不同方案治療良性支氣管狹窄的臨床療效及對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群及Th1/Th2平衡的影響

趙磊 狄?guī)r 王瑜玲 戴二黑 薛健

不同方案治療良性支氣管狹窄的臨床療效及對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群及Th1/Th2平衡的影響

趙磊 狄?guī)r 王瑜玲 戴二黑 薛健

目的 研究球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合冷凍和球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合氬離子體凝固治療良性支氣管狹窄的臨床療效及對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群及Th1/Th2平衡的影響。方法 選擇120例良性支氣管狹窄患者，隨機(jī)分為A組 和B組，每組60例，其中A組給予球囊擴(kuò)張術(shù)+冷凍治療。B組給予球囊擴(kuò)張術(shù)+ APC治療，觀察臨床治療效果及對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群及Th1/Th2平衡的影響。結(jié)果 經(jīng)支氣管鏡下治療后2組支氣管直徑，F(xiàn)EV1和FVC水平較前明顯升高，氣促分級(jí)水平較前明顯下降，與治療前相比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中A組治療后支氣管直徑，F(xiàn)EV1和FVC水平高于B組，氣促分級(jí)低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組經(jīng)治療后T淋巴亞群細(xì)胞水平變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而B組CD+3，CD+4和CD+4/CD+8水平明顯下降，而CD+8水平明顯上升，與A組和治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),2組術(shù)后均出現(xiàn)Th1細(xì)胞減少、Th2細(xì)胞增加,Th1/Th2比值下降,其中A組與治療前比較變化無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B組Th1細(xì)胞明顯下降、Th2細(xì)胞增加,Th1/Th2比值下降，與A組和治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),2組均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。結(jié)論 球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合冷凍治療良性支氣管狹窄的臨床治療效果優(yōu)于球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合氬離子體凝固，可能與其對(duì)免疫功能影響較小等因素有關(guān)。

