泌尿系統(tǒng)結(jié)石外科治療研究進(jìn)展

張宇

摘要：作為全球高發(fā)疾病的泌尿系統(tǒng)結(jié)石是臨床中的常見(jiàn)疾病之一，遺傳、環(huán)境、飲食習(xí)慣、代謝等因素均有可能誘發(fā)泌尿系統(tǒng)結(jié)石。在醫(yī)療技術(shù)水平與醫(yī)療設(shè)備的不斷進(jìn)步與更新，關(guān)于泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療方法與治療手段也取得了新進(jìn)展。微創(chuàng)取石技術(shù)、體外碎石技術(shù)等被廣泛用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石臨床治療中，并逐漸期待傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)，傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)、微創(chuàng)取石技術(shù)、體外碎石技術(shù)等各具特色且同時(shí)都有一定的手術(shù)適用范圍，本文主要將各種治療方法的有點(diǎn)、操作特點(diǎn)、適應(yīng)證等進(jìn)行歸納總結(jié)，以期為臨床治療提供參考。

關(guān)鍵詞：泌尿系統(tǒng)結(jié)石；進(jìn)展；外科治療

據(jù)相關(guān)有效數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)居民發(fā)生泌尿系統(tǒng)結(jié)石的患病率約達(dá)1%～10%，已成為泌尿系統(tǒng)結(jié)石的高發(fā)國(guó)家，這主要與居民生活行為方式及飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)。既往治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的主要方法為開(kāi)放性手術(shù)治療，雖然泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)展已經(jīng)經(jīng)過(guò)了幾個(gè)世紀(jì)，該病在臨床中的表現(xiàn)以及診斷治療的發(fā)展都取得了不小的進(jìn)展。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的日益成熟，以腔鏡技術(shù)為主的微創(chuàng)取石技術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)以及體外沖擊波碎石術(shù)等被廣泛用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療中并逐漸取代開(kāi)放性手術(shù)，被視為治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的常規(guī)方法。本文僅就各種外科手段及適用范圍作如下綜述[1]。

1開(kāi)放性手術(shù)

在治療泌尿系統(tǒng)的結(jié)石過(guò)程中，開(kāi)放性的手術(shù)的地位基本生屬于從屬地位，但是作為治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的傳統(tǒng)療法的開(kāi)放性手術(shù)具有治療效果確切，適用范圍廣等優(yōu)點(diǎn)；手術(shù)創(chuàng)傷大是其主要缺陷。當(dāng)下，在一些患者的腎結(jié)石相對(duì)比較復(fù)雜，進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)等治療失敗之后，開(kāi)放性手術(shù)時(shí)治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的首選方法。自微創(chuàng)手術(shù)廣泛應(yīng)用以來(lái)，對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)明顯起到?jīng)_擊作用，臨床中對(duì)開(kāi)放性手術(shù)的應(yīng)用比例明顯下降，僅在ESWL、內(nèi)腔鏡治療失敗患、負(fù)責(zé)腎結(jié)石患者、合并解剖結(jié)構(gòu)異常者身上運(yùn)用。醫(yī)療技術(shù)水平的提高在一定程度上也促進(jìn)了開(kāi)放性手術(shù)技術(shù)的提高，Clark DL研究報(bào)道應(yīng)用開(kāi)放性手術(shù)治療復(fù)雜性腎內(nèi)腎盂結(jié)石，結(jié)石一次性取盡率達(dá)95%以上[2]。

2經(jīng)皮腎鏡取石

經(jīng)皮腎鏡取石是一種典型的微創(chuàng)治療技術(shù)，是現(xiàn)階段應(yīng)用在臨床治療當(dāng)中的新型方法，盡管如此該方面的臨床上的應(yīng)用率比較低。首先是被Ferstrom在上世紀(jì)七十年代提出，創(chuàng)傷小、術(shù)后時(shí)間短、結(jié)石殘留率低是該治療方法的主要優(yōu)勢(shì)。在體外碎石技術(shù)出現(xiàn)，該技術(shù)的臨床應(yīng)用率明顯下降，復(fù)雜性腎結(jié)、鹿角形結(jié)石、梗阻性尿路疾病、結(jié)石徑>2 cm、胱氨酸結(jié)石等是其主要適應(yīng)證[3]。

謝新苗、李勇報(bào)道采取經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療單純腎盂結(jié)石，結(jié)石取盡率約達(dá)100%，在鹿角形結(jié)石治療中結(jié)石取盡率約為80%～95%。運(yùn)用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療可能損傷肺、肝、脾、結(jié)腸等周圍臟器，導(dǎo)致感染、出血、發(fā)熱、稀釋性低鈉血癥等相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)穿刺路徑及穿刺引導(dǎo)需慎重考慮。選擇于胸10或11肋穿刺并發(fā)胸腔積液的發(fā)生率較高，穿刺偏腹側(cè)易損傷結(jié)腸。經(jīng)腎臟背外側(cè)穿刺到達(dá)腎盞乳頭，依序進(jìn)入腎盞、腎頸直至腎盂是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的最佳穿刺路徑。選擇該路徑穿刺能有效避開(kāi)腎臟多血管區(qū)域，竇道穩(wěn)定，明顯減少出血量，對(duì)集合系統(tǒng)觀察最多。B超是該治療方法的最佳引導(dǎo)方式，B超引導(dǎo)下周圍臟器損傷與并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。臨床中聯(lián)合運(yùn)用經(jīng)皮腎鏡穿刺微造瘺與輸尿管腔鏡內(nèi)碎石能獲得84%的結(jié)石清除率，與此同時(shí)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與膀胱鏡也能聯(lián)合使用，能夠有效的促進(jìn)手術(shù)成功率的顯著提升和手術(shù)時(shí)間的有效縮短，達(dá)到較高結(jié)石清除率的同時(shí)也減少了穿刺通道，控制并發(fā)癥發(fā)生率[4，5]。

