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    經(jīng)皮椎間孔鏡治療伴有鈣化型腰椎間盤突出癥的中遠(yuǎn)期效果分析

    2017-03-16 20:00:51方世兵鐘紅發(fā)陳榮春
    中國當(dāng)代醫(yī)藥 2017年1期
    關(guān)鍵詞:腰椎間盤突出

    方世兵 鐘紅發(fā) 陳榮春

    [摘要]目的 探討經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)(PTED)治療鈣化型腰椎間盤突出癥(CLDH)的中遠(yuǎn)期效果。方法 選取2012年9月~2015年9月我院收治的35例CLDH患者作為研究對象,根據(jù)治療方法不同分為常規(guī)組(18例)和孔鏡組(17例),分別給予傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術(shù)及PTED治療,比較兩組的中遠(yuǎn)期效果。結(jié)果 孔鏡組的切口長度、術(shù)后臥床時(shí)間及住院天數(shù)均顯著短于常規(guī)組,術(shù)中出血量少于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)??诅R組術(shù)后6個(gè)月、1年時(shí)的VAS評分及ODI指數(shù)均顯著低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的Mac Nab優(yōu)良率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 對于CLDH,PTED與傳統(tǒng)開窗術(shù)治療具有相似的中遠(yuǎn)期效果,而PTED創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快,值得推薦。

    [關(guān)鍵詞]經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù);腰椎間盤突出;鈣化;中遠(yuǎn)期療效

    [中圖分類號] R681.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721(2017)01(a)-0080-04

    鈣化型腰椎間盤突出癥(calcified lumbar disc herniation,CLDH)是腰椎間盤突出癥(LDH)的一種特殊類型,臨床癥狀較重,保守治療效果往往不佳,多以手術(shù)治療為主[1]。經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)是近些年發(fā)展較為成熟的微創(chuàng)技術(shù),具有創(chuàng)傷小、安全、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、能保持脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)勢,被廣泛用于LDH的臨床治療[2-3],但對于CLDH,采用PELD治療尚有爭議。本研究通過探討PTED治療CLDH的中遠(yuǎn)期效果,旨在為臨床應(yīng)用提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1資料與方法

    1.1一般資料

    選取2012年9月~2015年9月我院收治的35例CLDH患者作為研究對象,均表現(xiàn)出不同程度的腰骶部疼痛及下肢放射性疼痛,直腿抬高試驗(yàn)呈陽性結(jié)果,符合LDH診斷標(biāo)準(zhǔn),腰椎影像學(xué)診斷證實(shí)為CLDH,均經(jīng)嚴(yán)格正規(guī)保守治療3個(gè)月以上無效或病史>1年;排除嚴(yán)重脊柱退變、腰椎椎孔狹窄、椎管骨折、脊柱不穩(wěn)或活脫等非椎間盤病變引起的腰腿痛表現(xiàn),排除嚴(yán)重骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥、代謝性骨疾病等不適合行手術(shù)治療者,排除合并肝腎及造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病、感染性疾病等不能耐受手術(shù)者。根據(jù)治療方法不同將入選患者分為常規(guī)組(18例)和孔鏡組(17例)。常規(guī)組中,男12例,女6例;年齡20~67歲,平均(37.14±8.22)歲;病程8個(gè)月~9年,平均(4.46±1.17)年;病變節(jié)段:L4~L5椎體11例,L5~S1椎體7例??诅R組中,男10例,女7例;年齡20~64歲,平均(36.98±8.31)歲;病程10個(gè)月~11年,平均(4.53±1.22)年;病變節(jié)段:L4~L5椎體10例,L5~S1椎體7例。兩組的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2治療方法

    1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后積極完善各項(xiàng)檢查,包括血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血全套、心電圖以及腰椎影像學(xué)等,明確突出鈣化椎間盤組織大小、位置等,排除手術(shù)禁忌證;對于合并慢性疾病的患者給予穩(wěn)壓、降脂、調(diào)節(jié)血糖等對癥治療,使各項(xiàng)指標(biāo)符合手術(shù)要求;常規(guī)備皮,術(shù)前30 min注射抗生素,預(yù)防術(shù)后感染。

