產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血的診治研究進(jìn)展

王新平

摘要：本次主要研究產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血早期診治患者的效果。根據(jù)早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，了解產(chǎn)婦的各項(xiàng)狀況。結(jié)合該病的早期診斷，制定合適的治療方案，結(jié)合患者實(shí)際情況給予患者實(shí)施針對性治療，總結(jié)臨床治療體會，以便給相關(guān)人員提供參考，才能提高對危重病患者的搶救成功率。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)科；彌漫性血管內(nèi)凝血；早期診斷

Abstract：The main research results of obstetric disseminated intravascular coagulation in early diagnosis and treatment of patients with early diagnosis.According to the standards，understand the status of pregnant women with the disease.Early diagnosis and appropriate treatment plan， combined with the actual situation of patients treated with targeted therapy，clinical treatment experience summary，in order to provide reference for the related personnel，in order to improve the success rate of rescue of critically ill patients.

Key words：Obstetrics；Disseminated intravascular coagulation；Early diagnosis

彌漫性血管內(nèi)凝血是臨床上比較常見的凝血性疾病，發(fā)病時(shí)間急促，病情較復(fù)雜，疾病預(yù)后情況非常差，是一種比較嚴(yán)重的病例過程，由多種因素共同作用，會在微血栓系統(tǒng)中形成，導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)衰竭或重要器官出現(xiàn)組織生理學(xué)變化[1]。尤其是產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血會增加產(chǎn)婦和胎兒的死亡率[2，3]。本文結(jié)合該病的早期診斷，制定合適的治療方案，總結(jié)臨床治療體會，以便給相關(guān)人員提供參考。

1概述

彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation；DIC）不是一種獨(dú)立的疾病，而是許多疾病在進(jìn)展過程中產(chǎn)生凝血功能障礙的最終共同途徑，是一種臨床病理綜合征。由血栓形成和斑塊的去纖維蛋白作用，引起外周血壞疽和出血的，病死率高達(dá)31%～80%。由于DIC病因是各種不同的基礎(chǔ)疾病，所以對基礎(chǔ)疾病及對總的臨床表現(xiàn)的了解和認(rèn)識，則更為重要。

2方法和評定標(biāo)準(zhǔn)

2.1治療方法

2.1.1給予肝素治療 首先給予患者靜脈注入25 g肝素，注射期間，對患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)節(jié)肝素的使用量，凝血時(shí)間小于12 min提示肝素用量不足，超過30 min，肝素過量[4]。

2.1.2進(jìn)行常規(guī)輔佐治療 結(jié)合患者的實(shí)際情況，給患者進(jìn)行去除彌漫性血管內(nèi)凝血誘因治療；阻斷血管內(nèi)凝血，維持血小板正常；補(bǔ)充體液，維持體液酸堿度平衡，并進(jìn)行抗休克和抗感染治療。

2.1.3去除病因 去除誘因已經(jīng)成為彌漫性血管內(nèi)凝血治療的基礎(chǔ)。只有及時(shí)去除誘因，才能控制促凝物質(zhì)，進(jìn)而抑制彌漫性血管內(nèi)凝血，最終達(dá)到治愈的效果。臨床操作時(shí)，及時(shí)終止妊娠，并清除體內(nèi)異物；如果患者產(chǎn)后出血不止，就切除子宮。

2.1.4檢查治療同步開展 臨床上進(jìn)行治療時(shí)，可以結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)與病因積極進(jìn)行治療，要是等到檢查報(bào)告出來后再實(shí)施救治，就會錯過最佳搶救機(jī)會。因此，必須及時(shí)對彌漫性血管內(nèi)凝血產(chǎn)生的并發(fā)癥和病癥以及各項(xiàng)綜合原因進(jìn)行分析，并測定產(chǎn)后出血相關(guān)指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)檢測治療同步進(jìn)展[5]。

2.1.5多科聯(lián)合治療，保護(hù)產(chǎn)婦臟器功能 一旦確診為彌漫性血管內(nèi)凝血，必須及時(shí)對患者進(jìn)行多科聯(lián)合治療。經(jīng)臨床分析發(fā)現(xiàn)，彌漫性血管內(nèi)凝血的死因與MODS密切相關(guān)，所以必須維持和保護(hù)產(chǎn)婦的重要臟器功能。一般進(jìn)行呼吸支持、腎代替與心血管支持治療時(shí)，可以加強(qiáng)病情觀察和檢測，并及時(shí)調(diào)整治療。維持產(chǎn)婦重要臟器功能還可以給并發(fā)癥與原發(fā)病處于贏得寶貴的治療時(shí)間，提高了手術(shù)搶救成功率。

2.1.6合理應(yīng)用抗纖溶劑 抗纖溶劑主要應(yīng)用于彌漫性血管內(nèi)凝血晚期產(chǎn)婦，可以使用肝素治療，在補(bǔ)充凝血因子的前提下，合理使用抗纖溶物質(zhì)。一般使用0.5 g止血環(huán)酸進(jìn)加入葡萄糖液靜脈注射，2～3次/d，直到出血停止。

