急診清創(chuàng)術中高頻電凝的效果研究*

楊鼎君，曹 鈺，楊曉燕，呂 洋

1．四川大學華西臨床醫(yī)學院/華西醫(yī)院 急診科 (成都610041) 2．都江堰市人民醫(yī)院 急診科 (成都611830)

急診清創(chuàng)術中高頻電凝的效果研究*

楊鼎君1，2，曹 鈺1△，楊曉燕2，呂 洋2

1．四川大學華西臨床醫(yī)學院/華西醫(yī)院 急診科 (成都610041) 2．都江堰市人民醫(yī)院 急診科 (成都611830)

目的 研究高頻電凝在急診清創(chuàng)術中的實際療效和不良反應。方法 1 866例急診創(chuàng)傷患者，隨機盲選分為對照組和治療組。對照組932例患者行常規(guī)外科清創(chuàng)，治療組934例患者應用高頻電凝清創(chuàng)，對比清創(chuàng)手術時間和創(chuàng)口感染、創(chuàng)口愈合率。結果 常規(guī)外科清創(chuàng)手術時間(23.32±5.42)min，術后創(chuàng)口感染率3.2%，應用高頻電凝清創(chuàng)手術時間(14.11±5.03)min，術后患者創(chuàng)口感染率0.8%，治療組清創(chuàng)手術時間較對照組短，創(chuàng)口感染和延遲愈合發(fā)生率較對照組低。結論 在急診清創(chuàng)術中使用高頻電凝能縮短清創(chuàng)時間、降低創(chuàng)口術后并發(fā)癥的發(fā)生風險、縮短創(chuàng)口愈合時間。

急診清創(chuàng)術；高頻電凝清創(chuàng)術；常規(guī)外科清創(chuàng)術

隨著我國經濟的發(fā)展，交通傷、機械傷等患者持續(xù)增加，對急診急救醫(yī)療體系的要求日益提高。部分院前急救疾病譜的研究認為，不限定年齡時，創(chuàng)傷在院前急救疾病譜中居首位[1]。急診科面臨各類特別重要突發(fā)事件和瞬時患者聚集的情況越來越多，常造成短時間人力資源緊缺，如何更好為急診創(chuàng)傷患者做好服務是亟待解決的問題。隨著“創(chuàng)面床準備”理念的深入，清創(chuàng)術已成為臨床醫(yī)生治療患者創(chuàng)口的有效手段[2]，而急診清創(chuàng)時間長、偶發(fā)術后創(chuàng)口感染、創(chuàng)口延遲愈合等情況，嚴重影響了急診就醫(yī)患者對急救醫(yī)療體系的滿意度。為提高急診清創(chuàng)術質量，都江堰市人民醫(yī)院急診科在急診清創(chuàng)術時應用高頻電凝，并對常規(guī)外科清創(chuàng)和高頻電凝下清創(chuàng)這兩種清創(chuàng)方法的手術時間、創(chuàng)口感染和創(chuàng)口延遲愈合情況進行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2010年5月至2015年4月于都江堰市人民醫(yī)院急診科行急診清創(chuàng)手術的急診創(chuàng)傷患者作為研究對象。納入標準：皮膚軟組織挫裂傷需要進行清創(chuàng)處理的急診創(chuàng)傷病人。排除標準：皮膚軟組織挫裂傷但合并有骨質、血管、神經和肌腱其中任一損傷者；拒絕接受清創(chuàng)手術者；拒絕接受隨訪者。

1.2 分組方法

按照簡單隨機法將納入病例分為對照組和治療組。 本研究最終納入病例1 866例。對照組932例患者，其中男621例，女311例，年齡(49.0±0.6)歲(2～87歲)。受傷部位：頭面部407例 ,上肢276例,臂部及下肢195例 ,軀干54例。治療組934例患者，其中男598例，女336例，年齡(51.0±0.5)歲(2～91歲)。受傷部位：頭面部441例 ,上肢207例 ,臂部及下肢211例,軀干75例。兩組性別、年齡和受傷部位比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療措施