    1.2.2手術(shù)方式 常規(guī)組行傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術(shù)治療,患者取俯臥位,架起腰橋以擴(kuò)大病變椎間隙,全身麻醉成功后,以病變椎間隙為中心做脊柱正中切口或微偏向患側(cè)縱行切口,逐層切開,采用椎板鉗行椎板開窗,顯露相應(yīng)的神經(jīng)根及硬膜囊,分離牽開粘連的神經(jīng)根,取出突出髓核及鈣化組織,對于鈣化椎間盤與上下椎體相連緊密者,以小骨刀或骨鑿由內(nèi)向外鑿出鈣化突出物;再次探查硬膜囊和神經(jīng)根的松解程度,若有神經(jīng)根卡壓則行根管擴(kuò)大術(shù),徹底解除壓迫因素。沖洗切口,止血,放置引流管,閉合切口,包敷,術(shù)畢??诅R組采用PTED治療,患者取俯臥位,腹部懸空,行局部皮膚和皮下浸潤麻醉;在C形臂X線機(jī)透視腰椎正位下確認(rèn)病變間隙,結(jié)合影像學(xué)資料確定穿刺點(diǎn)、穿刺角度、方向等;穿刺進(jìn)入椎間盤內(nèi)部,透視滿意后,將造影針經(jīng)穿刺針進(jìn)入突出椎間盤中央,取出穿刺針,抽取2~3 ml造影劑,經(jīng)由造影針注入病變椎間盤,以明確切除范圍;取出造影針,向穿刺針中植入導(dǎo)絲至髓核部位,拔出穿刺針,在進(jìn)針點(diǎn)做一直徑約7 mm的切口,由小到大逐級插入工作套管,必要時(shí)采用磨鉆對椎間孔、關(guān)節(jié)突等進(jìn)行處理,再次透視確認(rèn)工作導(dǎo)管位于目標(biāo)位置;經(jīng)工作通道置入TESSYS椎間孔鏡,調(diào)整投照視野,在持續(xù)生理鹽水灌注下,辨識染色標(biāo)記的病變髓核,通過應(yīng)用髓核鈕、髓核剪等器械取出病變髓核及鈣化組織,鈣化部分難以去除時(shí)可配合使用鏡剪、魔鉆、環(huán)鉆、激光或骨刀等。鏡下硬膜囊清晰可見并隨心跳搏動(dòng)即為視減壓成功,然后使用雙機(jī)電凝進(jìn)行散在椎間盤的消融減壓并完成撕裂纖維環(huán)的皺縮及成形,沖洗殘存髓核組織,雙極低溫射頻止血,無需放置引流管,縫合皮膚,無菌敷料包扎,術(shù)畢。

    1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗生素抗感染,并給予活血化瘀及脫水消腫藥物靜脈滴注;2周內(nèi)以臥床休息為主,術(shù)后3~5 d定時(shí)翻身,后佩戴腰圍逐步下床活動(dòng),并在醫(yī)生指導(dǎo)下行直腿抬高及腰背肌活動(dòng);2~3個(gè)月內(nèi)禁止彎腰、提重物,避免久坐,盡量睡硬板床。術(shù)后定期復(fù)查X線、CT或MRI,了解病情恢復(fù)情況,隨訪1年,評價(jià)臨床療效。

    1.3觀察指標(biāo)

    觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間及住院天數(shù),統(tǒng)計(jì)兩組的并發(fā)癥情況(包括腰椎變形、疼痛加重、站立困難等)。

    1.4觀察指標(biāo)

    ①疼痛:采用視覺模擬評分法(VAS),得分0~10分,分值越大表示疼痛越劇烈[4]。②腰椎功能:采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI),由疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10個(gè)問題組成,記為0~5分,總分50分,得分越高表示功能障礙越嚴(yán)重[5]。

    1.5療效判定

    采用改良Mac Nab標(biāo)準(zhǔn)[6],優(yōu):疼痛消失,可正常工作和活動(dòng);良:臨床癥狀減輕,偶有非神經(jīng)性疼痛,可參加部分工作;可:臨床癥狀及功能有所改善,但無法正常工作;差:持續(xù)神經(jīng)收縮表現(xiàn),術(shù)后癥狀反復(fù)發(fā)作,無改善。

