中西醫(yī)結(jié)合治療鼻咽癌診療進(jìn)展概況

劉術(shù)金　李麗菊　林癸宇

摘要：總結(jié)鼻咽癌流行病學(xué)特點(diǎn)，診斷分型，西醫(yī)診療，中醫(yī)治療的病因病機(jī)、辯證分型和治療方法，結(jié)合我院經(jīng)驗(yàn)，對(duì)中西醫(yī)治療鼻咽癌做了簡(jiǎn)明的介紹。

關(guān)鍵詞：鼻咽癌；中西醫(yī)結(jié)合治療

鼻咽癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，其中華南地區(qū)發(fā)病率最高。在我國(guó)南方廣東、福建、廣西等地高發(fā)，故有"廣東瘤"之稱，有報(bào)道稱鼻咽癌中醫(yī)辨證分型與預(yù)后有關(guān)[1]。鼻咽癌的死亡率占全部惡性腫瘤死亡率的2.81%，居第8位，因此，對(duì)本病及時(shí)診斷和采用合理可靠的治療，成為了一個(gè)較為嚴(yán)峻的問題。

1病因病機(jī)

鼻咽癌相當(dāng)于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的"真頭痛"、"上石疽"[2]、"鼻淵"、"控腦砂"等。病位在鼻咽，鼻咽為呼吸之通道，和肺密切相關(guān)，肺主氣，開竅于鼻，肺氣通于鼻，熱邪內(nèi)蘊(yùn)于肺臟則致上焦肺氣不宣，故見鼻塞，咳嗽?；馃嵘险簦埔簽樘?，痰濁外泄則見鼻涕腥臭，熱傷脈絡(luò)，迫血離經(jīng)則出現(xiàn)涕血及鼻衄，若情志內(nèi)傷，肝郁氣逆，熱毒內(nèi)阻，肝膽熱毒循經(jīng)上擾，出現(xiàn)鼻流腥臭，甚至可產(chǎn)生頭痛、耳鳴耳聾等少陽(yáng)經(jīng)癥狀。若痰火郁于少陽(yáng)經(jīng)脈，阻塞絡(luò)脈，凝結(jié)成塊則可致耳前頸項(xiàng)痰核日久漸大，堅(jiān)硬如石。然究其發(fā)病之根本，則與機(jī)體正氣衰弱有關(guān)，張?jiān)亍痘罘C(jī)要》謂："壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積"說明正氣虧虛，痰熱內(nèi)阻為鼻咽癌的主要病理。

西醫(yī)認(rèn)為鼻咽癌較為肯定的致病因素為：遺傳（神經(jīng)遺傳、家族聚集性、血型基因）、病毒（尤其EB病毒）、化學(xué)致癌因素（二亞硝基哌嗪）有關(guān)。鼻咽癌患者血漿的EBV-DNA檢出率及拷貝數(shù)明顯高于正常人群，放療后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)者EBV-DNA的陽(yáng)性率及拷貝數(shù)高于持續(xù)緩解患者[3-6]。另外鼻咽癌發(fā)病的種族特異性和家族高發(fā)傾向現(xiàn)象，提示鼻咽癌發(fā)病可能與血緣或遺傳有關(guān)。2002年由中山大學(xué)腫瘤防治中心為主的科研小組，把鼻咽癌易感基因定位在4P15.1-q12的14CM區(qū)域內(nèi)。

2分型

病理分型：①角化性鱗狀細(xì)胞癌（WHOⅠ型）；②非角化性鱗狀細(xì)胞癌，其中非角化鱗狀細(xì)胞癌又分為分化型非角化性癌（WHOⅡ型）和未分化型非角化癌（WHOⅡ型）。我國(guó)的病理組織類型主要是非角化性癌，占95%以上，角化性鱗狀細(xì)胞癌不足5%。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病分為熱毒犯肺型（病屬早期），氣郁型（頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主），肝膽火毒型（顱神經(jīng)受侵為主），痰濁內(nèi)蘊(yùn)型，氣血雙虧型[7]。

3診斷

3.1鼻咽癌常見癥狀 部分早期患者可以沒有任何癥狀和體征，大部分患者可以出現(xiàn)抽吸性血涕、耳鳴及聽力下降、鼻堵、頭痛、面部麻木、復(fù)視、張口困難、軟腭麻痹、顱底受侵引發(fā)的顱神經(jīng)麻痹綜合癥。

3.2頸部腫塊，鼻咽癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生早，轉(zhuǎn)移率高，確診時(shí)有70%～80%的患者已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，40%～50%的患者發(fā)生雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的位置多見于頸深上二腹肌下淋巴結(jié)，其次是頸深中組淋巴結(jié)和頸后三角的副神經(jīng)鏈淋巴結(jié)。

