前側(cè)微創(chuàng)入路微創(chuàng)全髖置換手術(shù)的手術(shù)配合

胡梅嬌　李珍　陳敏

[摘要]目的 探討前側(cè)微創(chuàng)入路DAMLS全髖置換術(shù)的手術(shù)配合及經(jīng)驗(yàn)。方法 選取2013年8月～2015年9月我院74例行DAMIS全髖置換手術(shù)的臨床資料及手術(shù)配合進(jìn)行總結(jié)，總結(jié)配合及手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)。常規(guī)對患者攝雙側(cè)髖關(guān)節(jié)及骨盆的X線，通過比較術(shù)前、術(shù)后的Harris髖關(guān)節(jié)評分評估手術(shù)療效，手術(shù)護(hù)士要提前準(zhǔn)備手術(shù)所需髖關(guān)節(jié)假體、物品、器械，熟悉手術(shù)步驟；術(shù)中注意無菌操作，仔細(xì)清點(diǎn)器械、縫針、紗布等小物件防止遺留體內(nèi)。保持患者體溫、皮膚的保護(hù)、體位的護(hù)理、麻醉的配合，嚴(yán)密觀察生命體征，積極主動快速安全配合手術(shù)。結(jié)果 76例手術(shù)中，平均切口長度為（9.5±1.5）cm、手術(shù)時間為（132.7±11.7）min、術(shù)中出血量為（219.4±104.6）ml、住院天數(shù)為（7.8±1.9）d，所有患者未發(fā)現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀、術(shù)中骨折、深部感染、脫位等并發(fā)癥。手術(shù)中護(hù)理配合安全順利，無護(hù)理不良事件發(fā)生。結(jié)論 采用DAMIS全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，軟組織保護(hù)好、術(shù)中出血少，有利于患者髖關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)，但是手術(shù)技術(shù)要求相對較高，學(xué)習(xí)曲線長。充分的術(shù)前準(zhǔn)備，嫻熟的手術(shù)配合及術(shù)前、術(shù)后細(xì)致的護(hù)理，均是確保患者的安全、手術(shù)成功關(guān)鍵因素。

[關(guān)鍵詞]微創(chuàng)；全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；護(hù)理配合

[中圖分類號] R323.4+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（a）-0182-04

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常用于高齡股骨頸骨折、股骨頭壞死、晚期髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等常見髖關(guān)節(jié)疾病的主要治療方法，具有長期的臨床效果[1]。但傳統(tǒng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)切口長，創(chuàng)傷大，增加了手術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，且術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢，對預(yù)后產(chǎn)生不利影響[2]。前側(cè)微創(chuàng)入路（direct anterior approach，DAA）最早是德國醫(yī)生Hueter在1881年提出該入路[3]，其經(jīng)闊筋膜張肌與股直肌間隙入路髖關(guān)節(jié)，具有軟組織損傷小，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)勢，是一種較理想的微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)式。目前國內(nèi)外相關(guān)報道前側(cè)微創(chuàng)入路的臨床療效不一，且前側(cè)微創(chuàng)入路較容易發(fā)生股骨假體周圍骨折等并發(fā)癥[4]。為解決這一問題，我院引進(jìn)希臘Dr.Geoge A Macheras開創(chuàng)的AMIS（anterior minimum invasive surgery，AMIS）微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，并通過對手術(shù)器械的改良，發(fā)展演變?yōu)镈AMIS（direct anterior minimum invasive surgery，DAMIS）微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。本研究探討前微側(cè)微創(chuàng)入路DAMIS全髖置換術(shù)的手法配合，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月～2015年9月我院骨科行DAMIS微創(chuàng)全髖置換手術(shù)患者76例，均為初次全髖置換術(shù)。術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評分為（39.3±12.1）分；年齡59～84歲，中位年齡69歲；BMI為（22.5±3.5）kg/m2；其中男性40例，女性36例；疾病類型：股骨頭壞死28例，股骨頸骨折32例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎16例，其中有5例行雙側(cè)置換手術(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn)：全身情況良好，無嚴(yán)重合并癥，單側(cè)或者初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，BMI<30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯心肺功能不全、腦血管病和糖尿病患者，既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)、外傷、腫瘤、感染等病史，BMI>30 kg/m2等。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中備抗生素，手術(shù)關(guān)切口前常規(guī)局部雞尾酒止痛療法注射布比卡因20 ml、氨丁三醇30 mg、嗎啡5 mg、生理鹽水20 ml?；颊呷⊙雠P位，患肢固定在DAMIS牽引架上，患肢消毒鋪巾后，于髂前上棘外側(cè)2 cm，下側(cè)2 cm作8～10 cm縱向皮膚切口。分離闊筋膜張肌，經(jīng)闊筋膜張肌及股直肌間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)囊時，結(jié)扎旋股外側(cè)動脈分支血管[5]。T形切開關(guān)節(jié)囊，電鋸截斷股骨頸，取出股骨頭，顯露髖臼，去除髖臼邊緣骨贅以及多余的盂唇，用帶偏心距的髖臼銼磨銼髖臼至合適大小，試模后植入髖臼假體[6]，壓配合適后，擰入2枚螺釘，植入內(nèi)襯。手術(shù)入路及步驟見圖1～5，術(shù)前X線見圖6，術(shù)后X線見圖7。