    1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料以x±s表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2結(jié)果

    2.1兩組圍術(shù)期情況的比較

    孔鏡組的切口長度、術(shù)后臥床時(shí)間及住院天數(shù)顯著短于常規(guī)組,術(shù)中出血量顯著少于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

    2.2兩組手術(shù)前后康復(fù)指標(biāo)的比較

    兩組術(shù)后6個(gè)月、1年時(shí)的VAS評分及ODI指數(shù)顯著低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。孔鏡組術(shù)后6個(gè)月、1年時(shí)的VAS評分及ODI指數(shù)均顯著低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

    2.3兩組Mac Nab優(yōu)良率的比較

    兩組的Mac Nab優(yōu)良率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

    3討論

    CLDH是LDH的特殊類型之一,發(fā)病原因尚不明確,可能與髓核發(fā)展變化、某些未知促發(fā)因子(包括外傷、感染、受損的血液流動(dòng)等)引起的炎性反應(yīng)、代謝性疾病、維生素D過多癥等多種因素有關(guān)[7]。CLDH大多病史較長,臨床癥狀較嚴(yán)重,且鈣化組織常與神經(jīng)根粘連,保守治療效果不理想,多主張積極采取手術(shù)治療[8]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式治療CLDH是在直視下完成脊髓神經(jīng)減壓,療效肯定,目前仍是許多脊柱外科疾病的首選術(shù)式,但該方法對脊柱的破壞較大,易引起腰椎不穩(wěn)等諸多并發(fā)癥,并不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的要求[9]。

    微創(chuàng)技術(shù)是現(xiàn)代脊柱外科的發(fā)展趨勢,能夠以最小的組合損傷達(dá)到最佳治療效果,已成為臨床外科醫(yī)生所追求的目標(biāo)[10]。作為目前最有應(yīng)用前景的技術(shù)方法[11-12],PTED具有以下優(yōu)勢。①安全性高:局部麻醉下,術(shù)者能夠與患者進(jìn)行溝通,可以緩解其心理負(fù)擔(dān),同時(shí)避免了全身麻醉帶來的各種并發(fā)癥;②創(chuàng)傷?。篜TED的工作通道半徑僅有3.5 mm左右,加之安全三角穿刺,大大減少了對術(shù)區(qū)神經(jīng)、血管及鄰近組織的損傷,最大限度地保留了腰椎后方的結(jié)構(gòu),能夠維持脊柱穩(wěn)定性及活動(dòng)度,有利于術(shù)后恢復(fù);③術(shù)中無需牽拉分離神經(jīng)根和硬膜囊,不會(huì)造成椎管內(nèi)出血粘連。但以往認(rèn)為CLDH是PTED的禁忌證,隨著技術(shù)條件的不斷成熟及手術(shù)器械的不斷發(fā)展,PTED的適應(yīng)證亦隨之?dāng)U大[13-14]。本研究結(jié)果顯示,孔鏡組的切口長度、術(shù)后臥床時(shí)間及住院天數(shù)均顯著短于常規(guī)組,術(shù)中出血量少于常規(guī)組(P<0.05);孔鏡組術(shù)后6個(gè)月、1年時(shí)的VAS評分及ODI指數(shù)均顯著低于常規(guī)組(P<0.05);兩組的Mac Nab優(yōu)良率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示PTED與傳統(tǒng)手術(shù)具有相似的臨床療效。但應(yīng)注意,并非所有的CLDH都適合行PTED治療,比如鈣化致嚴(yán)重椎管狹窄、小關(guān)節(jié)嚴(yán)重增生內(nèi)聚等[15-16],因此,術(shù)前須嚴(yán)格選擇病例,方可達(dá)到預(yù)期效果。

    綜上所述,PTED治療LDH創(chuàng)傷小,術(shù)中出血少,術(shù)后恢復(fù)快,并發(fā)癥少,中遠(yuǎn)期效果可靠,值得推廣。

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    (收稿日期:2016-10-20 本文編輯:祁海文)

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