球囊擴(kuò)張術(shù)；冷凍；氬離子體凝固；良性支氣管狹窄；T淋巴細(xì)胞亞群；Th1/Th2平衡

良性氣道狹窄是指因?yàn)楦鞣N非惡性腫瘤性因素導(dǎo)致的氣道壁的破壞引起的氣道狹窄[1]，內(nèi)科藥物保守治療多無效，外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，存在一定的局限性。近年來，經(jīng)支氣管鏡各種介入治療不斷發(fā)展與改進(jìn)，逐漸已經(jīng)成為臨床首選的治療方案，其中球囊擴(kuò)張術(shù)是良性支氣管狹窄的治療的首選方案之一，但其存在遠(yuǎn)期效果不理想等局限性，因此目前臨床上常常與其他治療方案聯(lián)合進(jìn)行治療[2,3]，本研究對(duì)比球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合冷凍和球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合氬離子體凝固的臨床療效,特別是對(duì)機(jī)體免疫功能的影響是否存在差異，以期為臨床尋找一種臨床效果顯著，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2016 年1月在石家莊市第五醫(yī)院結(jié)核科進(jìn)行住院治療的良性支氣管狹窄患者120例為研究對(duì)象，并符合下例條件：(1)在醫(yī)院經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)、支氣管鏡及病理學(xué)檢查確診為良性氣道狹窄的患者；(2)病變位于氣管、兩側(cè)主支氣管或右中間支氣管；(3)均為結(jié)核性氣道狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外壓性氣管狹窄或畸形；(2)合并嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病和對(duì)激素、麻醉藥過敏的患者；(3)單純行冷凍治療者；(4)不同意配合或無法配合本試驗(yàn)者?；颊擢M窄部位、性質(zhì)：左主支氣管21例(肉芽增生型9 例，瘢痕型12 例)，左上葉支氣管28例(肉芽增生型17例，瘢痕狹窄型11例)，左舌段支氣管14例(肉芽增生型8例，瘢痕狹窄型6例)；右主支氣管18例(瘢痕狹窄7例，肉芽增生11例)，右上葉支氣管32例(肉芽增生17例，瘢痕狹窄15例)，右中葉支氣管7例(肉芽增生4例，瘢痕狹窄3例)。所有研究對(duì)象隨機(jī)分為A組(球囊擴(kuò)張術(shù)+冷凍)和B組(球囊擴(kuò)張術(shù)+ APC)，每組60例。A組：男29例，女31例；年齡(37.45±8.75)歲。B組：27例，女33例；年齡(36.54±8.67)歲。2組患者年齡、性別比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審核，所有的參與者均簽署書面知情同意開始進(jìn)行本研究。其中A組給予球囊擴(kuò)張術(shù)+冷凍治療。B組給予球囊擴(kuò)張術(shù)+APC治療。方法如下：其中A組給予氣道內(nèi)冷凍治療，將支氣管鏡到達(dá)病變部位，冷凍探頭經(jīng)支氣管活檢孔插入，將探頭頂端置于病變組織表面或插入病變組織內(nèi)部，保持探頭位置并制冷，腳踏冷凍開關(guān)，時(shí)間約60s，探頭末端在4mm范圍內(nèi)形成一個(gè)冰球，進(jìn)行1～3次的冷凍-復(fù)溫周期，每次約2min，然后在其周邊5～6mm處繼續(xù)下一部位冷凍，以使2個(gè)冷凍部位互相重疊，達(dá)到病灶完全冷凍；在冷凍治療結(jié)束后采用球囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)一步治療氣道狹窄，行此操作之前先對(duì)病變支氣管行造影檢查，判斷狹窄程度、狹窄長(zhǎng)度及遠(yuǎn)端情況，選擇合適的球囊直徑，在局麻下實(shí)施；將支氣管鏡到達(dá)病變部位，選擇合適的球囊導(dǎo)管，將導(dǎo)管經(jīng)活檢孔道置入到狹窄位置，確定球囊正好位于狹窄部位，且未堵塞主氣道影響通氣，向球囊內(nèi)注入空氣至球囊充盈，用高壓槍泵調(diào)整球囊內(nèi)壓力(2～4個(gè)大氣壓)，每次球囊擴(kuò)張時(shí)間為2～3min，上述操作重復(fù)2～3次，并注意觀察出血情況及患者生命體征。B組患者先給予APC治療，患者取平臥位進(jìn)行治療，電極板放置好后，將支氣管鏡置入到病變部位，并依次對(duì)病變部位進(jìn)行APC治療，每次1～2s，治療過程中及時(shí)處理分泌物，焦痂和壞死組織等，分泌物用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗，焦痂和壞死組織等可用活檢鉗處理，然后行球囊擴(kuò)張術(shù)，方法同上。2組分別于第1、8、15、22天重復(fù)上述治療方案。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo)：2組患者均于開始治療前和6個(gè)月后，采用三維重建CT及氣管鏡觀測(cè)2組患者狹窄段氣道直徑變化；根據(jù)美國(guó)胸科協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行氣促評(píng)分：0級(jí)為正常；1級(jí)：快步走時(shí)出現(xiàn)氣促；2級(jí)：平常速度步行時(shí)出現(xiàn)氣促；3級(jí)：平常速度步行時(shí)因氣促而停止步行；4級(jí)：輕微活動(dòng)后出現(xiàn)氣促；肺功能：用MedGraphics1085D肺功能儀，檢測(cè)2組患者治療前和治療后3個(gè)月第1秒末用力呼氣容積(FEV1)、最大呼氣流量(PEF)的變化情況。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果比較 治療前2組支氣管直徑、氣促分級(jí)、FEV1和FVC水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組支氣管直徑、FEV1和FVC水平明顯升高，氣促分級(jí)水平明顯下降，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中A組治療后支氣管直徑，F(xiàn)EV1和FVC水平高于B組，氣促分級(jí)低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別支氣管直徑(mm)氣促分級(jí)FEV1(L)FVC(L)A組 治療前2.86±1.263.98±0.531.65±0.751.96±0.69 治療后10.56±3.64*#1.67±0.32*#3.34±1.76*#4.78±1.77*#B組 治療前2.89±1.343.97±0.451.66±0.811.96±0.66 治療后6.45±2.452.87±1.282.49±1.783.17±1.36

注：與治療前比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

組別CD+3(%)CD+4(%)CD+8(%)CD+4/CD+8A組 治療前69.78±7.6749.85±4.9024.45±3.341.63±0.64 治療后65.89±8.78#43.66±6.82#28.34±2.34#1.18±0.34#B組 治療前69.77±7.8942.67±4.7924.34±3.851.73±0.61 治療后58.56±9.89*32.58±5.67*35.67±3.07*1.12±0.43*