股骨端準(zhǔn)備時，DAMIS牽引架使患肢過伸內(nèi)收外展位。用特殊拉鉤暴露股骨端，用一骨鉤輔助暴露股骨近端，用弧度較大的擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，擴(kuò)髓后，用帶有偏心距的擴(kuò)髓把持器進(jìn)行擴(kuò)髓，試模調(diào)試后，植入合適的股骨假體。

選擇合適長度的關(guān)節(jié)頭，使雙側(cè)肢體等長，置入股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。內(nèi)收外展屈伸髖關(guān)節(jié)，確定髖關(guān)節(jié)位置良好，無脫位，局部雞尾酒療法，依次縫合關(guān)節(jié)囊，闊筋膜張肌及皮膚，不放置引流管。術(shù)后患肢穿“丁”字橫板鞋保持外展中立位。

1.2.2護(hù)理方法

①術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前1 d巡回護(hù)士帶術(shù)前訪視單和術(shù)前健康宣教卡到病房訪視，認(rèn)真閱讀病例，與醫(yī)生進(jìn)行溝通，詳細(xì)了解患者的情況，有無心血管、呼吸系統(tǒng)疾病，詢問患者有無手術(shù)史、過敏史；檢查手術(shù)區(qū)域皮膚是否完整，有無手術(shù)標(biāo)記等。因患者長期受髖關(guān)節(jié)疼痛、心里恐懼刺激、多表現(xiàn)有焦慮、緊張，應(yīng)對患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，通俗易懂地介紹手術(shù)室的環(huán)境與基本的手術(shù)過程和注意事項(xiàng)。對患者及家屬提出的疑問，仔細(xì)講解并耐心聽取其意見和要求，向患者介紹成功的病例，增強(qiáng)其信心，以最佳狀態(tài)面對手術(shù)。填寫好術(shù)前訪視單，健康宣教卡交于家屬或患者閱讀。②手術(shù)物品準(zhǔn)備：常規(guī)全髖置換手術(shù)器械、假體、改良器械、電鋸 、高頻電刀、術(shù)中C形臂機(jī)、負(fù)壓吸引裝置、1#可吸收縫合線、防壓瘡泡沫貼及啫喱墊，巡回和洗手護(hù)士都要熟悉器械和儀器的正確使用。