3.3輔助檢查 ①前鼻鏡檢查：有鼻塞、血涕癥狀的均應(yīng)行前鼻鏡檢查，必要時(shí)行鼻腔、鼻咽腫物活檢。②鼻咽內(nèi)窺鏡檢查和活檢，包括間接鼻咽鏡檢查和纖維鼻咽鏡檢查，特別是纖維鼻咽鏡檢查，對(duì)張口困難及咽反射敏感病人的活檢更方便。③放射性核素骨顯像診斷：通常認(rèn)為骨掃描診斷骨轉(zhuǎn)移陽(yáng)性符合率比X線攝片高30%，且可以比X線或CT檢查早3～6個(gè)月檢出病灶。④計(jì)算機(jī)斷層掃描CT：CT對(duì)骨皮質(zhì)的微小破壞灶更加敏感。頸部增強(qiáng)掃描可以觀察頸深組淋巴結(jié)腫大情況。⑤MRI檢查：鼻咽部影像學(xué)檢查首選MRI掃描，尤其對(duì)早期粘膜下病變或深層的病變。MRI可較早期顯示。對(duì)顱底骨髓浸潤(rùn)的信號(hào)改變較CT有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。另外頸部MRI可清楚顯示頸部淋巴結(jié)的特點(diǎn)，可分辨咽后間隙侵犯與咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。⑥PET-CT：對(duì)發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的存在，療后殘存或復(fù)發(fā)均有幫助。⑦血清學(xué)診斷： EB病毒血清學(xué)（VCA/IGA）和EBV-DNA拷貝數(shù)檢測(cè)等為鼻咽癌輔助診斷的檢查項(xiàng)目，可用作鼻咽癌篩查的重要手段。⑧病理學(xué)診斷：鼻咽癌診斷的金指標(biāo)，有條件的患者還可以行EGFR檢測(cè)。

鼻咽癌活組織采取方法有以下幾種：①經(jīng)口咽咬取活檢法（最常用方法）。②經(jīng)鼻腔的鼻咽活檢法。因?yàn)橛袌?bào)告認(rèn)為頸淋巴結(jié)切取或穿刺活檢會(huì)增加遠(yuǎn)轉(zhuǎn)率，最高可達(dá)20%，所以除非經(jīng)鼻咽部重復(fù)活檢病理陰性或鼻咽鏡檢未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶時(shí)，才行頸部淋巴結(jié)活檢，頸淋巴結(jié)活檢應(yīng)取單個(gè)的、估計(jì)能完整切除的為好，以免對(duì)預(yù)后有明顯的影響。

4治療

4.1西醫(yī)治療

4.1.1鼻咽癌的治療原則 Ⅰ期行根治性放射治療（外照射或外照射+后裝）。Ⅱ期：根治性放射治療，合并化療處在臨床研究階段。Ⅲ/ⅣM0期：放療與化療綜合治療，以順鉑為基礎(chǔ)同步放化療為主；放化療與分子靶向治療（如表皮生長(zhǎng)因子等）正處在臨床研究中。M1期：以化療為主。對(duì)于頸部大淋巴結(jié)，可同時(shí)給予熱療。根治性放療后殘存淋巴結(jié)，觀察2～3個(gè)月后，如殘存灶無變化或進(jìn)展，可考慮分區(qū)頸清掃或殘存淋巴結(jié)剜除術(shù)。

4.1.2放射治療 它為治療鼻咽癌首選的方法。早期一般采用單純放射治療，晚期采用同步放化療，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的采用化療為主。原因在于鼻咽癌多數(shù)為未分化非角化癌，對(duì)放射線敏感性高，并且原發(fā)病灶和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域容易包括在整個(gè)照射野內(nèi)。鼻咽癌的放射治療根據(jù)分期可分為根治性放射治療和姑息性放射治療，放療技術(shù)有常規(guī)二維放療、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)適形放療，圖像引導(dǎo)放療等。其中調(diào)強(qiáng)適形放射治療，這一新技術(shù)目前在國(guó)內(nèi)、外各大放療中心已經(jīng)常規(guī)應(yīng)用，且已證實(shí)較常規(guī)外照射能提高鼻咽癌的局控率及生存率，降低正常組織的并發(fā)癥，改善患者的生存質(zhì)量。

4.1.3鼻咽癌放射治療相對(duì)禁忌癥 ①KPS<60分；②廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（肝、肺、骨等）；③合并急性感染者；④放射性腦、脊髓損傷者。對(duì)于放射治療后復(fù)發(fā)再放療的指征：①同一靶區(qū)（包括鼻咽部及頸部靶區(qū)）放療后復(fù)發(fā)時(shí)間未滿一年；②有放射性腦損傷和放射性脊髓損傷；③鼻咽部靶區(qū)總療程不宜超過三療程，頸部靶區(qū)不宜超過兩個(gè)療程。

