保守療法對老年人低能量頸部損傷所致急性中央脊髓綜合征的效果觀察

王美林

[摘要]目的 探討保守療法對老年人低能量頸部損傷所致急性中央脊髓綜合征（ACCS）的治療效果。方法 選取2011年1月～2015年10月在我院接受治療的67例ACCS老年患者作為研究對象，根據(jù)治療方法的不同分為保守組（35例）和手術組（32例）。保守組采用保守治療，手術組接受手術治療，比較兩組的治療效果。結果 兩組隨訪1年的ASIA及SCIM-Ⅲ評分顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。手術組隨訪1年時的ASIA評分和SCIM-Ⅲ評分與保守組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（25.71% vs. 37.50%，P>0.05）。結論 對于老年人低能量頸部損傷所致的ACCS，保守療法與手術具有相似的臨床療效。

[關鍵詞]急性中央脊髓綜合征；低能量頸部損傷；保守療法；老年患者

[中圖分類號] R651.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（a）-0086-03

急性中央脊髓綜合征（acute central cord syndrome，ACCS）是一種急性中央頸脊髓損傷，多因頸部過伸性損傷所致，臨床表現(xiàn)為上肢神經(jīng)功能受損明顯，而下肢受累較輕或不受累，直腸膀胱功能、損傷平面以下感覺功能有不同程度的減退或喪失[1-2]。相關資料顯示，ACCS患者以老年人群居多，原因在于老年人身體功能衰退，應急能力下降，且多伴有頸椎管狹窄等頸椎疾病，容易導致ACCS的發(fā)生[3-4]。近年來，隨著我國人口老齡化程度的加深，低能量頸部損傷所致ACCS的發(fā)病率不斷上升，引起醫(yī)學界的廣泛關注[5]。目前，保守治療和手術療法均是ACCS的主要治療方法，各具優(yōu)缺點[6]，因此，選擇何種治療方法對ACCS患者獲益最大，一直是臨床研究的熱點。本研究旨在探討保守療法對老年人低能量頸部損傷所致ACCS的治療效果，以期為臨床治療提供可靠的參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月～2015年10年在我院接受治療的67例ACCS老年患者作為研究對象，均為低能量頸部損傷所致，表現(xiàn)為四肢不全癱，上肢神經(jīng)功能受損大于下肢，部分患者可見直腸膀胱功能受累，不同平面的觸痛覺、溫覺減退或消失，但位置覺、振動覺等深感覺皆存在，符合ACCS診斷標準，并經(jīng)影響學檢查確診；排除肝腎功能不全、凝血障礙、藥物敏感以及其他原因所致ACCS患者。根據(jù)治療方法的不同，將入選患者分為保守組（35例）和手術組（32例）。保守組中，男25例，女10例；年齡63～81歲，平均（72.84±7.12）歲；傷后至入院時間為30 min～5 d，平均（2.06±0.82）d；損傷機制：頸椎過伸性損傷23例，屈曲性損傷7例，壓縮性損傷3例，側屈性損傷2例；致傷原因：頸后部重物壓砸13例，交通事故11例，墜跌7例，扭傷4例；美國脊柱損傷協(xié)會（ASIA）神經(jīng)功能分級：B級3例，C級12例，D級17例，E級3例。手術組中，男23例，女9例；年齡62～80歲，平均（73.01±7.36）歲；傷后至入院時間1 h～6 d，平均（2.18±0.87）d；損傷機制：頸椎過伸性損傷22例，屈曲性損傷6例，壓縮性損傷3例，側屈性損傷1例；致傷原因：頸后部重物壓砸14例，交通事故10例，墜跌6例，扭傷2例；ASIA分級：B級2例，C級13例，D級16例，E級1例。兩組的性別、年齡、損傷至入院時間、損傷機制、致傷原因、ASIA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

保守組采用保守療法，入院后即刻行顱骨或四頭帶牽引，重量1～1.5 kg，牽引力線向前屈5°～10°，持續(xù)牽引6～8周后，改為頸托固定12周左右；常規(guī)應用脫水劑甘露醇250 mg，30 min內(nèi)靜脈滴注，2次/d，連用7 d；同時給予激素沖擊治療，甲基潑尼松龍30 mg/kg，15 min內(nèi)靜脈滴注，再以5.4 mg/（kg·h）維持24 h（受傷≤3 h）或48 h（受傷3～8 h），并使用H2受體阻滯劑預防應激性潰瘍的發(fā)生；受傷>8 h者，以甲基潑尼松龍80 mg/kg靜脈滴注，3 h后改為40 mg/kg，維持3 h。使用甲鈷胺等神經(jīng)支持藥物，并給予吸氧、翻身、擦背、患肢功能鍛煉等常規(guī)護理。