3腔內(nèi)碎石

相對(duì)于外沖擊波碎石術(shù)而言，輸尿管鏡碎石術(shù)擁有更加廣闊的范圍，且患者創(chuàng)傷面積相對(duì)較小，是治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的重要法之一。當(dāng)外沖擊波碎石術(shù)失敗、泌尿系統(tǒng)合并集成中出現(xiàn)一定的梗阻、漏斗相對(duì)比較狹窄、骨骼朝著畸形發(fā)展、比較容易出血的體質(zhì)以及病態(tài)肥胖等患者，在結(jié)石的治療過(guò)程中通常會(huì)選用輸尿管鏡碎石術(shù)。

但是，基于輸尿管鏡碎石術(shù)在治療過(guò)程中會(huì)嚴(yán)重?fù)p害結(jié)石周圍的各種組織，導(dǎo)致其應(yīng)用在臨床治療過(guò)程中的機(jī)率普遍比較低。現(xiàn)如今，隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的顯著提高，各種體內(nèi)碎石機(jī)械逐漸在臨床應(yīng)用中大量的涌現(xiàn)出來(lái)，如激光碎石、液電、超聲以及氣壓彈到等，其中液電會(huì)對(duì)結(jié)石周圍的組織造成非常嚴(yán)重的損傷，而超聲碎石的臨床治療效果并不理想，為此液電和超聲碎石在臨床治療過(guò)程中并不常用。在肖翠蓉，李芳.泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者的飲食危險(xiǎn)因素調(diào)查及護(hù)理干預(yù)對(duì)策的相關(guān)報(bào)道中，體內(nèi)碎石技術(shù)中激光技術(shù)的治療效果十分理想，因此普遍被應(yīng)用到臨床治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療中。

超聲、液電、激光、氣壓彈道等均屬腔內(nèi)碎石。安全、微創(chuàng)、疼痛小、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)勢(shì)是輸尿管碎石與ESWL技術(shù)同時(shí)兼具的顯著優(yōu)勢(shì)，但與ESWL技術(shù)治療效果比較輸尿管碎石術(shù)略勝一籌。ESWL治療失敗者、肥胖患者、漏斗狹窄者、出血體質(zhì)者、集合系統(tǒng)梗阻者、骨骼畸形者是輸尿管碎石術(shù)的適應(yīng)證，輸尿管碎石是目前治療遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石的主要方法。運(yùn)用氣壓彈道碎石雖然對(duì)黏膜損傷較小，但需滿足工作通道要求，在軟鏡使用方面存在一定局限性，其次碎石中無(wú)法確保不發(fā)生結(jié)石遷移，碎石率低。鈥激光的高能量探頭可有效氣化結(jié)石，以實(shí)現(xiàn)大塊結(jié)石粉碎，促進(jìn)結(jié)石排出，碎石結(jié)果不受結(jié)石顏色與成分影響，同時(shí)一并氣化并清除通道內(nèi)炎性息肉與肉芽[6，7]。方向性良好，對(duì)周圍組織無(wú)損傷，具有較高的安全性。任鵬在60例行ESWL治療失敗泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者的對(duì)照研究中報(bào)道，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石，結(jié)石清除率達(dá)98.33%，手術(shù)成功率達(dá)93.33%，單次結(jié)石粉碎率達(dá)95.0%明顯高于對(duì)照組結(jié)石清除率70.0%，手術(shù)成功率達(dá)80.0%，單次結(jié)石粉碎率達(dá)50.0%，研究數(shù)據(jù)結(jié)果直觀反映出輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療效果良好[8]。

4腹腔鏡取石

近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生條件和技術(shù)獲得極大的改善和提高，相應(yīng)的醫(yī)療器械都獲得了極大的改進(jìn)，腹腔鏡技術(shù)也開(kāi)始普遍應(yīng)用到臨床治療中，根據(jù)相關(guān)資料顯示，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)在治療泌尿系統(tǒng)的結(jié)石中起著至關(guān)重要的作用。針對(duì)一些不能采用體外沖擊波碎石術(shù)的泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用可以經(jīng)過(guò)患者腎盂和輸尿管行切開(kāi)術(shù)的取石治療，且在臨床上的治療效果十分顯著，胡微薇，趙建洪，景瑣世，王志平.寶石能譜CT對(duì)泌尿系結(jié)石成分分析的相關(guān)研究進(jìn)展報(bào)道中徹底清除腎結(jié)石的概率在93%左右。同時(shí)，腹腔鏡技術(shù)屬于微創(chuàng)操作技術(shù)的一種，對(duì)患者的損傷相對(duì)較小，且患者手術(shù)后的恢復(fù)狀況良好，能夠很快實(shí)現(xiàn)痊愈。

腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)、腎盂切開(kāi)取石術(shù)、腎盂輸尿管連接部成形加取石術(shù)、無(wú)萎縮性腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)、腎切除術(shù)等都是目前臨床應(yīng)用的腹腔鏡手術(shù)術(shù)式。ESWL或內(nèi)鏡手術(shù)失敗的腎輸尿管結(jié)石者、過(guò)度肥胖者、ESWL手術(shù)及內(nèi)鏡手術(shù)禁忌者、對(duì)輸尿管或腎盂輸尿管連接部狹窄等解剖因素有同時(shí)處理需求者、進(jìn)行腎切除者、復(fù)雜結(jié)石患者等均為腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)者。

5體外沖擊波碎石

體外沖擊波碎石最早出現(xiàn)在上世紀(jì)八十年代，該取石方法具有創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。腎結(jié)石直徑<2 cm、結(jié)石直徑<1 cm以下所有輸尿管結(jié)石患者是體外沖擊波碎石早期應(yīng)用的主要適用對(duì)象。值得一提的是體外沖擊波碎石在治療腎下盞結(jié)石的過(guò)程有一定的局限性，其禁忌人群主要包括：極度肥胖患者、妊娠期女性、有失代償性血管疾病者、出血性疾病者、腎功能不全者。在胡微薇，趙建洪，景瑣世，王志平.寶石能譜CT對(duì)泌尿系結(jié)石成分分析的相關(guān)研究進(jìn)展的報(bào)道中，體外沖擊波碎石在泌尿系統(tǒng)結(jié)石的成功治愈率在90%以上，但是治愈成功率會(huì)逐漸隨著結(jié)石直徑的顯著增加而相應(yīng)的有所降低。目前，在治療兒童泌尿系統(tǒng)結(jié)石中應(yīng)用體外沖擊波碎石技術(shù)能夠極大的促進(jìn)臨床效果的顯著提升。

作為目前臨床最先進(jìn)的ESWL設(shè)備的雙體位外沖擊波結(jié)石擊中率可達(dá)100%，主要與雙定位系統(tǒng)與追蹤鎖定系統(tǒng)結(jié)合，碟形焦點(diǎn)區(qū)對(duì)結(jié)石區(qū)的覆蓋率高，故而顯著提高結(jié)石擊中率，促進(jìn)碎石效果明顯提高，而且腎臟損傷發(fā)生率也隨之下降。具有低能、低輻射、高效、自動(dòng)跟蹤擊發(fā)沖擊波、低噪音等優(yōu)點(diǎn)。ESWL技術(shù)作為一種非侵入性操作，術(shù)中無(wú)需麻醉，即便是在門診條件下也同樣可以完成治療，腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石較小者建議首選該方法治療，為降低并發(fā)癥發(fā)生率需對(duì)反復(fù)治療次數(shù)進(jìn)行嚴(yán)格控制，治療次數(shù)最宜控制在3-5次以下，其次嚴(yán)格控制治療間隔時(shí)間，將首次治療10d以上作為最佳復(fù)治時(shí)間。

綜上所述，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的日益進(jìn)步，醫(yī)療衛(wèi)生條件和水平較之前有了很大的改善和提升，應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石的研究越發(fā)的深入，除了上述所講的外科治療之外，藥物治療也獲得更多的發(fā)展機(jī)會(huì)，并且治療手段異常豐富，在促進(jìn)保守治療成功率顯著提升的過(guò)程中，能夠?yàn)橥饪浦委熖峁┝己玫妮o助，在臨床治療過(guò)程中將二者有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，將起到單一治療無(wú)法比擬的效果，不僅能夠極大的改善患者在臨床上的各種癥狀，并且能夠患者病情的變化有針對(duì)性的進(jìn)行治療。

6總結(jié)

臨床中治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的方法眾多，外科治療在其中始終占據(jù)著至關(guān)重要的作用，微創(chuàng)手術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用標(biāo)志著泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療開(kāi)啟了新紀(jì)元，被視為臨床重大技術(shù)革新之一。在不斷實(shí)踐與應(yīng)用中，臨床中對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)石微創(chuàng)治療技術(shù)的適應(yīng)證進(jìn)行初步規(guī)范，并且發(fā)揮了非常重要的作用，如開(kāi)放性手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石、腔內(nèi)碎石、腹腔鏡取石體外沖擊波碎石以及輸尿管鏡碎石術(shù)等。治療方案的選擇，外科技術(shù)掌握熟練程度，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、碎石設(shè)備情況以及患者自身病情等均是影響治療效果的重要因素。臨床治療以確?；颊呱踩珵榍疤?，合理選擇治療方案，以期最大限度地降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療有效率。

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編輯/李樺