兩組創(chuàng)傷患者均立即入急診清創(chuàng)室，按照清創(chuàng)術規(guī)范予以創(chuàng)面0.9%生理鹽水清洗、1%聚維酮碘溶液消毒、2%利多卡因局部麻醉。對照組：行常規(guī)外科方法縫扎出血血管，清除壞死組織，0.9%氯化鈉液體、3%過氧化氫液反復沖洗創(chuàng)面，全層縫合創(chuàng)面；治療組：使用高頻電凝(單級或雙極)徹底止血，然后用0.9%氯化鈉液體、3%過氧化氫液反復沖洗創(chuàng)面，清除壞死組織，全層縫合創(chuàng)面。

1.4 療效評價

觀察兩種方法的急診清創(chuàng)手術時間和清創(chuàng)術后創(chuàng)口感染、創(chuàng)口愈合情況。清創(chuàng)手術時間計算標準：以完成所有準備工作接觸敷料計為時開始，完成清創(chuàng)縫合包扎為計時結束。清創(chuàng)術后創(chuàng)口感染評價標準：創(chuàng)口局部有紅、腫、熱、痛或膿性分泌物。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率表示，率的比較用2檢驗。定量資料根據(jù)正態(tài)性檢驗結果分別采用均數(shù)±標準差±s)或M(IQR)描述，采用 Kolmogorov-Smirnova 和Shapiro-Wilk方法檢驗數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，正態(tài)分布計量資料的集中位置和離散程度采用均數(shù)±標準差±s)描述，非正態(tài)分布計量資料的集中與離散程度采用中位數(shù)及大小極值描述；計量資料的組間比較采用t檢驗。兩組時間比較采用Z檢驗，檢驗水準α設定為0.05。

2 結果

2.1 清創(chuàng)手術時間

對照組清創(chuàng)手術時間(23.32±5.42)min，治療組清創(chuàng)手術時間(14.11±5.03)min，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1兩組手術時間比較

2.2 創(chuàng)口感染率和延遲愈合率

兩組創(chuàng)口感染率和延遲愈合率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2和表3)。

表2 兩組創(chuàng)口感染率比較[n(%)]

表3 兩組創(chuàng)口延遲愈合率比較[n(%)]

3 討論

3.1 清創(chuàng)術的需求及現(xiàn)狀

清創(chuàng)術是臨床上用外科方法對新鮮開放性污染創(chuàng)口內的異物和壞死組織進行清除和修復，以期一期愈合，恢復受傷部位的功能和形態(tài)的一種手術[3]。我院5·12震后搬遷至新院址5年，院前急救量約占院內急診量的1/10，其中約半數(shù)是外傷病人，此類患者中約1/3需行急診清創(chuàng)手術。院內急診中外科疾病和內科疾病各占一半，外科患者中需要行急診清創(chuàng)手術的約1/10。這些創(chuàng)傷患者需要得到急診醫(yī)生及時、有效的治療，可見清創(chuàng)術在急診的重要性。

常規(guī)外科清創(chuàng)術是每個急診醫(yī)生的必備技能和基本功。及時清除創(chuàng)口內污染物，去除利于病原菌生長的環(huán)境，加上余留在創(chuàng)面的聚維酮碘的作用和機體自身的免疫功能，使傷口不致發(fā)生感染[4]；后期還涉及創(chuàng)傷患者的換藥、拆線等，因此急診科臨床一線醫(yī)生應重視急診清創(chuàng)術，不斷學習提高清創(chuàng)技能。

3.2 高頻電凝清創(chuàng)的優(yōu)勢

高頻電凝是一種清創(chuàng)止血的電外科器械，已有70年歷史[5]，目前有單極、雙極電凝[6]，通過調節(jié)能量大小，能在創(chuàng)口迅速、充分止血的基礎上，使創(chuàng)口視野暴露清晰，方便清除創(chuàng)緣壞死組織和創(chuàng)面內異物，還能使皮緣對合整齊度增加。高頻電刀、電凝現(xiàn)已成為外科、婦科手術常規(guī)配備的電外科器械之一，但在各地急診科的清創(chuàng)縫合術中應用有限。我科在急診清創(chuàng)術中使用高頻電凝，與對照組比較，明顯縮短了手術時間。同時，急診醫(yī)生在清創(chuàng)中使用高頻電凝，能獨立操作不需要其他醫(yī)生作助手幫助縫扎打結止血，可以節(jié)約急診人力資源。

