用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的效果分析

王 錦

（江蘇省徐州市徐州礦務(wù)集團(tuán)第一醫(yī)院泌尿外科，江蘇 徐州 221100）

用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的效果分析

王 錦

（江蘇省徐州市徐州礦務(wù)集團(tuán)第一醫(yī)院泌尿外科，江蘇 徐州 221100）

目的：探討用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的效果。方法：回顧性地分析某院收治的100例腎結(jié)石患者的臨床資料。對(duì)這些患者均進(jìn)行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，觀察這些患者治療的效果。結(jié)果：進(jìn)行治療后，這100例腎結(jié)石患者經(jīng)輸尿管軟鏡尋及結(jié)石的成功率為98.0%，一次性碎石的成功率為95.92%，進(jìn)行手術(shù)的平均時(shí)間為（30.0±9.7）min，住院的平均時(shí)間為（3.0±0.6）d。他們中沒有患者發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。在隨訪期間未見結(jié)石復(fù)發(fā)及死亡的患者。結(jié)論：用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的效果理想。

輸尿管軟鏡；鈥激光碎石術(shù)；腎結(jié)石

腎結(jié)石是指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部位的結(jié)石。激光碎石療法是臨床上治療腎結(jié)石的常用方法。近年來，輸尿管軟鏡被廣泛地應(yīng)用于對(duì)腎結(jié)石患者進(jìn)行的激光碎石治療中[1]。研究發(fā)現(xiàn)，用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)此病患者進(jìn)行治療，可以顯著降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。為了進(jìn)一步探討用此術(shù)式治療腎結(jié)石的效果，筆者進(jìn)行了本次研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象是2016年1月至2017年1月期間我院收治的100例腎結(jié)石患者。其中，有男性58例，女性42例。其年齡最大的為80歲，年齡最小的為20歲，平均年齡為（42.3±7.5）歲。他們結(jié)石的直徑為0.8～2.0 cm，平均直徑為（1.4±0.4）cm。在這些患者中，結(jié)石位于腎中上盞的患者有30例，位于腎下盞的患者有52例，位于腎盂的患者有18例（這18例患者的結(jié)石原本存在于輸尿管，在進(jìn)行輸尿管硬鏡治療時(shí)結(jié)石下移至腎盂處）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）通過泌尿系統(tǒng)多普勒超聲檢查、X線檢查、CT檢查及尿路造影檢查確診患有腎結(jié)石的患者。2）單發(fā)或多發(fā)腎結(jié)石的患者。3）進(jìn)行輸尿管腎鏡碎石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)后殘余腎結(jié)石的患者。4）結(jié)石直徑≤2 cm的患者。5）對(duì)本次研究知情同意的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管明顯狹窄的患者。2）患有重度腎積水的患者。3）腎臟內(nèi)存在鹿角型結(jié)石的患者。4）因發(fā)生意識(shí)障礙、患有精神類疾病而無法配合本次研究的患者。

1.4 手術(shù)器械及方法

對(duì)這些患者均進(jìn)行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。術(shù)中使用的器械包括：1）日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的輸尿管軟鏡（OLYMPUS URF P5）。輸尿管軟鏡先端部的外徑為5.3 Fr，其上下彎曲的最大角度為270°，其工作通道內(nèi)鏡的直徑為3.6 Fr。2）輸尿管硬鏡（wolf 8.0/9.8 Fr）和電視監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（OTV-S7/V-A）。3）上?？迫鸲麽t(yī)療激光公司生產(chǎn)的鈥激光治療機(jī)。具體的手術(shù)方法是：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉后，為其取膀胱截石位，對(duì)其輸尿管進(jìn)行常規(guī)的擴(kuò)張?zhí)幚?。用輸尿管硬鏡取出雙J管，置入輸尿管硬鏡后如未見異常，則留置超滑導(dǎo)絲，經(jīng)超滑導(dǎo)絲將輸尿管擴(kuò)張鞘置入患者的輸尿管內(nèi)。退出導(dǎo)絲，經(jīng)此通道將輸尿管軟鏡置入患者的腎臟內(nèi)。術(shù)中使用輸尿管軟鏡對(duì)患者腎臟內(nèi)的結(jié)石進(jìn)行探查。找到結(jié)石后，使用直徑為200 um的鈥激光光纖進(jìn)行碎石處理。鈥激光光纖的初始功率為1.0 J/6 Hz，然后根據(jù)手術(shù)的具體情況調(diào)整鈥激光光纖的功率（最大值為1.0 J/15 Hz）。先用蠶蝕法對(duì)結(jié)石的邊緣進(jìn)行粉碎處理，然后使用爆米花法對(duì)結(jié)石進(jìn)行進(jìn)一步的粉碎處理，直至結(jié)石的直徑＜0.3 cm，然后用套石籃將結(jié)石取出。如果患者腎盞的頸口狹窄，應(yīng)先使用鈥激光光纖將盞頸處切開，再進(jìn)行碎石。碎石操作結(jié)束后，為患者沖洗輸尿管，為其常規(guī)留置雙J管（時(shí)間為2～4周）及導(dǎo)尿管（時(shí)間為1～3 d）。在術(shù)后的第4周對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查。