4.1.4放射總劑量、分次及時(shí)間 ①連續(xù)放射治療：5次/w，200CGY/次，總量：TD6600～7600 CGY/6～7w[8]。②分段放射治療：一般把放射治療分成兩段，5次/w，200 CGY/次，每段約3.5 w，兩段之間休息4 w，總劑量DT6500～7000 CGY。③超分割照射法，它采用連續(xù)照射5 d/w，照射2次/d，間隔6～8 h，照射1.1～1.2 GY/次，照射2.2～2.4 GY/次，在7 w內(nèi)達(dá)到照射總量。④后程加速超分割照射法。⑤超分割后程加速照射。⑥連續(xù)加速分割照射法。

近年來調(diào)強(qiáng)放療迅速發(fā)展，已成為鼻咽癌放療首選的放療方式，其靶區(qū)及重要組織器官處方劑量按體積給予：PGTVnx：66～75 Gy/30～33次/2.10～2.26 Gy/6～7w； PGTVnd：66～70 Gy/30～33次/2.0～2.26Gy/6～7w；PCTVnd：60～62 Gy/30～31次/2.0Gy/6～7w；PCTV1： 60～62 Gy/30～31次/2.0Gy/6～7w；PCTV2： 50～56 Gy/30～31次/1.7～1.8 Gy/6～7w。處方劑量是指95%的ptv體積所接受的最低吸收劑量：①ptv接受≥110%的處方劑量的體積應(yīng)<15%；②ptv接受≥115%的處方劑量的體積應(yīng)<5%；③ptv接受<93%的處方劑量的體積應(yīng)<3%。

4.2手術(shù)治療 鼻咽在面部的中央，周圍有許多重要的器官如腦、脊髓及神經(jīng)等，手術(shù)難度大，不易切除干凈，故手術(shù)治療主要針對(duì)放射治療后頸部淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)，放射治療后鼻咽部殘留的局限性病灶等。

4.3化學(xué)治療 鼻咽癌多為未分化非角化型鱗癌，容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)化療中等敏感，化療與放療聯(lián)合方式有誘導(dǎo)化療、同期放化療及輔助化療等。主要使用以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案，建議首先順鉑，如果對(duì)順鉑不耐受或有禁忌癥的時(shí)候，可以改用其它鉑類藥物。①對(duì)于分期T1N1-3，T2-4，任何N、M0。采用同期放化療+輔助化療。放療期間的同步化療方案：順鉑80～100 mg/m2，第一次放療±3 d內(nèi)進(jìn)行，1次/3 w，共2～3 w，可加用1次/w分子靶向藥物治療[9]。輔助化療方案：PF方案：順鉑80 mg/m2，d1+5-FU 750 mg /m2·d×4d，civ96h，1次/w×3周期。TP方案：多西他賽60～75 mg/m2，d1+順鉑60～80 mg/m2，d1，1次/3 w×3周期。TPF方案：多西他賽60～75 mg/m2，d1+順鉑60～80 mg/m2，d1+5-FU 750 mg/m2·d1～4，civ96h，1次/3w×3周期。②誘導(dǎo)化療+同期放化療，對(duì)于T分期及N分期較晚的病例，可考慮選擇誘導(dǎo)化療，如疾病進(jìn)展，毒性無法耐受，2周期后腫塊縮小不足25%，則終止誘導(dǎo)化療。誘導(dǎo)化療方案：PF方案：順鉑80 mg/m2，d1+5-FU 600 mg /m2·d×5d，civ120 h，每3周重復(fù)一次×3周期。TPF方案：多西他賽60 mg/m2，d1+順鉑60 mg/m2，d1+ 5-FU 600 mg /M2·d×5d，civ120h，每3周重復(fù)一次×3周期。放療期間的同步化療方案：順鉑80～100 mg/m2，第一次放療在3 d內(nèi)進(jìn)行，1次/3w，共2～3周期，可加用1次/w分子靶向藥物治療。③復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者（任何T，任何N，M1；無法根治）大多選擇以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案。①聯(lián)合化療方案：順鉑/其它鉑類+5FU+分子靶向藥物；順鉑/其它鉑類+多西他賽；順鉑/其它鉑類+多西他賽+5FU；吉西他濱+諾維本。②單藥化療方案：順鉑，其它鉑類，紫杉醇，多西他賽，5FU，異環(huán)磷酰胺，甲氨蝶呤，博來霉素，吉西他濱，卡倍他濱，諾維本，分子靶向藥物。