注：與治療前比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2.3 2組Th1/Th2平衡變化 2組術(shù)后均出現(xiàn)Th1細(xì)胞減少、Th2細(xì)胞增加，Th1/Th2比值下降，其中A組與治療前比較變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B組結(jié)果顯示Th1細(xì)胞較前明顯下降、Th2細(xì)胞增加，Th1/Th2比值下降，較A組和治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別Th1(%)Th2(%)Th1/Th2A組 治療前14.45±3.535.45±0.892.78±0.73 治療后13.43±2.43#6.16±1.22#2.44±0.33#B組 治療前14.84±3.825.67±0.792.84±0.69 治療后10.56±3.89*8.23±1.32*1.27±0.27*

注：與治療前比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2.4 不良反應(yīng) 所有患者接受球囊導(dǎo)管擴(kuò)張后，均未出現(xiàn)嚴(yán)重的氣道撕裂、大出血及氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，A組15例創(chuàng)面少量滲血，B組10例患者創(chuàng)面少量滲血，術(shù)后經(jīng)冰鹽水及1∶2 000腎上腺素稀釋液局部治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

支氣管結(jié)核是肺結(jié)核的特殊類型，其治療常常需要給予全身抗結(jié)核藥物進(jìn)行化療，但是單純的全身給藥，效果較差，因此近年來多采用結(jié)核藥氣道內(nèi)超聲霧化及支氣管鏡下局部注藥治療，這些治療方法對(duì)充血水腫型及潰瘍壞死型支氣管結(jié)核有較為明顯的臨床療效，但對(duì)于肉芽腫型、瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核的療效尚不理想，容易造成支氣管狹窄和阻塞[4-6],導(dǎo)致肺不張等嚴(yán)重不良預(yù)后，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，成為我國(guó)良性氣道狹窄的主要因素[7]。然而單純抗結(jié)核治療難以治愈支氣管結(jié)核，而外科手術(shù)只能在結(jié)核穩(wěn)定后行肺葉或肺切除，對(duì)患者身體損害較大，并且無法保全肺功能，因此在抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)支氣管鏡下腔道內(nèi)介入治療技術(shù)，不僅可以提高肺結(jié)核和支氣管結(jié)核的療效，減少支氣管結(jié)核所致的各種并發(fā)癥和后遺癥，最大限度的保全患者的肺功能，同時(shí)還能有效地解決氣道狹窄等內(nèi)科藥物治療無法解決的問題，其在支氣管結(jié)核的治療中發(fā)揮著越來越重的作用[8]。

支氣管球囊擴(kuò)張術(shù)經(jīng)氣管鏡活檢孔導(dǎo)入球囊導(dǎo)管，隨后對(duì)支氣管狹窄部位行球囊擴(kuò)張術(shù)，從而促使狹窄部位的氣道周圍產(chǎn)生縱向小裂傷，裂傷處會(huì)被被纖維組織填充，從而達(dá)到支氣管狹窄部位擴(kuò)張目的。該方法目前廣泛應(yīng)用于臨床，其優(yōu)點(diǎn)是安全、操作簡(jiǎn)單、機(jī)體創(chuàng)傷小、見效快，費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)[9]，相對(duì)于氣道內(nèi)支架置入和外科手術(shù)等其他方法，并發(fā)癥少，更容易為患者和家屬接受，目前已成為我國(guó)各種病變所致的良性瘢痕性氣管支氣管狹窄的首選治療方法，但這一方法也有其不足之處，那就是遠(yuǎn)期療效的理想程度還不夠，為達(dá)到滿意效果，往往需反復(fù)進(jìn)行，因此目前支氣管球囊擴(kuò)張術(shù)常常和冷凍等其他治療方案聯(lián)合應(yīng)用。支氣管鏡冷凍技術(shù)的原理是根據(jù)焦耳湯姆遜，高壓的CO2氣體通過小孔釋放、節(jié)流膨脹制冷，從而形成最低溫度可達(dá)-80℃的低溫，在冷凍探頭的前段形成一定大小的冰球，冷凍所造成的損傷對(duì)含水量多的組織對(duì)冷凍效果較為敏感[10]。因此，潰瘍壞死型及肉芽增殖型支氣管結(jié)核等容易導(dǎo)致氣管狹窄的病例較為適合進(jìn)行冷凍治療，冷凍治療聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)，可減少肉芽組織的增生及瘢痕狹窄纖維化組織，從而更有助于支氣管氣道狹窄的治療[11]。馬長(zhǎng)秀等[12]研究顯示在球囊擴(kuò)張與冷凍聯(lián)合治療瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核有效率高達(dá)92%；APC是一種高頻電刀技術(shù)，它應(yīng)用的是電極技術(shù)，載體是氬離子，在病灶部位通過間接接觸的方式產(chǎn)生熱效應(yīng)，使得病變部位組織凝固失活，通過此方式可以使組織停止生長(zhǎng)，起到切除的效果而且此過程中可以減少出血,對(duì)肺部尤其是氣道內(nèi)病變可以達(dá)到肯定的治療效果[13]。近年來支氣管鏡下APC治療已被廣泛應(yīng)用于各種原因?qū)е職獾廓M窄的治療,并且同樣取得了良好的臨床療效，但是球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合冷凍、球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合APC在治療良性支氣管狹窄中的臨床效果是否存在差異，目前罕有報(bào)道研究，本研究結(jié)果顯示：球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合冷凍治療良性支氣管狹窄的臨床療效要優(yōu)于球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合APC，其原因可能是APC對(duì)局部組織損傷過大，導(dǎo)致免疫功能紊亂，炎性反應(yīng)導(dǎo)致的預(yù)后不好。