1.5 觀察指標(biāo)

1）經(jīng)輸尿管軟鏡尋及結(jié)石的成功率。2）一次性碎石的成功率。3）患者進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間、住院的時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、進(jìn)行復(fù)查的結(jié)果及預(yù)后。

1.6 碎石成功的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

患者腎臟內(nèi)殘余結(jié)石的直徑若＜0.3 cm即可判定其碎石成功。

2 結(jié)果

2.1 100例腎結(jié)石患者經(jīng)輸尿管軟鏡尋及結(jié)石的成功率

在這100例患者中，經(jīng)輸尿管軟鏡成功找到結(jié)石的患者有98例，未找到結(jié)石的患者有2例，其成功率為98.0%（98/100）。未找到結(jié)石的這2例患者其結(jié)石的直徑分別為1.0 cm和1.3 cm。后經(jīng)尿路造影檢查發(fā)現(xiàn)，這2例患者的結(jié)石未被找到的原因?yàn)槠淠I盞的漏斗較長、下盞的夾角較小。

2.2 找到結(jié)石的98例患者一次性碎石的成功率

在這98例患者中，一次性碎石成功的患者有94例，其一次性碎石的成功率為95.92%。經(jīng)復(fù)查，在其余的4例患者中，有3例患者的腎臟內(nèi)存在直徑＞0.4 cm的殘余結(jié)石，其殘余的結(jié)石位于腎下盞，有1例患者因術(shù)中輸尿管出血影響手術(shù)的視野而被迫中止手術(shù)。對(duì)上述4例患者進(jìn)行二次輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后其腎結(jié)石被清除。

2.3 100例腎結(jié)石患者手術(shù)的相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及預(yù)后

這100例患者進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間為20.5～55.0 min，平均時(shí)間為（30.0±9.7）min。其住院的時(shí)間為2～6 d，平均時(shí)間為（3.0±0.6） d。其中，無1例患者在術(shù)后發(fā)生輸尿管撕脫、穿孔、假道形成等嚴(yán)重的并發(fā)癥。有4例患者在術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛的癥狀，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為4.0%。對(duì)這4例患者進(jìn)行抗感染治療后其并發(fā)癥得以緩解。在術(shù)后的第4周，對(duì)這些患者進(jìn)行CT檢查的結(jié)果顯示，其雙J管的位置正常。對(duì)這些患者進(jìn)行隨訪的時(shí)間為6～18個(gè)月，無1例患者失訪。在隨訪期間未見結(jié)石復(fù)發(fā)和死亡的患者。

3 討論

腎結(jié)石是泌尿外科的一種常見病。相關(guān)資料顯示，近年來，我國腎結(jié)石患者的數(shù)量不斷增多[2]。腎結(jié)石的發(fā)生會(huì)對(duì)患者的身體健康和日常生活造成嚴(yán)重的影響。目前，臨床上主要使用影像學(xué)檢查法診斷此病。對(duì)此病患者的病情進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷對(duì)其后續(xù)治療的順利開展具有重要的意義。