4.4免疫治療 常用藥物有：干擾素（尤其是a-IFN，如賽若金）、白介素-2（IL-2）、胸腺肽、烏體林斯、力爾凡、卡介苗（BCG）、短小棒狀桿菌菌苗（CP）、轉(zhuǎn)移因子（TF）、左旋咪唑，腫瘤壞死因子、植物血凝素、免疫核糖核酸等。因?yàn)槭中g(shù)、化療時(shí)機(jī)體免疫效應(yīng)細(xì)胞也受到嚴(yán)重殺害和損傷，因此此時(shí)應(yīng)用免疫藥物治療，免疫效應(yīng)細(xì)胞就不能發(fā)揮最大免疫效應(yīng)作用。所以免疫治療的原則，免疫治療必須在手術(shù)、放化療之前和手術(shù)、放化療進(jìn)行后進(jìn)行，不能在手術(shù)和化療期間應(yīng)用。

4.5分子生物靶向治療 與鼻咽癌預(yù)后相關(guān)的基因有：表皮生長(zhǎng)因子受體，Her-2/neu、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）以及C-KIT等等。目前研制成功并已開始應(yīng)用至臨床有EGFR單克隆抗體和尼妥珠單抗。這兩種抗體聯(lián)合放化療治療頭頸腫瘤得到了較好的療效。

4.6中醫(yī)治療 鼻咽癌中醫(yī)認(rèn)為精血不足，臟氣虧虛，氣血陰陽(yáng)失調(diào)，加之外邪入侵，是其重要的致病因素[10]，中醫(yī)在鼻咽癌的調(diào)護(hù)上主要體現(xiàn)在減輕放化療副作用及后遺癥，調(diào)節(jié)患者免疫機(jī)能，提高患者生存質(zhì)量等方面。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)鼻咽癌的治療原則是根據(jù)不同分型采用不同的治則?；A(chǔ)方：貓爪草25 g，鵝不食草12 g，蒼耳子12 g，夏枯草12 g，薏苡仁各20 g，辛夷8 g，山豆根5 g。肺熱型加用宣肺清熱，消腫散結(jié)藥，即基礎(chǔ)方加瓜蔞20 g，射干8 g，白芷8 g，半枝蓮20 g，白花蛇舌草20 g，浙貝母8 g。氣郁型則基礎(chǔ)方加清肝瀉火，消腫散結(jié)藥，如龍膽草10 g，鉤藤15 g，重樓10 g，牡丹皮10 g，野菊花30 g，蛇莓20 g，制香附10 g，制乳沒各10 g，延胡索12 g。毒熱型則基礎(chǔ)方加以清熱解毒，熄火通絡(luò)藥，如牡丹皮10 g，鉤藤20 g，全蝎32 g，雞血藤30 g，半枝蓮20 g，焦山梔10 g，白花蛇舌草30 g。痰濁內(nèi)蘊(yùn)型則基礎(chǔ)方加健脾化濕，化痰軟堅(jiān)藥，如半夏10 g、蒼術(shù)10 g、杏仁10 g、浙貝母10 g、膽南星9 g、茯苓12 g。氣血雙虧型則在基礎(chǔ)方加補(bǔ)氣益血，祛瘀散結(jié)藥，如黃芪40 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸15 g，雞血藤25 g，甘草5 g。

此外，對(duì)放療后的鼻咽癌患者，中醫(yī)的治療原則宜清熱解毒，生津潤(rùn)燥，清補(bǔ)氣血，健脾和胃，滋補(bǔ)肝腎，對(duì)于化療后的患者宜溫補(bǔ)氣血，健脾和胃，滋補(bǔ)肝腎，有研究表明，一些扶正補(bǔ)虛藥也有抗腫瘤血管生成作用。如十全大補(bǔ)湯可以阻斷腫瘤生長(zhǎng)過程中VEGF的傳導(dǎo)，抑制VEGF分泌，減少其與受體結(jié)合機(jī)會(huì)而發(fā)揮抗腫瘤血管生成作用[11]。如出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，可酌加清熱解毒之劑。

對(duì)本病治療中經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床驗(yàn)證后確有肯定療效的藥物有：半枝蓮，白花蛇舌草，貓爪草，石上柏，蒼耳子，山豆根，鵝不食草，蒲公英，菝葜，馬勃，射干，黃芩，天門冬，胡荽，山慈菇，露蜂房，龍葵，蛇毒等。經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床驗(yàn)證確有療效的中成藥有西黃膠囊、斑蝥膠囊、華蟾素膠囊等。

在臨床中，我們對(duì)鼻咽癌采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療的方法，通過全面綜合分析病情，辨證確切，用藥得當(dāng)，充分發(fā)揮中西醫(yī)各自的長(zhǎng)處，使得我們?cè)诒茄拾┑脑\療中獲得了滿意而理想的療效。

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編輯/李樺