理壓力大，對卵巢功能有一定的影響。超聲引導(dǎo)下介入治療卵巢囊腫技術(shù)日臻成熟，費用低，方法簡便，微傷，并發(fā)癥少，療效高，且最大限度地保護了卵巢功能。在療效方面，3種治療方法相似，對于術(shù)后粘連及復(fù)發(fā)不愿手術(shù)者、年輕未生育患者及妊娠合并卵巢囊腫患者來說，超聲介入治療提供了一種新的選擇。

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編輯/楊倩