據(jù) van’t等[7]、Rucinski等[8]分析證實，創(chuàng)口采用全層縫合可降低創(chuàng)口裂開、感染發(fā)生及竇道形成的幾率。在急診清創(chuàng)縫合術時，常規(guī)清創(chuàng)術止血需要鉗夾、打結等方法徹底止血，然后全層縫合，術后遺留線結在創(chuàng)口內，如果手術醫(yī)生遺留殘余線頭過長，易引起線結反應，局部紅腫和感染發(fā)生，影響患者的就醫(yī)體驗。而應用高頻電凝清創(chuàng)，在創(chuàng)面滲血較多或血管出血時，根據(jù)個體體質調整電凝能量級別，能快速電凝止血，對組織損傷小，在止血充分后，可快速行創(chuàng)口全層縫合。本研究中采用高頻電凝的治療組與對照組比較，治療組創(chuàng)口感染率和創(chuàng)口延遲愈合率明顯降低。

使用高頻電凝清創(chuàng)術，術后創(chuàng)口感染率為0.70%，延遲愈合率為0.30%，和對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。高頻電凝清創(chuàng)術中術者清除創(chuàng)緣壞死組織和創(chuàng)面內異物不用太顧慮創(chuàng)緣再出血，高頻電凝可快速止血，術者能徹底清掉污染物和失去活力組織，清創(chuàng)更徹底，降低了術后創(chuàng)口感染率。同時在縫合時，因清創(chuàng)徹底、皮緣對合良好、無殘留線結，創(chuàng)口延遲愈合率也優(yōu)于常規(guī)清創(chuàng)術。

3.3 高頻電凝清創(chuàng)術存在的問題

朱湘虹等[9]認為，腹部脂肪組織豐富，使用高頻電凝易致脂肪液化，創(chuàng)口愈合延遲。紀光偉等[10]通過大樣本隨機對照動物實驗及臨床隨機對照實驗研究證實，電刀可使腹部切口感染率及延遲愈合率增加。但急診清創(chuàng)縫合創(chuàng)口多分布于頭部、顏面部和四肢，此類部位創(chuàng)口位置表淺，脂肪組織影響因素小，清創(chuàng)術時無需使用高頻電刀切割，高頻電凝可安全使用。

綜上所述，急診清創(chuàng)縫合術是急診醫(yī)生的常規(guī)操作技術，除不斷增強手術技能和責任心外，持續(xù)改進并配合良好的手術器械，能提高清創(chuàng)術的質量。在急診清創(chuàng)術中使用高頻電凝能縮短清創(chuàng)手術時間、減少創(chuàng)口術后并發(fā)癥的發(fā)生風險、縮短創(chuàng)口愈合時間，同時節(jié)約了急診人力資源。在急診清創(chuàng)術中推廣使用高頻電凝，能促進急診清創(chuàng)術質量的提高。

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A Study on the Efficacy of High-frequency Electrocoagulation in Emergency Debridement

YangDingjun1,2,CaoYu1△,YangXiaoyan2,LvYang2.

1.EmergencyDepartment,WestChinaSchoolofMedicine/WestChinaHospital,Sichuanuniversity,Chengdu610041,China; 2.EmergencyDepartment,DujiangyanPeople’sHospital,Chengdu611830,China

Objective To investigate the efficacy and adverse effects of high-frequency electrocoagulation in emergency debridement. Methods A total of 1866 acute trauma patients were divided randomly into the control group and the intervention group. The control group consisted of 932 patients receiving the conventional surgical debridement; while the intervention group comprised 934 patients undergoing the debridement by high-frequency electrocoagulation. The comparisons were made in the operation time and the rates of wound infection and delayed wound healing. Results The mean operation time of the control group was (23.32±5.42)min, while that of the intervention group was (14.11±5.03)min. The rate of postoperative wound infection was 3.2% in the control group, while the rate was 0.8% in the intervention group. The intervention group was better in the operation time, rates of wound infection and delayed wound healing than the control group. Conclusion High-frequency electrocoagulation is effective in shortening the time of operation and wound healing and reducing the risk of postoperative complications.

Emergency debridement; Debridement by high-frequency electrocoagulation; Conventional surgical debridement

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170220.2251.016.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.01.013

四川省科技廳應用基礎項目(No:2013JY0155)

R641

A

△通信作者：曹鈺，E-mail:yuyuer@126.com