2.1.7實(shí)施抗凝治療，改善微循環(huán) 彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)病機(jī)制是凝血亢進(jìn)，如果凝血與抗凝血同時(shí)開展，就會導(dǎo)致抗纖溶與纖溶解較差進(jìn)行，產(chǎn)生了嚴(yán)重性的惡性循環(huán)，因此臨床治療中可使用新型抗凝素、肝素等及時(shí)阻斷凝血反應(yīng)。此種操作已經(jīng)成為治療彌漫性血管內(nèi)凝血的主要方式之一。目前低分子肝素已經(jīng)成功應(yīng)用到彌漫性血管內(nèi)凝血早期診治中，得到的結(jié)果較理想。需要注意的是，產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血必須結(jié)合病情發(fā)展情況與誘發(fā)疾病的發(fā)展合理判斷。合理、盡早的使用肝素已經(jīng)治療治療產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血的主要方式。一般發(fā)生羊水栓塞彌漫性血管內(nèi)凝血時(shí)，要盡早使用肝素；胎盤早剝要控制好肝素使用時(shí)間，早期應(yīng)用可阻斷彌漫性血管內(nèi)凝血發(fā)生，肝素化前使用纖維蛋白原或先進(jìn)行數(shù)學(xué)，就會影響彌漫性血管內(nèi)凝血的進(jìn)展；產(chǎn)婦出血后容易產(chǎn)生不可逆休克彌漫性血管凝血，因此不用肝素；死胎流產(chǎn)可使用小劑量肝素治療，并即使給患者補(bǔ)充纖維蛋白原與血液，盡早去除宮內(nèi)妊娠物。診斷早期如果已經(jīng)明確了早期彌漫性血管內(nèi)凝血，而且產(chǎn)婦病情已經(jīng)得不到控制，必須及時(shí)給產(chǎn)婦注射大量的肝素，尤其是高凝時(shí)得到的效果較理想。一旦停止出血，必須及時(shí)停用藥物，組織產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血的進(jìn)展。

2.2療效判斷 產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血診斷主要根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與患者臨床癥狀表現(xiàn)判斷。①治愈：患者出血狀況得到良好控制，臨床癥狀得到有效緩解，彌漫性血管內(nèi)凝血實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果恢復(fù)正常[6]；②有效：患者癥狀得到明顯改善，出血情況基本控制，彌漫性血管內(nèi)凝血實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果正常[7]；③無效：患者出血無明顯改善或加重，出血無法控制，彌漫性血管內(nèi)凝血試驗(yàn)檢查結(jié)果異常?？傆行?有效率+治愈率[8]。

2.3實(shí)驗(yàn)分析 采取一般彌漫性血管內(nèi)凝血標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，由于孕產(chǎn)婦發(fā)病較迅速，病情較嚴(yán)重，治愈率較低，容易造成產(chǎn)婦及胎兒死亡，所以必須是對利用早期診治對產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血進(jìn)行分析，盡快進(jìn)行治療，保證胎兒與產(chǎn)婦的安全[9]。

產(chǎn)后出血還會影響產(chǎn)婦體內(nèi)的酸堿平衡，導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡較容易受到影響，產(chǎn)生了彌漫性血管內(nèi)凝血，必須及時(shí)給患者補(bǔ)充血容量[10]。對彌漫性血管內(nèi)凝血原發(fā)疾病采取一些積極治療方法，及時(shí)防止彌漫性血管內(nèi)凝血病情的惡化，將患者血小板和凝血控制在正常范圍內(nèi)[11]。同時(shí)，低分子肝素所具有的抗凝功能還可以抑制凝血因子的活性，降低了凝血酶活性，進(jìn)一步幫助并消化了凝血因子，而且低分子肝素比普通肝素安全。

3總結(jié)

產(chǎn)科彌漫性出血是臨床上較嚴(yán)重的微血管凝血癥狀，絕大部分情況緊急，而且會出現(xiàn)循環(huán)現(xiàn)象，進(jìn)而產(chǎn)生一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，已經(jīng)成為臨床上常見的凝血疾病，具有發(fā)病急促和病情復(fù)雜等特點(diǎn)，對產(chǎn)婦與胎兒的健康均產(chǎn)生了嚴(yán)重影響。如果臨床上因?yàn)楦鞣N原因不能及時(shí)實(shí)施搶救，就會因各種因素導(dǎo)致患者或胎兒出現(xiàn)死亡。經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)，凝血和纖溶系列指標(biāo)的變化是臨床的主要參考，也是進(jìn)行早期診斷和治療的關(guān)鍵。