綜上所述，球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合冷凍治療良性支氣管狹窄的臨床療效要優(yōu)于球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合APC，這可能是因?yàn)槠鋵?duì)機(jī)體的損傷程度較小，對(duì)機(jī)體免疫功能影響輕微，而球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合APC對(duì)機(jī)體損傷較大，導(dǎo)致免疫功能紊亂，造成炎性反應(yīng)明顯有關(guān)，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究分析，但是本研究存在研究樣本較少，隨訪時(shí)間較短的局限性，未來應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本含量，進(jìn)行隨機(jī)、對(duì)照、開放、多中心臨床研究，以進(jìn)一步明確球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合冷凍質(zhì)量良性支氣管狹窄的臨床療效及長(zhǎng)期預(yù)后情況。

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Therapeutic effects of two methods on benign bronchial stenosis and their effects on T lymphocyte subsets and balance of Th1/Th2

ZHAOLei*,DIYan,WANGYuling*,etal.

*DepartmentofTuberculosis,TheFifthHospitalofShijiazhuang/InstituteofTuberculosisControlofShijiazhuangCity,Shijiazhuang050021,China

Objective To investigate the therapeutic effects of balloon dilatation combined with cryotherapy and balloon dilatation combined with argon plasma coagulation (APC) on benign bronchial stenosis and their effects on T lymphocyte subsets and balance of Th1/Th2.Methods One hundred and twenty patients with benign bronchial stenosis were randomly divided into two groups,with 60 patients in each group.the patients in group A were treated by balloon dilatation+cryotherapy,however, the patients in group B were treated by balloon dilatation+APC.The therapeutic effects and their effects on T lymphocyte subsets as well as balance of Th1/Th2 were observed and compared between two groups.Results After treatment,the bronchial diameter, levels of FEV1 and FVC in both groups were incaresed,however, dyspnea grading was significantly decreased,as compared with those before treatment (P<0.05).Moreoverthebronchialdiameter,levelsofFEV1andFVCingroupAwereobviouslyhigherthanthoseingroupB,butthedyspneagradingingroupAwassignificantlylowerthanthatingroupB(P<0.05).Aftertreatment,therewerenosignificantdifferencesinthechangesofTlymphocytesubsetscellularlevelsingroupA(P>0.05),however,thelevelsofCD+3,CD+4,CD+4/CD+8ingroupBweresignificantlydecreased,butthelevelsofCD+8wereobviouslyincreased,ascomparedwiththosebeforetreatmentandthoseingroupA(P<0.05).The decrease of Th1 cells,increase of Th2 cells and decrease of Th1/Th2 ratio were found in both groups,in which, there were no significant differences in these changes of group A,as compared with those before treatment (P>0.05), however,there were significant differences in these changes of group B,as compared with those in before treatment and those in group A (P<0.05).Besidesnosevereadversereactionswereobservedinbothgroups.Conclusion The clinical effects of balloon dilatation combined with cryotherapy on benign bronchial stenosis are superior to those of balloon dilatation combined with argon plasma coagulation,which may be correlated to its less influences on immune function of patients.

balloon dilatation; freezing; argon plasma coagulation;benign airway stenosis；T-lymphocyte subsets;balance of Th1/Th2

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.05.002 ·論著·

項(xiàng)目來源：河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：12277746)；河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：20160788)

050021 河北省石家莊市第五醫(yī)院(趙磊、王瑜玲、戴二黑、薛健)；河北省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所(狄?guī)r)

王瑜玲，050021 河北省石家莊市第五醫(yī)院；

E-mail:1149497466@qq.com

R

A

1002-7386(2017)05-0648-05

2016-10-23)