臨床上對(duì)腎結(jié)石患者通常進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療。常用的微創(chuàng)手術(shù)包括經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)[3]。在使用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對(duì)此病患者進(jìn)行治療時(shí)，術(shù)中操作會(huì)對(duì)其機(jī)體造成較大的損傷，進(jìn)而影響其預(yù)后。有報(bào)道指出，對(duì)腎結(jié)石患者進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后，患者易出現(xiàn)大出血、鄰近器官的損傷、感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重的可導(dǎo)致患者死亡[3]。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)的療效會(huì)受到結(jié)石的大小、位置及成分的影響。同時(shí)，患者的體重超標(biāo)也會(huì)對(duì)其手術(shù)效果造成影響。上述因素會(huì)增加腎結(jié)石患者進(jìn)行經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)的次數(shù)，甚至?xí)?dǎo)致其治療失敗。近年來，臨床上多用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)腎結(jié)石患者進(jìn)行治療。輸尿管軟鏡的偏轉(zhuǎn)性和可控性均較好。此手術(shù)具有安全、有效的特點(diǎn)。大量的臨床研究證實(shí)，與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)相比，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的結(jié)石清除率及安全性更高。

在對(duì)腎結(jié)石患者進(jìn)行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)時(shí)，一些因素會(huì)對(duì)其手術(shù)的效果產(chǎn)生影響。主要包括：1）病例的選擇。嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)癥是確保進(jìn)行輸尿管軟鏡狄激光碎石術(shù)成功的關(guān)鍵。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的病例選擇條件為腎積水少、結(jié)石直徑＜2 cm[4]。原因在于：患者如果合并嚴(yán)重的腎積水，會(huì)導(dǎo)致輸尿管軟鏡無法成功找到結(jié)石，從而延長其進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間、增加手術(shù)的難度。2）臨床醫(yī)生的技術(shù)水平。在進(jìn)行手術(shù)的過程中，手術(shù)醫(yī)生必須在直視的條件下推進(jìn)輸尿管軟鏡，從而避免患者的輸尿管發(fā)生出血、穿孔。同時(shí)，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)根據(jù)結(jié)石的硬度、大小隨時(shí)調(diào)整鈥激光光纖的功率[5]，并確保激光光纖的直徑為200 um。其原因在于：直徑＜200 um的光纖在傳導(dǎo)的過程中可能會(huì)發(fā)生意外的折射，甚至?xí)舸╃R體內(nèi)的導(dǎo)光束，從而損壞輸尿管軟鏡。術(shù)中的碎石操作應(yīng)盡量遵循蠶蝕的原則，即從結(jié)石的邊緣開始進(jìn)行粉碎處理，以免將結(jié)石擊碎后出現(xiàn)較大的碎塊。如果術(shù)中出現(xiàn)較多的結(jié)石碎塊，應(yīng)首先處理靠近腎盞口處的結(jié)石碎塊。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)熟練掌握導(dǎo)致輸尿管軟鏡未尋及結(jié)石的原因及處理方法。導(dǎo)致輸尿管軟鏡未尋及結(jié)石的原因是：（1）患者在術(shù)中發(fā)生出血，影響手術(shù)的視野。（2）結(jié)石已經(jīng)填滿腎盞（易被誤診為結(jié)石斑）。（3）腎盞內(nèi)的結(jié)石被黏膜覆蓋。對(duì)上述情況進(jìn)行處理的方法是：（1）調(diào)整將擴(kuò)張鞘推進(jìn)腎盂的速度或增加灌注壓。（2）碎除結(jié)石斑。（3）在 X 線透視機(jī)的輔助下用鈥激光切開腎臟的黏膜，并引導(dǎo)輸尿管軟鏡進(jìn)入腎盞進(jìn)行探查。3）術(shù)后并發(fā)癥。進(jìn)行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的患者常見的術(shù)后并發(fā)癥包括感染、發(fā)熱等[6]。為了預(yù)防這些并發(fā)癥的發(fā)生，在此病患者的圍手術(shù)期，臨床上應(yīng)為其合理使用抗生素進(jìn)行預(yù)防感染的治療。術(shù)中在使用擴(kuò)張鞘時(shí)要避免沖水量過大、壓力過高。需要注意的是，對(duì)腎下盞處存在較大結(jié)石的患者進(jìn)行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的難度較大，臨床上應(yīng)先使用套石籃將其結(jié)石移至腎中盞或腎盂內(nèi)，然后再對(duì)其進(jìn)行碎石處理。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的效果理想。

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