目前彌漫性血管內(nèi)凝血所產(chǎn)生的器官、組織損傷與源血印子的出血傾向均為該病的主要臨床表現(xiàn)。一般妊娠期母體會適應(yīng)性會出現(xiàn)變化，在孕晚期血液高度凝結(jié)，血漿凝血與血液明顯增多，提高了血小板聚集能力，而且胎盤與羊水中的凝血活酶也會引起彌漫性血管內(nèi)凝血。通常妊娠晚期或分娩期所呈現(xiàn)的高凝狀態(tài)就是防止出血的一種保護(hù)[12]。正常狀況下，凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)始終處于平衡狀態(tài)，防止了彌漫性血管內(nèi)凝血發(fā)生。受妊娠期影響，血漿凝血因子不斷增加，纖溶酶含量為孕期兩倍，降低了孕期纖溶活性，導(dǎo)致孕期血液處于高凝狀態(tài)。

一旦凝血活酶進(jìn)入到羊水和子宮蛻膜中，就會產(chǎn)生較多的凝血活酶，促進(jìn)了凝血的進(jìn)展。簡而言之，凝血的開始不需要其他物質(zhì)，當(dāng)較多促凝物質(zhì)進(jìn)入到宮腔或胎盤中時(shí)，會直接進(jìn)入母體，繼而發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血。胎盤早期剝離損壞或絨毛組織釋放凝血酶均可進(jìn)入到母體中，然后發(fā)生蓄積血塊，導(dǎo)致羊膜破裂。上述情況較急促，容易導(dǎo)致死胎宮內(nèi)稽留或變形胎盤釋放組織凝血活酶。

羊水栓塞、胎盤前置等均是產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血的關(guān)鍵因素，必須正確進(jìn)行早期診斷，找出彌漫性血管內(nèi)凝血的病因，及時(shí)處理原發(fā)病并給患者補(bǔ)充血容量和凝血因子。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，羊水栓塞、胎死宮內(nèi)等均是產(chǎn)科產(chǎn)生彌漫性血管內(nèi)凝血的主要病理學(xué)因素，容易對患者凝血生理功能造成影響，主要表現(xiàn)為心、腦、腎等主要器官功能障礙，如果不能消除這些因素，產(chǎn)婦隨時(shí)都會出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血，所以產(chǎn)婦入院后，必須加強(qiáng)凝血功能變化檢測，根據(jù)臨床特征積極診斷產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血[13]。同時(shí)還要適當(dāng)?shù)慕o予肝素抗凝治療。分娩前疑似彌漫性血管內(nèi)凝血相關(guān)的孕婦，密切觀察并檢測產(chǎn)婦情況，提高產(chǎn)科患者的臨床治愈率，保證患者安全[14]。根據(jù)凝血生理機(jī)制將患者凝血恢復(fù)到正常水平，改善微循環(huán)狀態(tài)，而且產(chǎn)科彌漫性內(nèi)凝血發(fā)病早期階段，血液會處于高凝狀態(tài)，之后會向纖維蛋白溶解亢進(jìn)轉(zhuǎn)換[15]。如果不能正確選擇治療時(shí)期，就會導(dǎo)致病情惡化。除此之外，還要進(jìn)行成分輸血治療和子宮切除治療。輸血治療[16]：彌漫性血管內(nèi)凝血早期出血主要在血液循環(huán)中進(jìn)展，導(dǎo)致凝血因子與很多血小板喪失，激發(fā)了纖維溶解蛋白酶的系統(tǒng)，加重了出血癥狀。此時(shí)只有積極給予輸血治療，才能及時(shí)補(bǔ)充血液成分，實(shí)現(xiàn)止血治療，給進(jìn)一步治療提供依據(jù)，提高患者救治成功率。子宮切除治療：此種方法適用于產(chǎn)后難以控制出血的患者，彌漫性血管內(nèi)凝血晚期及呼吸循環(huán)衰竭等均可利用此方法進(jìn)行治療。

從上述分析可知，治療彌漫性血管內(nèi)凝血的主要原則就是動態(tài)性、及時(shí)性、連貫性和個(gè)體性。及時(shí)有效的治療原發(fā)性病已經(jīng)成為解除病例與組織的主要方式，也可以及時(shí)防治DIC，提高了感染控制效果。例如治療嚴(yán)重的彌漫性血環(huán)內(nèi)凝血時(shí)，必須做好感染控制；變態(tài)反應(yīng)性疾病引起彌漫性血管內(nèi)凝血時(shí)，實(shí)施抗過敏治療；病例產(chǎn)科導(dǎo)致的彌漫性血管內(nèi)凝血必須針對性的進(jìn)行手術(shù)，及時(shí)清除宮內(nèi)異物、切除子宮并進(jìn)行引產(chǎn)。此外，還要積極消除容易引發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血的因素，認(rèn)真做好血容量補(bǔ)充、防止休克，改善產(chǎn)婦缺氧狀況，糾正酸中毒，維持產(chǎn)婦體內(nèi)水電解質(zhì)平衡。臨床研究發(fā)現(xiàn)，如果可以盡快消除彌漫性內(nèi)凝血，就可以得到理想的治療效果，如死胎滯留患者，一般取出死胎后，再實(shí)施特殊治療，促進(jìn)患者的康復(fù)。

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編輯/李樺