1.2.3術(shù)中護(hù)理配合

①環(huán)境準(zhǔn)備：提前30 min開層流，調(diào)節(jié)室溫22～24℃，濕度40%～60%。檢查所有手術(shù)所用儀器性能是否完好、物品是否齊全，確保完好可以安全使用。②手術(shù)查對：熱情接待患者，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，仔細(xì)核對藥物及患者影像資料，因手術(shù)過程中需要使用到毒麻藥品（嗎啡），用后的空安培必須嚴(yán)格交接班。仔細(xì)與洗手護(hù)士清點(diǎn)器械、縫針、紗布的數(shù)量；嚴(yán)格核對植入物的注冊證、合格證、做好記錄。③建立靜脈通道及保溫：在患者上肢建立靜脈通道，術(shù)前30～60 min滴注抗生素；術(shù)中靜脈輸液全程給予加溫器，加溫器溫度調(diào)至37～38℃[7]；輸入液體溫度接近體溫防止低體溫反應(yīng)，患者雙上肢及胸部注意保暖。④應(yīng)協(xié)助麻醉醫(yī)生麻醉：提前打開吸引器，備好吸引管及吸痰管，嚴(yán)密觀察生命體征保證患者麻醉安全。保證通暢的靜脈通路，行腰硬聯(lián)合麻醉時，麻醉起效快，血壓變化大，如靜脈滴注不暢會延誤搶救時機(jī)[8]。⑤體位護(hù)理：患者采取仰臥位，手術(shù)床鋪好隔離墊，骶尾部貼泡沫貼防壓瘡，恥骨聯(lián)合水平對齊手術(shù)床軀干部下端。雙上肢外展于擱手板，外展<90°，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)高于近端關(guān)節(jié)，用軟布包裹約束帶固定[9]。頭下墊隔離頭圈保護(hù)頭枕部，眼膜貼保護(hù)眼睛。保持床單平整干燥，防止皮膚壓傷。電刀負(fù)極板確保與皮膚密切接觸，術(shù)中及時收放好電刀筆，防止皮膚意外電灼傷。⑥手術(shù)過程護(hù)理：正確連接電刀、吸引器。因手術(shù)切口小，創(chuàng)面深，術(shù)中及時調(diào)節(jié)無影燈的照明角度及亮度，保證整個手術(shù)過程良好的照明，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程調(diào)節(jié)手術(shù)床，處理股骨端時，手術(shù)床尾下垂至45°，患肢髖關(guān)節(jié)過伸外展、膝關(guān)節(jié)內(nèi)收屈曲，患肢外踝搭在另一側(cè)膝關(guān)節(jié)上。處理股骨側(cè)，復(fù)位的時候床復(fù)位，檢查下肢活動和長度?？p皮前及時配制雞尾酒，雙人核對后給醫(yī)生作局部注射鎮(zhèn)痛用。術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征，及時添加手術(shù)需要的無菌物品。縫合關(guān)節(jié)囊前后、縫合皮膚后再次與洗手護(hù)士清點(diǎn)器械、縫針、紗布的數(shù)量，防止異物殘留。透視時注意患者及醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)，透視證實(shí)假體位置良好。雙側(cè)全髖置換時用同樣方法做另一側(cè)，因關(guān)節(jié)手術(shù)，所有器械更換重新點(diǎn)數(shù)，下了臺的器械，紗布不能離開手術(shù)間，全部做完再撤離。手術(shù)結(jié)束協(xié)助醫(yī)生處理切口，正確安全過床。

1.2.4洗手護(hù)士配合

1.2.4.1整理器械與鋪巾 因關(guān)節(jié)器械多而復(fù)雜，提前30 min洗手上臺。認(rèn)真檢查，整理手術(shù)器械和術(shù)中用物，將器械按使用順序整齊擺放，與巡回護(hù)士認(rèn)真仔細(xì)清點(diǎn)器械、縫針、紗布等。協(xié)助醫(yī)生鋪無菌巾，雙下肢抬高進(jìn)行無菌操作，碘伏消毒會陰，碘酒消毒雙下肢，酒精脫碘，此時應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分碘酒與碘伏，以免發(fā)生意外。