手術組采用手術治療，患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉，術前影像學檢查明確頸椎管狹窄節(jié)段數(shù)量及脊髓受壓方向，根據(jù)檢查結果選擇手術入路。①前路減壓：適用于單、雙節(jié)段狹窄且脊髓前方受壓，于頸前偏右切開皮膚，顯露頸椎體前方，切除病變椎間盤，充分減壓，自體髂骨或鈦網(wǎng)植骨融合，調(diào)整頸部位置恢復其正常生理彎曲度并行鋼板內(nèi)固定。②后路減壓：適用于多階段狹窄，于頸后正中做直切口，顯露頸椎附件，行C3～7單開門頸椎管成形術。③前后路聯(lián)合減壓：適用于前后方均有受壓，首先采取頸后方入路，行單開門椎管成形術，使后方充分減壓，然后脊髓后移，行前方減壓，并重建脊柱。術后常規(guī)引流48～72 h，引流量<30 ml時撤去引流管；頸托固定12周。

1.3觀察指標及判定標準

分別于治療前、隨訪1年后采用ASIA標準及脊髓獨立性評定量表（SCIM）-Ⅲ評估患者的損傷程度及脊髓功能獨立性，并統(tǒng)計并發(fā)癥情況，其中ASIA標準分為ASIA運動評分和感覺評分兩部分[7]，具體如下。①ASIA運動評分：測定四肢10組關鍵?。ㄉ现珵殡哦^肌、肱三頭肌、屈腕肌、腕伸肌和手內(nèi)在肌，下肢為髂腰肌、股四頭肌、脛前肌、腓腸肌和趾長伸?。┑募×?，以0～5計分，總分100分，得分越高，運動功能恢復越好。②ASIA感覺評分：包括痛覺和輕觸覺，共測定28個關鍵點，以0～2計分，總分112分（左、右側各56分），得分越高，感覺功能越好。SCIM-Ⅲ評分標準[8]：主要評估自我照顧、呼吸及括約肌管理和移動能力3個方面，共17個項目，總分100分，分值越高表示功能獨立性越強?；颊叩腁SIA評分和SCIM-Ⅲ評分均由同一醫(yī)生進行評價。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組治療前后ASIA及SCIM-Ⅲ評分的比較

兩組隨訪1年的ASIA及SCIM-Ⅲ評分顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。手術組隨訪1年時的ASIA評分和SCIM-Ⅲ評分與保守組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

保守組的并發(fā)癥總發(fā)生率為25.71%，與手術組的37.50%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

3討論

ACCS是臨床最常見的急性不完全性頸脊髓損傷，其病理及生物力學機制尚無明確結論。有資料顯示，各種原因造成的椎管狹窄是其發(fā)病基礎[9]，而當此處受到低能量過伸性暴力時，脊髓受到椎管前后側損傷組織的擠壓，可造成中央管周圍出血或水腫，其中位于脊髓中央部分的灰質(zhì)最先受累，而灰質(zhì)由神經(jīng)細胞、突出及短軸突組成，較脆弱；白質(zhì)位于脊髓周圍，由長纖維組成，排列緊密，對外力具有較強的抵抗力[10]；支配骨骼肌運動的皮質(zhì)脊髓側支位于灰質(zhì)內(nèi)，而下肢在白質(zhì)，因此，ACCS發(fā)生后，上肢癱瘓較下肢重[11]。低能量頸部損傷所致ACCS的治療目在于最大程度地降低脊髓的繼發(fā)性損傷，恢復脊髓功能。目前，選擇保守療法還是手術治療ACCS仍存在爭議[12-13]。

有研究顯示，ACCS具有自愈傾向，采用保守治療時，神經(jīng)功能可自行恢復，更重要的是避免了對患者的二次創(chuàng)傷，但治療時間較長，恢復較慢[14]。隨著對ACCS研究的深入，手術治療也日趨積極，研究顯示，手術療法可盡早解除神經(jīng)壓迫，恢復頸椎序列及功能，促進術后康復，但此方法具有再次損傷脊髓的可能，且術后并發(fā)癥多[1]。老年患者頸椎普遍存在退行性變、椎管狹窄、后縱韌帶骨化等情況，容易發(fā)生ACCS，但其身體功能衰退，抵抗力下降，且常合并多種并發(fā)癥，對手術不耐受，因此應選擇保守療法。本研究結果顯示，兩組隨訪1年的ASIA及SCIM-Ⅲ評分均較治療前明顯提高（P<0.05）；兩組隨訪1年的ASIA及SCIM-Ⅲ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（25.71% vs 37.50%，P>0.05）。保守組中的壓瘡發(fā)生率稍高于手術治療組，主要體現(xiàn)于下頜壓瘡，這與患者入院后立即行四頭帶牽引有關，治療過程中應注意預防壓瘡情況。

綜上所述，對于老年人低能量頸部損傷所致的ACCS，保守療法與手術具有相似的臨床療效。筆者認為，在臨床治療中，應綜合考慮患者的具體情況選擇最佳的治療方式。

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（收稿日期：2016-11-27 本文編輯：祁海文）