1.2.4.2術(shù)中配合 手術(shù)開始前再次檢查器械的小部件、小螺絲是否完好，以免發(fā)生安全隱患；熟悉器械的名稱、用途、性能；配合手術(shù)時思想高度集中，保證手術(shù)器械擺放整齊有序，輕，快，穩(wěn)，準(zhǔn)傳遞器械；術(shù)中備兩根吸引器頭交替使用，隨時保持吸引器通暢；術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，所有植入物均不能用手直接接觸，取下的股骨頭放在無菌彎盤備用。放置好假體后，無菌生理鹽水沖洗切口，記錄沖洗量便于術(shù)后統(tǒng)計出血量?？p合關(guān)節(jié)囊前清點(diǎn)器械、縫針、紗布?？p皮后再次清點(diǎn)。如果做雙側(cè)臺上人員重新洗手，更換所有器械，同法做另一側(cè)。術(shù)中注意自我保護(hù)，此類手術(shù)須用C形臂機(jī)，應(yīng)做好防護(hù)，C形臂機(jī)探頭上的保護(hù)套放置安全區(qū)域保持無菌。

1.2.5術(shù)畢處理

手術(shù)結(jié)束后，小心搬動患者，醫(yī)生抬雙下肢，保持患肢外展30°～45°、兩腿之間放一軟枕，保持踝關(guān)節(jié)中立位[10]。攜帶患者影像資料、病歷、嗎啡安培與病房護(hù)士交班。

1.3觀察指標(biāo)

觀察所有患者生命體征、平均切口長度、手術(shù)時間、住院天數(shù)、術(shù)中出血量及髖關(guān)節(jié)Harrs評分情況。

2結(jié)果

所有患者手術(shù)過程順利，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，平均切口長度為（9.5±1.5）cm，手術(shù)時間為（132.7±11.7）min，住院天數(shù)為（7.8±1.9）d，術(shù)中出血量為（219.4±104.6）ml，髖關(guān)節(jié)Harris評分：術(shù)后6周為（75.7±5.9）分，術(shù)后3個月為（87.1±3.7）分，術(shù)后6個月為（92.7±2.3）分，1年為（94.4±2.1）分。手術(shù)全過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，所有病例未發(fā)現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀、術(shù)中骨折、深部感染、術(shù)后脫位。術(shù)后恢復(fù)良好，均未出現(xiàn)手術(shù)護(hù)理并發(fā)癥。

3討論

DAMIS微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)基于前側(cè)微創(chuàng)入路進(jìn)行改良，相比于前側(cè)微創(chuàng)入路，DAMIS微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠更好地暴露股骨端，方便股骨端的操作，從而減少術(shù)中并發(fā)癥的產(chǎn)生。該入路手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、無需放置引流管，利于患者早期下床活動、達(dá)到快速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[11]。特別是對于DAMLS微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中不用變換體位，平臥位就可以做單雙側(cè)，節(jié)約了手術(shù)時間，減輕了醫(yī)務(wù)人員體力，為患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)，手術(shù)效果良好。做雙側(cè)DAMIS微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，人員多，器械多，術(shù)中還要交換側(cè)別，容易出現(xiàn)混亂，所以一定要提前準(zhǔn)備手術(shù)所需物品器械，操作時帶雙層手套，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作是預(yù)防感染的重要措施[12]。仔細(xì)清點(diǎn)器械，縫針，紗布等小物件防止遺留體內(nèi)。同時也要注意患者體溫的保護(hù)、皮膚的保護(hù)（手術(shù)時間超過2 h的患者，術(shù)中壓瘡的發(fā)生率較高[13]）、體位的保護(hù)、麻醉的配合，嚴(yán)密觀察生命體征、良好的醫(yī)生護(hù)士麻醉團(tuán)結(jié)協(xié)作保證手術(shù)快速，安全完成手術(shù)，同時對手術(shù)護(hù)士提出了更高，更新的要求，為此，我院多次請骨科醫(yī)生現(xiàn)場授課，講解新手術(shù)、高難度、復(fù)雜手術(shù)及更新的知識及器械使用，手術(shù)步驟和用物準(zhǔn)備，使護(hù)士具備扎實(shí)的專業(yè)知識和手術(shù)相關(guān)操作技能[14]。術(shù)前、術(shù)中注意與手術(shù)醫(yī)生交流溝通，了解手術(shù)步驟及術(shù)中可能發(fā)生的問題。

綜上所述，手術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、消毒隔離及查對制度，密切觀察病情，確保手術(shù)安全順利進(jìn)行[15]。

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（收稿日期：2016-10-29 本文編輯：顧雪菲）